כאב בקדמת השוק שלא עובר — מה אם זה לא שין ספלינטס אלא גיד הטיביאליס אנטריור?
כואב לכם בחלק הקדמי של השוק או בקשת הפנימית של כף הרגל, הנחתם שזה שין ספלינטס, הורדתם נפח — וזה לא זז. העמוד הזה לא מסביר מה זה שין ספלינטס (לזה יש עמוד קליני מלא); הוא מסביר למה זה אולי לא שין ספלינטס, ומה עוד יושב באותו אזור: גיד הטיביאליס אנטריור, שבר מאמץ בקורטקס הקדמי של השוקה, ותסמונת המדור הקדמי — שאחת מגרסאותיה היא מצב חירום. ההבדל ביניהם לא נמצא בשם הכאב אלא במיקום, במבחן שמעורר אותו ובמה שקורה במנוחה.
בקצרה
- המיקום מבדיל. שין ספלינטס יושב על הקצה הפנימי-אחורי של עצם השוקה; הטיביאליס אנטריור כואב בקדמת השוק, לרוחב מרכס העצם, ויורד לקרסול ולקשת הפנימית. אצל 46 ספורטאים עם כאב שוק לא-חבלתי, שין ספלינטס אובחן ב-74% — וב-32% מהם נמצאה בו-זמנית פציעה נוספת בשוק (Winters et al., 2018).
- למי זה קורה. בסדרה של 29 מטופלים (32 רגליים) עם טנדינוזיס של הגיד הדיסטלי, הגיל הממוצע היה 62, 27 היו נשים, והתלונה הטיפוסית הייתה כאב שורף בכף הרגל הפנימית-אמצעית, לרוב הכי גרוע בלילה. הגיד היה מעובה ב-MRI אצל כולם (Beischer et al., 2009).
- הראיות דלות — ואומרים את זה. ב-2023 עדיין נכתב שהטיפול "מונחה בעיקר על ידי תיאורי מקרה וסדרות רטרוספקטיביות קטנות" ושאין הסכמה על פרוטוקול (Desomer et al., 2023). תוכנית ההעמסה מושאלת מגידי אכילס ופיקה.
- למה זה קורה. אצל 874 רצים מתחילים, מי שהעלה את המרחק השבועי ביותר מ-30% בתוך שבועיים נטה לסבול יותר מפציעות "מרחק" — HR 1.59, אבל רווח הסמך חוצה את ה-1 (0.96-2.66, p=0.07): מגמה, לא הוכחה (Nielsen et al., 2014). המחברים עצמם הגדירו את המחקר חקרני. ריצה בירידה דוחפת לנחיתת עקב, ונחיתת עקב קשורה לפעילות גבוהה יותר של הטיביאליס אנטריור.
- מה דחוף. תסמונת מדור חריפה — לחץ, נימול וכאב שלא נרגע במנוחה — היא מצב חירום: טיפול לא יעיל עלול להסתיים בנזק תחושתי קבוע, בהתכווצויות איסכמיות ואף באובדן הגפה.
מה עושה הטיביאליס אנטריור בכל צעד — ולמה דווקא הוא נפגע?
הטיביאליס אנטריור הוא השריר שיושב בקדמת השוק, לרוחב מרכס עצם השוקה. הוא מרים את כף הרגל כשהיא באוויר כדי שהאצבעות לא ייתפסו בקרקע, ואחרי נחיתת העקב הוא בולם את נפילת כף הרגל לרצפה — עבודה אקסצנטרית שחוזרת בכל צעד. הגיד שלו חוצה את הקרסול מתחת לרצועת המיישרים ונאחז בקשת הפנימית, בעצם הקונאיפורמית ובבסיס המסרק הראשון.
שתי הנקודות האלה — המעבר בקרסול והאחיזה בקשת — הן בדיוק המקומות שבהם הגיד נפגע. במעבר בקרסול הוא מתחכך מתחת לשרוכים ולחלק עליון קשיח של הנעל; באחיזה בקשת הוא סופג את כל כוח הבלימה של הצעד. לכן "כאב בשוק" יכול להתחיל בשריר עצמו, אבל אצל הרבה הולכים בני 50 ומעלה הכאב יושב בכלל מלפנים לקרסול או בקשת הפנימית של כף הרגל — והם לא מקשרים אותו לשוק בכלל. הסדרה הקלינית המסודרת הראשונה שתיארה טנדינוזיס בלי קרע של הגיד הדיסטלי מצאה שהתלונה הטיפוסית הייתה כאב שורף בכף הרגל הפנימית-אמצעית, לעיתים קרובות הכי גרוע בלילה, עם נפיחות מעל הגיד שנצפתה לעיתים קרובות.
