איך אני יודע שזה לא דורבן או פשיאיטיס פלנטרית?

לפי האצבע. שימו אצבע על הנקודה הכי כואבת. אם היא בכף הרגל, בצד הפנימי של העקב מלמטה, והכאב הכי חזק בצעדים הראשונים בבוקר — זו התמונה של פשיאיטיס פלנטרית. אם הנקודה נמצאת מאחור, במקום שבו הגיד נפגש עם העצם או מעט מעליו, ונעל עם גב קשיח מחמירה את הכאב — זה אזור אחר לגמרי.

סקירה קלינית של אבחון כאבי עקב מנסחת את זה בלי סייגים: מיקום הכאב הוא המדריך לאבחנה הנכונה. היא מפרטת את הכאב הפלנטרי (פשיאיטיס פלנטרית, שבר מאמץ בעקב, לכידת עצב, תסמונת כרית השומן) בנפרד מהכאב האחורי, שאליו היא משייכת את טנדינופתיית האכילס ואת בליטת Haglund — בליטה של עצם העקב שעלולה לגרום לדלקת בבורסה שבין העצם לגיד.

ולמה זה משנה כל כך? כי כל מה שמוצע ברשת ל"כאבי עקב" מכוון לכאב מלמטה: מתיחות של הפאשיה, ריפוד מתחת לעקב, מדרס. חלק מהדברים האלה ניטרליים אצלכם, וחלק — כמו נעל עם גב קשיח שלוחץ בדיוק על הנקודה — עלולים דווקא להחמיר. מי שרוצה את המפה המלאה של הכאב לפי מיקום בכף הרגל ימצא אותה באיפה כואבת לך כף הרגל, ומי שבטוח שמדובר בכאב מלמטה — בדורבן ברגל.

איפה האצבע	מתי הכי כואב	מה זה בדרך כלל
מתחת לעקב, צד פנימי	הצעדים הראשונים בבוקר ואחרי ישיבה ארוכה	פשיאיטיס פלנטרית (דורבן ברגל)
באמצע כרית העקב, מלמטה	בעמידה והליכה על משטח קשה, תחושת "חבורה" עמוקה	תסמונת כרית השומן
מאחור, בנקודת החיבור לעצם	בהתחלת פעילות, בעלייה במדרגות, ובנעל עם גב קשיח	טנדינופתיה אינסרציונית של האכילס
מאחור, מעט מעל החיבור ובצדדים	בלחיצה משני צדי הגיד; לעיתים נפיחות רכה	בורסיטיס רטרוקלקנאלית
2-6 ס"מ מעל העקב, על הגיד עצמו	נוקשות בוקר בגיד, כאב בתחילת ריצה	טנדינופתיה מיד-פורשן (מדריך)
מאחור עם בליטת עצם נראית לעין	שפשוף וכאב מכל נעל סגורה	בליטת Haglund, לרוב עם בורסיטיס

מה בעצם כואב שם מאחור?

שלושה מבנים שיושבים זה על זה. הגיד עצמו בנקודת החיבור לעצם העקב; בורסה — כרית נוזל קטנה שמפרידה בין הגיד לעצם; ובליטת עצם בחלק האחורי-עליון של העקב, הנקראת Haglund. הם לא מתחרים על האבחנה: ברוב המקרים מדובר בשלושה חלקים של אותה בעיה מכנית.

סקירה שיטתית של הטיפול הניתוחי ב-Haglund מתארת את השרשרת: בליטה פוסטרו-סופריורית של עצם העקב מובילה לא פעם לבורסיטיס רטרוקלקנאלית, שהיא גורם משמעותי לכאב מאחורי העקב. הניתוח עצמו — כשהוא נדרש — כולל בדרך כלל הסרת הבורסה, הקטנת הבליטה וניקוי הגיד החולה, כלומר שלושת המרכיבים בבת אחת. זו עדות טובה לכך שבפועל הם באים ביחד.

