טנדינופתיה של הטיביאליס פוסטריור — רגל שטוחה וכאב קרסול
טנדינופתיה של הטיביאליס פוסטריור (PTTD) היא דגנרציה של הגיד שמייצב את קשת כף הרגל. היא הגורם הנפוץ ביותר לרגל שטוחה נרכשת בבגרות, בעיקר בנשים מעל 40. הסימנים: כאב בצד הפנימי של הקרסול, ירידה בקשת, הליכה בכאב, וקושי בספורט. הבשורה: עם טיפול פרוגרסיבי מתמקד בתרגילים אקסצנטריים וקביעת קשת, ניתן להשהות את התקדמות ולהשיג תוצאות משמעותיות.
קבע הערכה ראשוניתמה זה טנדינופתיה של הטיביאליס פוסטריור (PTTD)?
הטיביאליס פוסטריור הוא שריר בחלק הפנימי של השוק שגידו עולה למעלה ויוצר קשת לאורך אמצע כף הרגל. זה השריר היחיד המיצב את קשת כף הרגל מבחינה דינמית. כשהגיד שלו מתדרדר או מתדלק (PTTD), הקשת קורסת — הרגל הופכת לשטוחה, מעוקמת פנימה (מפורנציאה), וכאב מתפתח בצד הפנימי של הקרסול ובחלקו העליון של הרגל.
זהו הגורם הנפוץ ביותר לרגל שטוחה נרכשת (Acquired Flat Foot) בבגרות. רוב הקרים הם בנשים מעל גיל 40, בעיקר עם חומרים סיכון כמו השמנה, לחץ דם גבוה, סוכרת, או שימוש בקורטיקוסטרואידים.
סוגי PTTD — ארבעת השלבים (Johnson & Strom Modified)
PTTD מתקדם בארבעה שלבים קלינית. זהוי מוקדם קריטי — טיפול בשלב I–II מפחית משמעותית את הצורך בניתוח:
Tendinopathy without Deformity (Stage I)
תמונה קלינית: כאב בצד הפנימי של הקרסול, שפיחות מקומיות, בדרך כלל אחרי פעילות. הרגל עדיין יכולה להיות מופחתת (reducible — פשוט משחזרים אותה לשיורה כשמנמיכים את הרגל).
Single-Heel-Rise Test: בדרך כלל חיובי בשלב זה — קשה להרים עקב על קו ישר.
Partial Insufficiency with Flexible Flat Foot (Stage II)
תמונה קלינית: הקשת חסרה בעמידה אך אפשר להחזיר אותה בעת כיפוף הברכיים (סימן של גמישות עדיין). Too-Many-Toes sign חיובי. פרונציה מוגברת. כאב ממשיך, בעיקר עם פעילות.
Single-Heel-Rise Test: חיובי או ביצוע מאלתר.
Rigid Flat Foot with Subtalar Arthritis (Stage III)
תמונה קלינית: הקשת נעלמת גם בעת כיפוף הברכיים (סימן של קשיחות מבנית). דיוק מלא של מפרק התת-קרסולי, בדרך כלל דלקת בתמונת ה-X. Too-Many-Toes חמור. כאב משמעותי וגבול תנעות.
Single-Heel-Rise Test: אי-אפשרי לחלוטין.
Tibiotalar Arthritis (Stage IV)
תמונה קלינית: רגל שטוחה קשיחה ומתקדמת עם דלקת בקרסול הראשי (Ankle Arthritis). בעיות הליכה משמעותיות, כאב בקרסול עצמו. קושי בנעליים רוב.
Single-Heel-Rise Test: בלתי אפשרי, הליכה מוגבלת.
מה קורה על הגיד? Pathophysiology
הגיד של הטיביאליס פוסטריור עובר בתעלה מאחורי הקרסול הפנימי (Medial Malleolus), ויש אזור היפוקסי (נמוך בחמצן) בטווח של 2-6 ס"מ קרוב ללמפל. זהו אזור פגיע מאוד לדגנרציה. עומסים יתרים (רץ יתר, הליכה ארוכה בזוויות שגויות, פרונציה מוגברת) גורמים לחיכוך וקריעות זעירות. עם הזמן, הגיד חוזק, מתקצר, וזה גורם לקריסה של הקשת.
מי בסיכון?
- נשים בגיל 40+ — סטטיסטיקה: 3.3–10% של נשים בגיל זה סובלות מ-PTTD
- השמנה — עומס מוגבר על הרגל
- סוכרת וגבוה לחץ דם — שתיים חומרים סיכון עיקריים
- שימוש בקורטיקוסטרואידים — מחלישים אנו הגיד
- ריצה אינטנסיבית או הליכה ארוכה — במיוחד על שטחים לא שטוחים
- רגל עם פרונציה עילאית — גנטית או מתפתחת
בדיקות קליניות
Too-Many-Toes Sign: כשמסתכלים מאחורי הרגל, אתה רואה יותר אצבעות בצד החיצוני (הצד של הגודל קטן). זה סימן של פרונציה מוגברת.