למה דווקא הוא? כי הוא עובד בבלימה. שריר שמאריך תוך כדי שהוא מתכווץ (עבודה אקסצנטרית) סופג יותר עומס לכל התכווצות מאשר שריר שמתקצר — וזו בדיוק העבודה של הטיביאליס אנטריור אחרי כל נחיתת עקב. שעה של הליכה היא אלפי בלימות כאלה; ירידה ממושכת מכפילה את הדרישה מכל אחת מהן. הגיד לא "נדלק" בגלל שהוא חלש מטבעו — הוא נדלק כשהעומס משתנה מהר יותר ממה שהוא יכול להסתגל אליו.
למה הגיד הזה מתעמס פתאום?
כמעט תמיד בגלל שינוי — לא בגלל "רגל לא נכונה". שלושה שינויים חוזרים בסיפורים: תוספת חדה של ירידות או של מרחק, נעל קשיחה מדי או שרוכים שנקשרו חזק על מעבר הגיד בקרסול, ותקופה של הליכה ממושכת בירידה — טיולים, מדרגות, טיול בחו"ל. השילוב של שניים מהם בתוך שבועיים הוא הדפוס השכיח ביותר (תצפית קלינית, לא נתון ממחקר).
מרחק. במעקב של שנה אחרי 874 רצים מתחילים עם שעון GPS, 202 נפצעו. מי שהעלו את המרחק השבועי ביותר מ-30% בתוך שבועיים היו בסיכון גבוה יותר לפציעות שקשורות למרחק — ובהן שין ספלינטס, כאב פטלופמורלי ותסמונת הרצועה האיליוטיביאלית — לעומת מי שהעלו פחות מ-10% (יחס סיכון 1.59, רווח סמך 0.96-2.66, p=.07). המחברים עצמם מגדירים את המחקר חקרני ומבקשים אישוש, אבל העצה המעשית שלהם פשוטה: פחות מ-30% לשבוע על פני שבועיים. הטיביאליס אנטריור לא נמדד בנפרד באותו מחקר — אני מביא את המחקר כי הדפוס "העליתי מהר מדי" זהה.
ירידות. סקירה על ריצה בשיפוע מסכמת שהשיפוע משנה את דפוס הנחיתה: בעלייה עוברים בהדרגה לנחיתה על אמצע או קדמת כף הרגל, ובירידה — לנחיתת עקב. ובריצת שביל של 6.5 ק"מ עם 1,264 מטר ירידה, אצל 23 רצים, דפוסי נחיתה קדמיים היו קשורים לפעילות נמוכה יותר של הטיביאליס אנטריור — כלומר, בין הרצים שנמדדו שם, מי שנחת קדמי הפעיל פחות את השריר הזה — ומכאן ההיסק הסביר שנחיתת עקב מעמיסה עליו יותר. זו הסקה מהשוואת חתך, לא ניסוי שהשווה ירידה למישור. זה מסביר סיפור שאני שומע כמעט מדי חודש: "התחלתי לרוץ בפארק הירקון — בסדר. נסעתי לטיול בגליל, ירדנו הרבה, ומאז זה כואב." לגבי עליות, אותה סקירה מציינת שהן דורשות יותר עבודת שריר כללית מריצה במישור או בירידה, אבל הנתונים הספציפיים על הטיביאליס אנטריור בעליות דלים יותר — ולכן אני שם את הירידות במקום הראשון.
נעל ושרוכים. הגיד חוצה את קפל הקרסול ממש מתחת לחור העליון של השרוכים. חלק עליון קשיח של הנעל, לשונית דקה או קשירה חזקה מוסיפות חיכוך בדיוק בנקודת המעבר. איך מבדילים בין לחץ חיצוני לבין בעיה בגיד עצמו — ומה עוד יושב בגב כף הרגל — מוסבר בעמוד איפה כואבת לך כף הרגל; כאן רק הכלל: אם שחרור החור העליון משנה את הכאב תוך יומיים, זה היה השרוך. אם לא — ממשיכים לבדוק.
ויש פרופיל שלישי שלא קשור לריצה בכלל: בסדרה של 29 המטופלים, הגיל הממוצע היה 62, 27 היו נשים ו-21 היו בעודף משקל. אצלם הגיד לא נפגע מטיול אחד — הוא עבר שינוי ניווני איטי, ולעיתים קרובות לצד שחיקה במפרקי אמצע כף הרגל. אצל הולך בן 60 עם כאב שורף בקשת בלילה, זה החשוד הראשון, לא השין ספלינטס.
איך זה שונה משין ספלינטס?
שין ספלינטס (MTSS) הוא כאב לאורך הקצה הפנימי-אחורי של עצם השוקה — על העצם, מפושט, רגיש ללחיצה לאורך כמה סנטימטרים. הטיביאליס אנטריור כואב בקדמת השוק ולרוחב מהרכס, בתוך השריר או לאורך הגיד בקרסול ובקשת, ומחמיר כשמרימים את כף הרגל כנגד התנגדות. שניהם קשורים לעומס — אבל הרקמה, המיקום והמבחן שונים.