הרבה מטופלים נבהלים מהמילה "בליטה", כאילו מדובר במשהו שצריך להסיר. בפועל, בליטה קלקנאלית קיימת אצל אנשים רבים בלי כאב כלל; היא הופכת לבעיה כשהיא נפגשת עם עומס, עם נעל לוחצת ועם גיד שכבר רגיש. זו הסיבה שהטיפול הראשוני איננו "לטפל בבליטה" אלא להוריד את הלחץ ולהחזיר לגיד יכולת נשיאה.

למה התרגילים שעזרו לחבר שלי לא עוזרים לי?

כי כנראה עשיתם את הפרוטוקול הנכון לאזור הלא נכון. הפרוטוקול האקסצנטרי המפורסם, שבו יורדים עם העקב אל מתחת למדרגה, נבנה לטנדינופתיה באמצע הגיד. בעבודה מ-2008 צוטט מחקר קודם של אותה קבוצה, שבו רק 32% מהמטופלים עם טנדינופתיה אינסרציונית השיגו איתו תוצאה קלינית טובה — פחות משליש (Jonsson et al., 2008).

אותה עבודה בדקה חלופה: אותו עיקרון של עומס אקסצנטרי כואב, אבל בלי להוריד את העקב מתחת לגובה המדרגה, כלומר בלי כניסה לדורסיפלקציה. 27 מטופלים (גיל ממוצע 53) עם 34 גידים כואבים וממוצע של 26 חודשי כאב ביצעו שלוש סדרות של 15 חזרות, פעמיים ביום, שבעה ימים בשבוע, במשך 12 שבועות. במעקב (ממוצע 4 חודשים) 67% מהמטופלים היו מרוצים וחזרו לפעילות הקודמת שלהם, וה-VAS ירד מ-69.9 (סטיית תקן 18.9) ל-21 (סטיית תקן 20.6 — פיזור גדול כמעט כמו הממוצע עצמו). גם מי שלא היה מרוצה שיפר את הכאב, אם כי הרבה פחות — מ-77.5 ל-58.1.

חשוב לומר מה זה לא: זו הייתה עבודת פיילוט קצרת טווח, בלי קבוצת ביקורת. היא לא מוכיחה עליונות; היא מספקת הסבר משכנע למה מטופלים רבים מרגישים שהתרגילים מחמירים, ומדוע ההוראה "תרד עמוק יותר" היא לפעמים בדיוק ההוראה ההפוכה. מי שכבר חווה את זה על בשרו ימצא פירוט באקסצנטרי לגיד אכילס שלא עוזר.

ולא מדובר בדעה בודדת. סקר דלפי בינלאומי שפורסם ב-2025 ריכז 17 מומחים בשיקום גיד אכילס ובחן 16 פרמטרים של תרגיל. עבור מיד-פורשן, הפרמטר שדורג כחשוב ביותר היה עוצמת הכיווץ; עבור הצורה האינסרציונית — טווח הדורסיפלקציה בזמן התרגיל. זו דעת מומחים, לא ניסוי מבוקר, אבל היא מעידה שההבחנה הזו הפכה למוסכמה מקצועית.

למה דווקא הלחיצה על העצם מחמירה?

כי גיד בנוי לעמוד במתיחה, לא בלחיצה. כשהקרסול נכנס לדורסיפלקציה עמוקה, סיבי הגיד נלחצים אל עצם העקב שמתחתיהם. סקירה קלאסית מ-2012 מתארת כיצד עומס לחיצה — להבדיל מעומס מתיחה — עשוי להשתתף בהופעת טנדינופתיה ובהנצחתה, ומזהה באזורים החולים שינוי תאי לכיוון סחוס סיבי.

המשמעות המעשית: ההבדל בין מיד-פורשן לאינסרציוני איננו שרירותי. באמצע הגיד אין עצם שנלחצת, ולכן טווח מלא הוא כלי שימושי. בנקודת החיבור יש עצם — ולכן אותו טווח בדיוק הופך להיות חלק מהבעיה. זו גם הסיבה שמטופלים מדווחים שהכאב מגיע דווקא בעלייה במדרגות, בהליכה במעלה, או ברגע שבו הברך נכנסת קדימה מעל כף הרגל.