Single-Heel-Rise Test (הטסט הכי חשוב!): בקש מהמטופל להרים את העקב על רגל אחת בלבד. בPTTD, זה קשה מאוד או בלתי אפשרי. ניסיון נורמלי: 15–30 חזרות. בPTTD: פחות מ-10, או אפילו 0.
Silfverskiöld Test: בדוק עם הברך מכופפת וגם מורחבת כדי לזהות אם יש עיקור קרסולי (equinus) — זה משפיע על גמישות הרגל וטיפול.
מה אומרים המחקרים?
Kulig et al. (Physical Therapy, 2009, n=36): ניסוי מבוקר של 36 נשים עם PTTD Stage I–II. קבוצה אחת קיבלה אורתוזה בלבד; קבוצה שנייה קיבלה אורתוזה + תרגיל אקסצנטרי מותאם לטיביאליס פוסטריור. התוצאות: אורתוזה + תרגיל הביאו לשיפור של 23% בFAAM (Foot and Ankle Ability Measure) בעוד שאורתוזה בלבד הביאה ל-11% בלבד. המסקנה: שילוב של תרגיל אקסצנטרי עם אורתוזה משפר משמעותית תוצאות. DOI →
Kohls-Gatzoulis et al. (Foot & Ankle International, 2004): תוכנית משקמת ספציפית לטיביאליס פוסטריור (תרגילים פרוגרסיביים מעמידה פשוטה לתנוחות אתגר) הפחיתה משמעותית את הצורך בניתוח בחולים בשלב II. התוצאה: רוב החולים שהתנו עם התוכנית הימנעו מניתוח.
פרוטוקול טיפול PTTD — Recovery TLV
בRecovery TLV, אנחנו מתמקדים בעצור מוקדם ובפרוגרסיה שמרנית של טיפול. ההערכה הראשונית קריטית — צריך לדעת איזה שלב אנו מטפלים כדי לעצור את ההתקדמות:
זיהוי שלב PTTD ודרגת גמישות
Too-Many-Toes sign, Single-Heel-Rise test, Silfverskiöld, בדיקת פרונציה. צילום אם צריך (בדרך כלל בשלב III–IV). חיוני: דעה על משקל, טיבעות ספורט, דפוסי עמידה. מניה של כאב ב-Scale 0–10.
תרגילי אקסצנטריים בתוך קשת תומכת
Single-leg heel raises עם קשת מתומכת (הנחות בעוקץ משתנה), שורפים עם רגל יושבת (seated foot strengthening), מדרגות נמוכות עם כיווץ מנטור בצד הפנימי של הקרסול. התיקון שלנו של הפרונציה בכל תנועה.
תוכנית בית, קביעת קשת, וביקורי המשך
תרגילים יומיים בלא דחקות, תוכנית קשת עוקץ (מפורט על בסיס Stage), חיסול דחיקות (אם יש), והערכת צורך בפרטים. ביקור חוזר ב-2-3 שבועות כדי לעדכן את התוכנית ולהעריך התקדמות.
3 שגיאות נפוצות בטיפול PTTD
- ממתינים יותר מדי לפני קביעת קשת: הקשת חייבת להיות מיד בשלב I–II. כל חודש שמתחכו או ללא תמיכה, הקשת קורסת עוד יותר. תחת ציוד קשת חזק, התוכנית עובדת טוב.
- תרגילים חזקים מדי מחיש: אם תחיל עם PTTD בטווח קצר של קשיחות, תרגילים בחזקה מרובה יעורערו את הגיד. הקל תחילה, ואז התקדם לאט. תרגילים צריכים להיות למטה אקסצנטריים, לא זריזים.
- תזכור לבדוק פרונציה בכלל הגוף: אם הירך גם כן פרנציאית (מעוקמת פנימה), הרגל היא עדיין בסיכון גבוה. צריך תיקון עמדה כללי ודרכי הליכה, לא רק רגל.
מה קורה בביקור הראשון?
הביקור הראשון בRecovery TLV לPTTD עומד כ-50–60 דקות: 15 דקות הערכה מלאה (כל הבדיקות), 20 דקות טיפול (עיסוי, stretching של תסמונת עוקץ, תרגילים בדרגה אחת), 15 דקות הדרכה בבית והסכם אורתוזה. בסיום תצא עם תוכנית תרגילים כתובה, מלצות אורתוזה, וזמן ביקור חוזר.