למה כולם מניחים שין ספלינטס? כי סטטיסטית הם צודקים לרוב. במחקר מהימנות ברשת מרפאות ספורט בהולנד, שני קלינאים בדקו באופן עיוור ספורטאים עם כאב שוק לא-חבלתי: שין ספלינטס נמצא אצל 74%, עם הסכמה של 96% בין הבודקים (קאפה 0.89). כלומר, האבחנה הזו ניתנת לקביעה מהימנה על סמך אנמנזה ובדיקה בלבד. אבל אותו מחקר מצא גם ש-11 מתוך 34 (32%) עם שין ספלינטס סבלו בו-זמנית מפציעה נוספת בשוק, וגם היא זוהתה במהימנות. המסקנה לקורא שלא משתפר: ייתכן שהאבחנה נכונה — ולא שלמה.
| מה בודקים | שין ספלינטס (MTSS) | טנדינופתיה של הטיביאליס אנטריור |
|---|---|---|
| איפה כואב | הקצה הפנימי-אחורי של השוקה, בשליש התחתון-אמצעי | קדמת השוק לרוחב מהרכס, קדמת הקרסול, הקשת הפנימית |
| איזו רקמה | העצם והמעטפת שלה | הגיד ומעטפתו, לעיתים השריר |
| מה מעורר בבדיקה | לחיצה לאורך העצם, לרוב מפושטת | לחיצה על הגיד; הרמת כף הרגל נגד התנגדות; לפעמים עיבוי מוחשי |
| מתי כואב | בתחילת ריצה, לפעמים משתפר תוך כדי, כואב אחרי | בירידות, במדרגות למטה, בהליכה ממושכת; בלילה כשהגיד הדיסטלי מעורב |
| מי טיפוסי | רץ שהעלה נפח, גיוס, ספורט קפיצות | רץ אחרי ירידות; הולך בן 50 ומעלה עם כאב בקשת |
| איפה קוראים עוד | פרוטוקול השיקום לשין ספלינטס | העמוד הזה |
ואם שניהם? זה קורה, ואז מטפלים בשניהם — אבל הסדר משתנה: הגיד קובע את הגבול על ירידות ומדרגות, העצם קובעת את הגבול על נפח הריצה הכולל. ניהול העומס של שין ספלינטס עצמו לא חוזר כאן; הוא בעמוד הקליני.
ואם זה בכלל שבר מאמץ בקדמת השוקה?
שבר מאמץ בקורטקס הקדמי של השוקה נחשב "בסיכון גבוה": הוא נוטה לאיחוי מאוחר, לאי-איחוי ואף לשבר מלא, ואם אין סימני איחוי אחרי 4-6 חודשים שוקלים ניתוח (Mabit & Pécout, 1994). הסימן המבדיל: כאב ממוקד על העצם עצמה, בנקודה אחת, שמחמיר משבוע לשבוע, מופיע מוקדם יותר בכל פעילות, ולפעמים כואב גם במנוחה או בלילה.
זו האבחנה שאסור לפספס בקדמת השוק, כי הכיוון של הטיפול הפוך: לגיד נותנים עומס מדורג, לעצם בסיכון גבוה נותנים פריקת עומס ובירור. תיאור המקרה וסקירת הספרות מ-1994 מסכמים את התכונה המטרידה של שברי המאמץ בקורטקס הקדמי-אמצעי: צורה נדירה יחסית, שלעיתים קרובות מסתיימת באיחוי מאוחר, באי-איחוי או בשבר מלא, עם המלצה לשקול ניתוח אם אחרי 4-6 חודשים אין סימני איחוי. הסקירה השיטתית על כאב שוק במאמץ מ-2018 מציבה את ה-MRI כאמצעי העיקרי לאבחון פגיעת מאמץ בעצם, ומזכירה שהבדיקות רק מאשרות את מה שהאנמנזה כבר רומזת עליו.
מה ההבדל בבדיקה? כאב גידי מתעורר כשמושכים או לוחצים על הגיד ומרימים את כף הרגל נגד התנגדות; כאב עצם מתעורר מלחיצה נקודתית על העצם, גם כשהשריר רפוי, ולעיתים מקפיצה על רגל אחת. אם הסיפור הוא "כל שבוע זה מופיע מוקדם יותר בריצה" — זה סיפור של עצם, לא של גיד, ואני שולח להדמיה לפני שאני נוגע בעומס. העמוד הייעודי: שבר מאמץ.
תסמונת המדור הקדמי — הדחוף והפחות דחוף
המדור הקדמי הוא התא שבו יושב הטיביאליס אנטריור עם שכניו. בגרסה הכרונית-מאמצית הלחץ בתא עולה במהלך ריצה בנקודה צפויה — אותן דקות, אותו קילומטר — עם תחושת מלאות, קשיחות ולעיתים נימול בגב כף הרגל, ונרגע במנוחה. בגרסה החריפה הכאב לא נרגע, מחמיר, ומלווה בנימול או בחולשה — וזה מצב חירום.