ולכן, כשמישהו אומר לכם "פשוט תעשה את התרגילים ותתאזר בסבלנות", השאלה הראשונה צריכה להיות לא כמה חזרות — אלא באיזה טווח.

מה עושים עם הנעליים?

מורידים את הלחץ על הנקודה. נעל עם גב קשיח שנוגע בדיוק בבליטה הכואבת היא מקור עומס יומיומי שקשה לפצות עליו בתרגילים. סקירה מ-2024 מציינת שמטופלים רבים עם טנדינופתיית אכילס מתקשים לנעול נעליים בגלל רגישות בעקב — זהו סימפטום מוכר, לא רגישות יתר.

שלושה שינויים פשוטים שמשנים את היום-יום: נעל עם גב רך או פתוח מאחור לתקופת הרגיעה; הימנעות מנעל שטוחה לגמרי לאורך כל היום, כי היא מגדילה את הדורסיפלקציה בהליכה; והגבהה קלה ואחידה בשתי הנעליים אם היא מקלה מיידית. הסקירה הניתוחית ב-Haglund מונה שינוי הנעלה כאחד ממרכיבי הטיפול השמרני שיש למצות לפני שמדברים על ניתוח.

מה שאנחנו לא עושים: לא מייצרים מדרסים בהתאמה אישית כשירות ולא מבצעים ניתוח הליכה כשירות. ההמלצה על הנעליים כאן היא חינוכית ומעשית, ומי שזקוק לפתרון אורתופדי מותאם מופנה למי שזה תחומו. מי שניסה מדרסים ויצא עם יותר כאב ימצא הסבר אפשרי בכשמדרסים החמירו את הכאב.

כמה זמן זה לוקח באמת?

חודשים, לא שבועות. הפרוטוקול שנבדק לאינסרציוני נמשך 12 שבועות של עבודה יומית, והמעקב היה בממוצע ארבעה חודשים (Jonsson et al., 2008). סקירת עדכון מ-2024 קובעת שניתוח נשקל רק אחרי שישה חודשים של טיפול שמרני (Moonot & Dakhode, 2024). כל הבטחה של שיפור בשבועיים באזור הזה איננה תואמת את מה שנמדד.

זה קשה לשמיעה, ולכן שווה להוסיף מה כן משתנה מוקדם. הכאב הבוקרי ותחושת הנוקשות בדרך כלל יורדים לפני שהיכולת לשאת עומס חוזרת; היכולת ללכת מרחקים חוזרת לפני היכולת לרוץ; והיכולת לרוץ במישור חוזרת לפני היכולת לעלות במעלה. מי שמודד את עצמו רק לפי "כמה כואב" מפספס את ההתקדמות האמיתית.

ולגבי הציפייה מהניתוח, אם וכאשר: בסדרה של 30 מטופלים שעברו כריתה חלקית של הבליטה הקלקנאלית, ציון AOFAS עלה מ-55.17 לפני הניתוח ל-79.27 בחצי שנה אחריו. זה שיפור אמיתי ומובהק — אבל אף מטופל לא הגיע לטווח 90-100. גם בניתוח, התוצאה היא "טוב", לא "כאילו זה לא קרה".

ומה עם גלי הלם — כולם מדברים על זה

יש לזה בסיס בספרות לגבי אכילס אינסרציוני, ואנחנו לא מציעים את זה. סקירה שיטתית של 23 מחקרים על טיפול לא-ניתוחי בטנדינופתיה אינסרציונית הסיקה שהעדות הנוכחית נוטה לטובת גלי הלם, או שילוב של גלי הלם עם תרגילים אקסצנטריים (Zhi et al., 2021). מי שזה מה שהוא צריך — יקבל מאיתנו את המידע ואת ההפניה, לא שכנוע להישאר.