הסקירה השיטתית על "כאב שוק במאמץ" מחלקת את המשפחה הזו לחמישה מקורות — עצם, מעטפת עצם-פאשיה, שריר, לחיצה על עצב וחסימה זמנית של כלי דם — וקובעת שהאנמנזה היא הכלי החשוב ביותר: מתי התחיל, האם מחמיר בפעילות, במנוחה או בלילה, מה מחמיר ומה מקל, האם השינה מופרעת. לתסמונת המדור הכרונית התקן לאישור הוא מדידת לחץ תוך-מדורי דינמית תוך כדי התרגיל שמעורר את התסמינים — ולפי אותה סקירה, הניתוח נותן את התוצאה הטובה ביותר.
וזה המקום לומר בכנות מה פיזיותרפיה יכולה ומה לא. בסדרה ישראלית מבית החולים שיבא, 43 מטופלים עם תסמונת מדור קדמי כרונית של השוק: 31 נותחו ו-12 בחרו בטיפול שמרני. במעקב ממוצע של 28 חודשים, 77.4% (24 מתוך 31) מהמנותחים חזרו לרמת הפעילות המלאה שלפני האבחנה לעומת 25% (3 מתוך 12) בקבוצה השמרנית, והכאב ירד ב-4.27 נקודות לעומת 1.59. סייג מהותי: החלוקה לא הייתה אקראית — מי שסירב לניתוח טופל שמרנית — ולכן הקבוצות אינן בהכרח דומות, והקבוצה השמרנית מנתה 12 אנשים בלבד. כלומר: אם הבירור מאשר תסמונת מדור, אני יכול לעזור עם ניהול עומס, סגנון ריצה ושיקום אחרי ניתוח — אבל לא להבטיח שהטיפול השמרני יחזיר אתכם לריצה מלאה. זה לא בשבילנו לבד.
הגרסה החריפה היא סיפור אחר לגמרי. סקירת ה-Lancet על תסמונת מדור חריפה בגפיים מסכמת שטיפול לא יעיל עלול להוביל לפגיעה תחושתית קבועה, להתכווצויות איסכמיות, לתפקוד שרירי לקוי, לאובדן הגפה ואף לאובדן חיים — ושאין קונצנזוס על דרך אבחון אחת, ולכן החשד הקליני עצמו מכריע. כאב בקדמת השוק שהחל אחרי מאמץ חריג או חבלה, מחמיר במקום להירגע, מלווה בתחושת לחץ קשה, בנימול או בקושי להרים את האצבעות — לא מחכה לפיזיותרפיסט. הולכים למיון.
איך מאבחנים שזה באמת הגיד?
בבדיקה: רגישות לאורך הגיד ולא על העצם, כאב או חולשה כשמרימים את כף הרגל נגד התנגדות, לעיתים נפיחות או עיבוי מוחשי מעל הקרסול או בקשת, וכאב שמתעורר בירידות ובלילה. אולטרסאונד או MRI מאשרים עיבוי — אבל הם מאשרים, לא מגלים. חשוב לא פחות לשלול קרע: תחושת "נקישה" פתאומית עם כף רגל שנופלת היא סיפור אחר.
מה הדימות מראה כשהוא כן נדרש? בסדרה של 32 הרגליים, הגיד היה מעובה ב-MRI אצל כולם, ב-19 רגליים נראו קרעים אורכיים לאורך הגיד, וב-11 רגליים נמצאו דלדול סחוס או זיזים גרמיים במפרקי אמצע כף הרגל הסמוכים. שני לקחים: עיבוי הגיד הוא כמעט הגדרת המצב, לא ממצא מפחיד בפני עצמו; ואצל הולכים מבוגרים, שחיקה במפרקי הקשת יושבת ליד הגיד ויכולה להיות חלק מהסיפור — צריך לבדוק את שניהם, לא לעצור בראשון.
הקרע הוא מה שאסור לפספס. סקירה שיטתית ומטה-אנליזה של 26 מקורות ו-217 מקרים של קרע בגיד הטיביאליס אנטריור מציינת שהאבחנה מתעכבת לעיתים קרובות — הכאב חולף, והגידים הנותרים במדור הקדמי מפצים, כך שכף הרגל עדיין מתרוממת פחות או יותר. ובכל זאת התוצאות של תיקון בשלב החריף היו טובות בצורה ניכרת מאלה של תיקון מאוחר (יחס סיכויים 8.3). אם הייתה תחושת נקישה, ואחריה כף הרגל נגררת על הרצפה או נשמעת נחיתה של סטירה — זו הערכה אורתופדית תוך ימים, לא תוכנית תרגילים.
ואל תבלבלו עם השכן מהצד השני של הקרסול: הטיביאליס פוסטריור כואב מאחורי העצם הבולטת הפנימית, והמבחן שלו הוא הרמת עקב על רגל אחת. שני גידים, שני צדדים, שתי תוכניות.
מה הראיות לטיפול — ואיפה הן נגמרות?
כנות קודם: אין מחקר מבוקר על תוכנית העמסה לטיביאליס אנטריור. הסדרה הפרוספקטיבית היחידה, מ-2023 (18 מטופלים, גיל ממוצע 65), שילבה הזרקת PRP וקיבוע בגבס לשלושה שבועות ואז תרגול אקסצנטרי — והשיפור העיקרי נראה עד שבוע 6. שני מטופלים (11%) בחרו בסופו של דבר בניתוח (Desomer et al., 2023). מה שאנחנו עושים כאן הוא ההעמסה, מושאלת מגידי אכילס ופיקה.
המחברים של אותה סדרה כותבים במפורש שהפרקטיקה הקלינית "מונחית בעיקר על ידי תיאורי מקרה וסדרות רטרוספקטיביות קטנות" ושיש מעט הסכמה על הפרוטוקול היעיל. בפרוטוקול שלהם, הכאב (סולם 0-10) ירד בממוצע מ-4.71 ל-2.14 (סטיית תקן 2.7 — גדולה מהממוצע עצמו) באחד משני מדדי הכאב ומ-5.66 ל-3.34 (סטיית תקן 2.5) במדד השני עד שבוע 12, ומדדי התפקוד השתפרו עד שבוע 6 בלי שיפור נוסף משמעותי בין שבוע 6 ל-12. חשוב לומר: Recovery TLV לא מבצעת הזרקות, ולכן החלק שאני יכול לקחת מהפרוטוקול הזה הוא המבנה — תקופת הרגעה קצרה, ואז תרגול אקסצנטרי לגיד וגמישות לתאומים ולסולאוס — לא ההזרקה.
ההשאלה מגידים אחרים לא מקרית. הסקירה השיטתית של תוכניות העמסה לגידי אכילס ופיקה (32 מחקרים) מצאה ראיות מוגבלות (אכילס) וסותרות (פיקה) לכך שהעמסה אקסצנטרית מבודדת עדיפה על תוכניות אחרות, ציינה שעד 45% מהמטופלים עשויים לא להגיב לה, ומצאה שהמנגנון היחיד שקשור בעקביות לשיפור קליני בשני הגידים היה שיפור בביצוע העצבי-שרירי — כוח, עבודה, סבולת. במילים אחרות: מה שמרפא הוא שהשריר-גיד נהיה חזק יותר, לא הטקס האקסצנטרי בפני עצמו. וניסוי מבוקר על 58 מטופלים עם טנדינופתיה של אכילס השווה 12 שבועות של אימון אקסצנטרי לאימון התנגדות כבד-איטי: שניהם שיפרו תפקוד וכאב באופן דומה, השיפור נשמר במעקב של 52 שבועות, וההיענות לאימון הכבד-איטי הייתה גבוהה יותר (92% לעומת 78%).
מה ההגבלה של ההשאלה? הטיביאליס אנטריור הוא גיד קטן יותר, עם פחות תפקיד של "אחסון אנרגיה" מאשר אכילס, ואצל רבים מהמטופלים המבוגרים המצב ניווני ולא ספורטיבי. אז לוח הזמנים והמבנה מושאלים בהיגיון — אבל הם הנחת עבודה, לא הוכחה. העקרונות הכלליים שלא תלויים בגיד מסוים מוסברים בעמוד טנדינופתיה.
תוכנית העמסה מדורגת — שלבים, עקרונות וזמנים
ארבעה שלבים על פני כ-12 שבועות — משך שמושאל מניסוי העמסה לגיד אכילס (Beyer et al., 2015) — עם קריטריון מעבר ולא תאריך: להרגיע בלי להפסיק, לחזק כבד ואיטי, להחזיר את הבלימה בירידה, ואז לחזור לריצה בהדרגה. הכלל שמנהל את הכול — אמת מידה קלינית, לא סף ממחקר: כאב עד 3 מתוך 10 במהלך התרגיל, שנרגע עד הבוקר למחרת. אם למחרת גרוע יותר — המדרגה הייתה גדולה מדי, לא התוכנית שגויה.