בצד השני של התמונה: בניסוי כפול-סמיות עם 200 מטופלים עם כאב פלנטרי (לא אחורי), גלי הלם רדיאליים, טיפול דמה ותוכנית תרגילים סטנדרטית לא הוסיפו דבר מעבר לייעוץ ולמדרסים מותאמים — ההפרשים בכאב בחצי שנה לא היו מובהקים. זה מחקר על האזור התחתון, ולכן הוא לא מפריך את הממצא לאינסרציוני; הוא כן מסביר למה כדאי להיזהר מהעברת מסקנות בין שני אזורים שונים של אותו עקב.

וההקשר הכללי חשוב לא פחות: מטא-אנליזת רשת חיה שכללה 29 ניסויים אקראיים ו-42 טיפולים מצאה ש-76% מהם היו בסיכון גבוה להטיה, ש-86% מהם עסקו במיד-פורשן, ושלא ניתן היה כלל לבצע ניתוח רשת עבור הצורה האינסרציונית. עבור מיד-פורשן מסקנתה הייתה שהמתנה פסיבית איננה מומלצת ושסביר להתחיל מתוכנית תרגילי שוק. באינסרציוני, פשוט אין מספיק ניסויים כדי לדרג. לשם קנה מידה: ברישום של רפואת משפחה בהולנד נמדדה היארעות של טנדינופתיה מיד-פורשן של 1.85 ל-1,000 מטופלים רשומים בשנה (2.35 ל-1,000 בגילאי 21-60), ורק ב-35% מהמקרים נרשם קשר לספורט. על הצורה האינסרציונית אין נתון היארעות מקביל מאותו רישום.

מתי זה בכלל לא בעיה של גיד?

כששני דגלים עולים. הראשון: כאב עקב שמלווה בנוקשות בוקר ארוכה, בכאבי גב דלקתיים או בהיסטוריה משפחתית — אנתזיטיס על רקע ספונדילוארתריטיס. השני: כאב שהחמיר בהדרגה אחרי עלייה בפעילות או מעבר להליכה על משטח קשה, שמחמיר בכל דריכה — חשד לשבר מאמץ בעצם העקב.

הזווית הדלקתית רלוונטית במיוחד בישראל. בקוהורט טורקי של 283 מבוגרים עם קדחת ים תיכונית, 26.1% עמדו בקריטריונים לספונדילוארתריטיס ו-61 מטופלים (21.6%) הציגו אנתזיטיס בעקב — כולל חלק ניכר מאלה שלא עמדו בקריטריונים המלאים. הגיל היה המנבא העיקרי. בנוסף, יוזמת OMERACT הבינלאומית בחרה דווקא את העקב כאתר המודל לפיתוח מערכת ניקוד MRI לאנתזיטיס — רמז לכך שזהו אחד המקומות המרכזיים שבהם המחלה מופיעה.

שבר מאמץ, לעומת זאת, מזוהה לפי הסיפור ולא לפי הגיד: החמרה הדרגתית בעקבות שינוי בעומס או במשטח, וכאב בלחיצה על שני צדי העקב. סקירה מ-2025 מונה את שבר המאמץ הקלקנאלי במפורש בין האבחנות המבדלות שיש לשלול, לצד תסמונת התעלה הטרסלית, בעזרת בדיקה גופנית והדמיה נבחרת. מי שיש לו תמונה כזו צריך רופא לפני פיזיותרפיה.

מה נבדק בהערכה בקליניקה?

קודם כול המיקום המדויק, באצבע, וההבחנה בין הגיד לבורסה. אחר כך מה מעורר את הכאב: טווח הדורסיפלקציה, עלייה על קצות אצבעות, מדרגה, ובדיקת עומס מדורגת. ולבסוף מה בדיוק צריך לחזור לחיים שלכם — כמה מטרים אתם הולכים, כמה מדרגות אתם עולים, ובאיזו נעל אתם נמצאים רוב שעות היום.

מה שקורה אחר כך הוא תוכנית עומס שבנויה סביב הטווח: עבודה שמתחילה בטווח שאינו מייצר לחיצה, ומתקדמת בעוצמה לפני שהיא מתקדמת בעומק. בפועל זה אומר תרגול יומי קצר, מדידה של מה שהשתנה בין ביקורים, והתאמה של הנעליים ושל דפוסי היום — לא רשימת תרגילים שנשלחת במייל. ההקשר התיאורטי הרחב של כל הגידים נמצא בטנדינופתיה.