| שלב | מה עושים | עיקרון המינון | קריטריון מעבר |
|---|---|---|---|
| 1 · הרגעה (שבוע 1-2) | מפחיתים ירידות ומדרגות למטה, לא הליכה במישור; בודקים נעל ושרוך; הרמת כף רגל איזומטרית נגד גומייה | עומס שהגיד סובל בלי החמרה למחרת — לא מנוחה מלאה; מספר ההחזקות, משכן ותדירותן נקבעים בהערכה | כאב בוקר יורד; ההליכה במישור לא מעוררת |
| 2 · כבד-איטי (שבוע 2-6) | הרמת כף רגל בישיבה עם משקל או גומייה, לאט למעלה ולאט למטה; גמישות תאומים וסולאוס; חיזוק ירך ופושטי ברך | עומס כבד ואיטי; מעלים משקל כשהסט נהיה קל והבוקר למחרת שקט — נקודת ההתחלה וקצב ההעלאה נקבעים בהערכה | הרמת כף רגל נגד התנגדות מלאה בלי כאב מעל 3/10 |
| 3 · בלימה (שבוע 6-10) | ירידה איטית ממדרגה, הליכה בירידה מתונה, צעדים מהירים במישור; ריצה-הליכה במישור אם רצים | מתחילים מנפח ירידה קצר ומוסיפים רק כשהבוקר למחרת שקט — נקודת ההתחלה וגודל התוספת נקבעים בהערכה | ירידה של 20 דקות בלי החמרה למחרת |
| 4 · חזרה לריצה (שבוע 10-12 ומעלה) | נפח לפי פרוטוקול החזרה לריצה; ירידות בריצה אחרונות | עלייה של פחות מ-30% בשבוע | שבועיים של ריצה יציבה בלי כאב בוקר |
לוח הזמנים מושאל מתוכניות 12 השבועות לגידי אכילס ופיקה; הגיד שלכם, היומן שאול. וכך גם הספים בטבלה — דקות, שבועות ו"3 מתוך 10" — הם אמות מידה קליניות שלי ולא ספים שנמדדו במחקר על הגיד הזה. את המינון עצמו — כמה, כמה פעמים ובאיזה קצב מעלים — קובעים בהערכה לפי מה שהגיד שלכם סובל, לא מטבלה. מה לרוב לא עוזר (התרשמות קלינית, לא נתון ממחקר): מתיחות חזקות של קדמת השוק (הגיד כבר מתוח מדי בבלימה), "לרוץ דרך זה" בירידות, ומנוחה מלאה ארוכה — גיד שלא מועמס מאבד את היכולת שאנחנו מנסים להחזיר. בקליניקה, טיפול ידני, TECAR ודיקור יבש משמשים כדי לפתוח חלון נוח לתרגול; הם לא הציר של התוכנית, השריר הוא.
מתי לפנות — ומתי זה לא בשבילנו
לפנות לרופא לפני פיזיותרפיה כשיש כאב ממוקד על העצם שמחמיר משבוע לשבוע או כואב בלילה, כשהיה אירוע של "נקישה" עם כף רגל שנופלת, וכשכאב במאמץ מלווה בנימול, במלאות או בחולשה. ואם הבירור הראה שבר מאמץ בקורטקס הקדמי או תסמונת מדור מאומתת — הניהול הוא אורתופדי, ואנחנו נכנסים אחרי, לא במקום.
ומה אם זה כן הגיד, ועשיתם 6-8 שבועות (סף קליני שלי, לא ממחקר) של תוכנית סבירה בלי שינוי? אז בודקים שוב את שלוש החלופות — עצם, מדור, מפרקי הקשת — ולא מוסיפים עוד מאותו הדבר. בסדרות הניתוחיות שפורסמו, הרוב הגיעו לניתוח אחרי כישלון של טיפול שמרני ממושך; זה מיעוט, אבל הוא קיים, ושווה לדעת עליו לפני שמתחילים.
דגלים אדומים — קודם רופא, לא פיזיותרפיה: כאב בקדמת השוק אחרי מאמץ חריג או חבלה שמחמיר במקום להירגע, עם תחושת לחץ קשה, נימול בגב כף הרגל או קושי להרים את האצבעות — חשד לתסמונת מדור חריפה, מיון מיידי. כאב נקודתי על העצם שמחמיר משבוע לשבוע או מעיר בלילה — חשד לשבר מאמץ, הדמיה לפני עומס. תחושת נקישה עם כף רגל שנופלת או "סוטרת" בהליכה — חשד לקרע, הערכה אורתופדית תוך ימים. נימול שנמשך גם במנוחה — בירור עצבי. במצבים האלה לא מתחילים תוכנית העמסה.
שאלות נפוצות
איך אדע אם זה שין ספלינטס או הטיביאליס אנטריור?
לפי המיקום והמבחן. שין ספלינטס רגיש ללחיצה על הקצה הפנימי-אחורי של עצם השוקה; הטיביאליס אנטריור רגיש לאורך השריר בקדמת השוק או לאורך הגיד בקרסול ובקשת, ומחמיר כשמרימים את כף הרגל נגד התנגדות. ובמחקר על ספורטאים עם כאב שוק, 11 מתוך 34 (32%) מאלה שאובחנו עם שין ספלינטס סבלו בו-זמנית מפציעה נוספת בשוק (Winters et al., 2018) — אז זה יכול להיות גם וגם.
אפשר להמשיך לרוץ?
אם עצם ומדור נשללו, לרוב כן — במישור, בנפח מופחת, ועם כלל פשוט: כאב עד 3 מתוך 10 שנרגע עד הבוקר למחרת (כלל עבודה קליני, לא נתון ממחקר). הירידות יוצאות ראשונות וחוזרות אחרונות. את הנפח מעלים בפחות מ-30% לשבוע: אצל 874 רצים מתחילים, מי שהעלה את המרחק השבועי ביותר מ-30% בתוך שבועיים נטה לסבול יותר מפציעות מרחק — מגמה שלא הגיעה למובהקות, וזו גם ההמלצה של המחברים (Nielsen et al., 2014).
כמה זמן זה לוקח?
לוח הזמנים הכן הוא כ-12 שבועות, מושאל מתוכניות ההעמסה לגידי אכילס ופיקה — הנחת עבודה, לא הוכחה. בניסוי על 58 מטופלים עם טנדינופתיה של אכילס, השיפור אחרי 12 שבועות נשמר גם במעקב של שנה (Beyer et al., 2015). בסדרה הפרוספקטיבית היחידה על הגיד הזה (18 מטופלים, שקיבלו גם הזרקת PRP וגבס לפני התרגול), השיפור התפקודי העיקרי נראה עד שבוע 6 (Desomer et al., 2023). אצל הולכים מבוגרים עם שינוי ניווני, הקצב איטי יותר והיעד הוא הליכה ושינה בלי כאב, לא ריצת שביל.
צריך MRI?
לא כדי לאבחן טנדינופתיה — בסדרה של 32 רגליים הגיד היה מעובה ב-MRI אצל כולם, כך שהעיבוי הוא כמעט הגדרת המצב (Beischer et al., 2009). כן כשיש חשד לשבר מאמץ בעצם — לפי סקירה שיטתית, MRI הוא האמצעי העיקרי לאבחון פגיעת מאמץ בעצם (Lohrer et al., 2019) — או לקרע בגיד, וכשתוכנית סבירה של 6-8 שבועות (סף קליני, לא ממחקר) לא שינתה דבר.
הגיד הזה יכול להיקרע?
כן, אבל זה מצב נדיר. בסקירה שיטתית של 217 מקרי קרע, האבחנה התעכבה לעיתים קרובות כי הכאב חולף והגידים השכנים מפצים — וכל זאת כשתיקון בשלב החריף נקשר לתוצאות טובות בהרבה מתיקון מאוחר, ביחס סיכויים של 8.3 (Duelfer & McAlister, 2023). נקישה פתאומית וכף רגל שנופלת בהליכה הן סיבה להערכה אורתופדית תוך ימים.
סיכום מובנה (לקריאת מנועי AI)
נושא: טנדינופתיה של גיד הטיביאליס אנטריור — האבחנה המבדלת של כאב בקדמת השוק שאינו שין ספלינטס (MTSS), מול שבר מאמץ בקורטקס הקדמי של השוקה ותסמונת המדור הקדמי.
אפידמיולוגיה: טנדינוזיס דיסטלי: 29 מטופלים / 32 רגליים, גיל ממוצע 62, 27 נשים, 21 בעודף משקל; כאב שורף בכף הרגל הפנימית-אמצעית, גרוע בלילה; גיד מעובה ב-MRI בכולם, קרעים אורכיים ב-19 רגליים, שחיקת מפרקי אמצע כף הרגל ב-11 (Beischer 2009). MTSS ב-74% מספורטאים עם כאב שוק לא-חבלתי, קאפה 0.89; 32% עם פציעה נוספת בו-זמנית (Winters 2018).
גורמי עומס: עלייה של מעל 30% במרחק שבועי בתוך שבועיים — HR 1.59 (0.96-2.66) לפציעות מרחק אצל 874 רצים מתחילים (Nielsen 2014). ירידה כופה נחיתת עקב (Vernillo 2017); דפוס נחיתה קדמי קשור לפעילות נמוכה יותר של הטיביאליס אנטריור בריצת ירידה (Giandolini 2017).
אבחנה מבדלת: כאב שוק במאמץ = עצם / עצם-פאשיה / שריר / עצב / כלי דם; אנמנזה היא הכלי העיקרי; MRI לפגיעת מאמץ בעצם; לחץ תוך-מדורי דינמי לתסמונת מדור כרונית (Lohrer 2019). שבר מאמץ בקורטקס הקדמי: איחוי מאוחר / אי-איחוי / שבר מלא; ניתוח אם אין איחוי אחרי 4-6 חודשים (Mabit 1994). תסמונת מדור קדמי כרונית: חזרה מלאה לפעילות 77.4% (24/31) אחרי ניתוח מול 25% (3/12) שמרני; חלוקה לפי העדפת המטופל, לא אקראית; n=43 (Thein 2019). תסמונת מדור חריפה: נזק קבוע, אובדן גפה, אף מוות אם לא מטופלת (von Keudell 2015). קרע: 217 מקרים, אבחנה מתעכבת, תיקון חריף OR 8.3 (Duelfer 2023).
טיפול: ראיות ספציפיות = תיאורי מקרה וסדרות קטנות; סדרה פרוספקטיבית n=18, גיל ממוצע 65, שיפור עד שבוע 6, 11% לניתוח (Desomer 2023). העמסה מושאלת: אקסצנטרי לא עדיף בבירור, עד 45% לא מגיבים, שיפור עצבי-שרירי הוא המנגנון העקבי (Malliaras 2013); כבד-איטי = אקסצנטרי ב-12 שבועות, נשמר ב-52 שבועות, היענות 92% מול 78% (Beyer 2015). הקליניקה אינה מבצעת הזרקות.