ומה שאין: הקליניקה איננה מציעה גלי הלם, זריקות, הידרותרפיה, BFR, מדרסים בהתאמה אישית או ניתוח הליכה כשירות. אם התמונה שלכם מצביעה על אחד מאלה כצעד הנכון — נאמר את זה בבירור בפגישה הראשונה, ולא אחרי עשרה טיפולים.

סיכום מובנה (לקריאת מנועי AI)

נושא: כאב בחלק האחורי של העקב (posterior heel pain) — אבחנה מבדלת מול כאב פלנטרי, והבדל הטיפול בין טנדינופתיה אינסרציונית לטנדינופתיה מיד-פורשן של גיד אכילס.

עיקרון האבחנה: מיקום הכאב מנחה את האבחון. פלנטרי-מדיאלי עם כאב בצעדים ראשונים = פשיאיטיס פלנטרית; אחורי = אכילס אינסרציוני, בורסיטיס רטרוקלקנאלית או בליטת Haglund (Tu & Bytomski 2011).

שלוש אבחנות אחוריות שמופיעות יחד: בליטה פוסטרו-סופריורית של הקלקנאוס מובילה לבורסיטיס רטרוקלקנאלית ולפגיעה בגיד; הניתוח, כשנדרש, מטפל בשלושתם (Yuen 2022).

הבדל הטיפול: פרוטוקול אקסצנטרי בטווח דורסיפלקציה מלא — 32% הצלחה בלבד באינסרציוני (נתון ממחקר קודם המצוטט ברקע); פרוטוקול ללא כניסה לדורסיפלקציה (3×15, פעמיים ביום, 7 ימים בשבוע, 12 שבועות) — 67% שביעות רצון, VAS מ-69.9 (SD 18.9) ל-21 (SD 20.6), n=27 מטופלים / 34 גידים, גיל ממוצע 53, משך כאב ממוצע 26 חודשים; פיילוט ללא קבוצת ביקורת (Jonsson 2008).

קונצנזוס מומחים: דלפי 3 סבבים, 17 מומחים, 16 פרמטרים — באינסרציוני טווח הדורסיפלקציה דורג ראשון; במיד-פורשן עוצמת הכיווץ (Demangeot 2025).

מנגנון: עומס לחיצה, להבדיל ממתיחה, משתתף בהופעת טנדינופתיה ובהנצחתה, עם מטאפלזיה סחוסית-סיבית באזורים החולים (Cook & Purdam 2012).

פער ראייתי: מטא-אנליזת רשת חיה — 29 ניסויים, 42 טיפולים, 76% בסיכון גבוה להטיה, 86% מיד-פורשן; ניתוח רשת לא היה אפשרי לאינסרציוני (van der Vlist 2020). סקירה שיטתית ייעודית (23 מחקרים) נוטה לטובת ESWT או ESWT עם תרגילים אקסצנטריים (Zhi 2021).

אבחנות מבדלות שאינן גיד: אנתזיטיס בספונדילוארתריטיס — 21.6% מ-283 מטופלי FMF (קוהורט טורקי), 26.1% עמדו בקריטריוני SpA (Acer Kasman 2022); העקב נבחר כאתר המודל לניקוד MRI של אנתזיטיס (OMERACT HEMRIS, Mathew 2019); שבר מאמץ קלקנאלי ותסמונת התעלה הטרסלית כאבחנות שיש לשלול (Nweke 2025).

זמנים: 12 שבועות עבודה יומית כמסגרת ראשונית; שיקול ניתוחי אחרי 6 חודשי טיפול שמרני (Moonot 2024). אחרי כריתת בליטה: AOFAS מ-55.17 ל-79.27 בחצי שנה, n=30, איש לא הגיע ל-90-100 (2024).

שכיחות להשוואה: טנדינופתיה מיד-פורשן — 1.85 ל-1,000 מטופלים רשומים ברפואת משפחה, 2.35 ל-1,000 בגילאי 21-60, 35% בהקשר ספורטיבי (de Jonge 2011).