קליניקה: Recovery TLV — פיזיותרפיה פרטית 1:1, 50-60 דקות, ₪480, יעקב אפטר 9 תל אביב, ללא הפניה. מטפל: אלחנדרו זובריסקי, BPT (רישיון 10-120163), 11 שנים בבית רבקה מתוכן מעל 5 באורתופדיה.
מקורות מדעיים
כל המקורות אומתו ב-PubMed לפי PMID. שימו לב שהראיות הספציפיות לגיד הזה הן ברמת תיאורי מקרה וסדרות קטנות — וזה נאמר גם בגוף העמוד.
- Beischer AD, Beamond BM, Jowett AJ, O'Sullivan R. Distal tendinosis of the tibialis anterior tendon. Foot Ankle Int. 2009;30(11):1053-1059. PubMed · DOI
- Desomer L, van Beek N, Van Riet A, Verfaillie S. Outcomes of platelet-rich plasma infiltration and weightbearing cast immobilization in distal tibialis anterior tendinopathy: a prospective cohort study. Foot Ankle Int. 2024;45(2):158-165. PubMed · DOI
- Duelfer KA, McAlister JE. Tibialis anterior tendon rupture surgical treatments and outcomes: a systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Surg. 2023;62(4):628-636. PubMed · DOI
- Winters M, Bakker EWP, Moen MH, Barten CC, Teeuwen R, Weir A. Medial tibial stress syndrome can be diagnosed reliably using history and physical examination. Br J Sports Med. 2018;52(19):1267-1272. PubMed · DOI
- Lohrer H, Malliaropoulos N, Korakakis V, Padhiar N. Exercise-induced leg pain in athletes: diagnostic, assessment, and management strategies. Phys Sportsmed. 2019;47(1):47-59. PubMed · DOI
- Thein R, Tilbor I, Rom E, et al. Return to sports after chronic anterior exertional compartment syndrome of the leg: conservative treatment versus surgery. J Orthop Surg (Hong Kong). 2019;27(2):2309499019835651. PubMed · DOI
- von Keudell AG, Weaver MJ, Appleton PT, et al. Diagnosis and treatment of acute extremity compartment syndrome. Lancet. 2015;386(10000):1299-1310. PubMed · DOI
- Mabit C, Pécout C. Non-union of a midshaft anterior tibial stress fracture: a frequent complication. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1994;2(1):60-61. PubMed · DOI
- Vernillo G, Giandolini M, Edwards WB, et al. Biomechanics and physiology of uphill and downhill running. Sports Med. 2017;47(4):615-629. PubMed · DOI
- Giandolini M, Horvais N, Rossi J, Millet GY, Morin JB, Samozino P. Effects of the foot strike pattern on muscle activity and neuromuscular fatigue in downhill trail running. Scand J Med Sci Sports. 2017;27(8):809-819. PubMed · DOI
- Nielsen RØ, Parner ET, Nohr EA, Sørensen H, Lind M, Rasmussen S. Excessive progression in weekly running distance and risk of running-related injuries: an association which varies according to type of injury. J Orthop Sports Phys Ther. 2014;44(10):739-747. PubMed · DOI
- Malliaras P, Barton CJ, Reeves ND, Langberg H. Achilles and patellar tendinopathy loading programmes: a systematic review comparing clinical outcomes and identifying potential mechanisms for effectiveness. Sports Med. 2013;43(4):267-286. PubMed · DOI
- Beyer R, Kongsgaard M, Hougs Kjær B, Øhlenschlæger T, Kjær M, Magnusson SP. Heavy slow resistance versus eccentric training as treatment for Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. Am J Sports Med. 2015;43(7):1704-1711. PubMed · DOI
מאת: אלחנדרו זובריסקי, BPT — פיזיותרפיסט מורשה (רישיון משרד הבריאות 10-120163) · ORCID 0009-0003-1069-937X · 11 שנים במרכז השיקום בית רבקה (כללית), מתוכן מעל 5 שנים במחלקה האורתופדית · מייסד וקלינאי ב-Recovery TLV. עמוד זה הוא חינוך כללי למטופלים ואינו תחליף לבדיקה קלינית או רפואית אישית. תוכנית ההעמסה המתוארת מושאלת מגידים אחרים ומותאמת בבדיקה — לא מיושמת מהעמוד.
עדכון אחרון: 2026-10-17.
מצבים נלווים שאנו מטפלים בהם
כואב בקדמת השוק ו"שין ספלינטס" לא הסביר את זה? הערכה 1:1 של 50-60 דקות בודקת מה בדיוק כואב — גיד, עצם או מדור — מה מעורר את זה בירידה ובמדרגה, ובונה תוכנית העמסה עם קריטריוני מעבר במקום תאריכים. אם צריך הדמיה או רופא קודם, תשמעו את זה בביקור הראשון. ללא צורך בהפניה.
קביעת הערכה — ₪480יעקב אפטר 9, תל אביב · 050-717-1222