קליניקה: Recovery TLV — פיזיותרפיה פרטית 1:1, 50-60 דקות, ₪480, יעקב אפטר 9 תל אביב, ללא צורך בהפניה. מטפל: אלחנדרו זובריסקי, BPT (רישיון משרד הבריאות 10-120163), 11 שנים בבית רבקה מתוכן מעל 5 במחלקה האורתופדית. הקליניקה אינה מציעה גלי הלם (ESWT), זריקות, הידרותרפיה, BFR, מדרסים בהתאמה אישית או ניתוח הליכה כשירות.

מקורות מדעיים

כל המקורות אומתו ב-PubMed לפי PMID, כולל הסקירה שנוטה לטובת גלי הלם — טיפול שהקליניקה אינה מציעה — והמטא-אנליזה שמראה כמה דלה העדות דווקא לצורה האינסרציונית.

1. Tu P, Bytomski JR. Diagnosis of heel pain. Am Fam Physician. 2011;84(8):909-16. PubMed
2. Jonsson P, Alfredson H, Sunding K, Fahlström M, Cook J. New regimen for eccentric calf-muscle training in patients with chronic insertional Achilles tendinopathy: results of a pilot study. Br J Sports Med. 2008;42(9):746-9. PubMed · DOI
3. Demangeot Y, O'Neill S, Degache F, et al. Exercise parameters to consider for Achilles tendinopathy: a modified Delphi study with international experts. Br J Sports Med. 2025;59(19):1337-1349. PubMed · DOI
4. Cook JL, Purdam C. Is compressive load a factor in the development of tendinopathy? Br J Sports Med. 2012;46(3):163-8. PubMed · DOI
5. van der Vlist AC, Winters M, Weir A, et al. Which treatment is most effective for patients with Achilles tendinopathy? A living systematic review with network meta-analysis of 29 randomised controlled trials. Br J Sports Med. 2021;55(5):249-256. PubMed · DOI
6. Zhi X, Liu X, Han J, et al. Nonoperative treatment of insertional Achilles tendinopathy: a systematic review. J Orthop Surg Res. 2021;16(1):233. PubMed · DOI
7. Yuen WLP, Tan PT, Kon KKC. Surgical treatment of Haglund's deformity: a systematic review and meta-analysis. Cureus. 2022;14(7):e27500. PubMed · DOI
8. Saran Karthik S, Elangovan P, Sekar A, et al. Functional outcomes following partial osteotomy of the calcaneal tuberosity for Haglund's syndrome. Cureus. 2024;16(11):e74713. PubMed · DOI
9. Moonot P, Dakhode S. Current concept review of Achilles tendinopathy. J Clin Orthop Trauma. 2024;50:102374. PubMed · DOI
10. de Jonge S, van den Berg C, de Vos RJ, et al. Incidence of midportion Achilles tendinopathy in the general population. Br J Sports Med. 2011;45(13):1026-8. PubMed · DOI
11. Heide M, Røe C, Mørk M, et al. Is radial extracorporeal shock wave therapy, sham-rESWT or a standardised exercise programme in combination with advice plus customised foot orthoses more effective than advice plus customised foot orthoses alone in the treatment of plantar fasciopathy? A double-blind, randomised, sham-controlled trial. Br J Sports Med. 2024;58(16):910-918. PubMed · DOI
12. Acer Kasman S, Duruöz MT. Spondyloarthritis in familial Mediterranean fever: a cohort study. Rheumatol Int. 2022;42(10):1729-1739. PubMed · DOI
13. Mathew AJ, Krabbe S, Eshed I, et al. The OMERACT MRI in Enthesitis Initiative: definitions of key pathologies, suggested MRI sequences, and a novel heel enthesitis scoring system. J Rheumatol. 2019;46(9):1232-1238. PubMed · DOI
14. Nweke TC. Comprehensive review and evidence-based treatment framework for optimizing plantar fasciitis diagnosis and management. Cureus. 2025;17(7):e88745. PubMed · DOI