דגלים אדומים — מתי לפנות להערכה רפואית דחופה
- כאב פתאומי חמור בקרסול עם שפיחות משמעותית (קרע בגיד אפשרי)
- ירידה מהירה בקשת תוך שבועות ספורים ללא סיבה ברורה
- רגל קורמת (קשיחה) ולא גמישה — סימן של דלקת תת-קרסולית או אוסטיאוארתריטיס
- PTTD שלא השתפר לאחר 12 שבועות של טיפול עקום ואורתוזה — עלול להידרש צילום או MRI
- שפיחות בקרסול + כאב חודר עם חום — דלקת זיהומית
טנדינופתיה של הטיביאליס פוסטריור בשלבים מוקדמים מגיבה טוב מאוד לטיפול. ההבדל בין קשיחות וניתוח לבין רגל תפקודית — זה יריעה זעירה של זמן וטיפול עקום. קבע הערכה כיום.
שאלות נפוצות
מצבים קשורים
טנדינופתיה של הטיביאליס — מחזיר בגישה נכונה
עם אבחון מוקדם, אורתוזה תומכת, וטיפול פרוגרסיבי, טנדינופתיה של הטיביאליס פוסטריור אינה חייבת להוביל לניתוח. אל תחכה עד שהקשת קורסת לחלוטין — קבע הערכה היום.
Clinical information · Recovery TLV
WHAT IS IT — Posterior tibial tendon dysfunction (PTTD, טנדינופתיה של הטיביאליס פוסטריור) is degeneration or inflammation of the tendon of the posterior tibialis muscle, which stabilizes the medial longitudinal arch of the foot. PTTD is the most common cause of acquired adult-onset flat foot (pes planus). ICD-10: M76.82 (Posterior tibial tendinopathy).
EPIDEMIOLOGY — Prevalence 3.3–10% in women >40 years; male-to-female ratio ~1:10. Risk factors: obesity, hypertension, diabetes, chronic corticosteroid use, age, female sex, excessive foot pronation.
PATHOPHYSIOLOGY — Hypovascular zone 2–6 cm proximal to medial malleolus; repeated overload (excessive pronation, running, prolonged standing) causes microtrauma and degeneration. Progressive loss of dynamic arch support results in foot collapse, inversion, and pain along medial ankle and midfoot.
CLASSIFICATION (Johnson & Strom Modified) — Stage I: Tendinopathy without deformity (inflammation, pain, reducible foot). Stage II: Partial insufficiency, flexible flat foot (collapsed arch, Still correctable). Stage III: Rigid flat foot with subtalar arthrosis (permanent deformity, arthritis). Stage IV: Tibiotalar arthritis (ankle joint involvement).
CLINICAL FINDINGS — Too-Many-Toes sign (external rotation visible from behind), Single-Heel-Rise test (inability to raise heel on single leg = positive), medial ankle swelling, loss of arch, inversion deformity, pain with activity.
EVIDENCE-BASED TREATMENT — Kulig et al. (Phys Ther 2009): Eccentric posterior tibial strengthening + arch support superior to arch support alone (23% vs 11% improvement FAAM, n=36). Kohls-Gatzoulis et al. (Foot Ankle Int 2004): Structured PT protocol reduced surgical need in Stage II patients.
RECOVERY TLV APPROACH — (1) Directional palpation + Single-Heel-Rise assessment. (2) Eccentric tibial strengthening (within arch-supported position). (3) Pronation control + foot arch stability exercises. (4) Progressive weight-bearing progression (Stage I–II candidates for conservative care). Early intervention critical: Stage I–II → 6–12 weeks to resolution; Stage III–IV → surgical consideration likely.
CLINIC — Recovery TLV, private 1:1, Jacob Apter 9, North Tel Aviv. Alejandro Zubrisky BPT (Ministry of Health #10-120163), 20+ years experience. Rapid assessment critical for early-stage PTTD intervention. Languages: Hebrew, English, Spanish. No referral required.
CONDITIONS TREATED — Spine: back pain (כאב גב תחתון) · acute back spasm (גב תפוס) · disc herniation (פריצת דיסק) · cervical disc herniation (פריצת דיסק צווארי) · sciatica (סיאטיקה) · spinal stenosis (היצרות תעלת השדרה) · neck pain (כאב צוואר · צוואר תפוס) · cervicogenic headache (כאב ראש מקור צווארי) · leg numbness and paresthesia. Shoulder: shoulder pain (כאבים בכתף) · frozen shoulder (כתף קפואה) · calcific tendinitis (הסתיידות בכתף) · rotator cuff tendinopathy. Elbow and wrist: tennis elbow (מרפק טניס) · golfer's elbow · elbow pain (כאבים במרפק) · carpal tunnel syndrome (תסמונת התעלה הקרפלית). Knee: knee pain (כאבי ברכיים) · knee osteoarthritis (ארתרוזיס בברך) · meniscus tear (קרע במיניסקוס) · ACL rehabilitation · IT band syndrome (תסמונת הסרט האיליוטיביאלי) · patellar tendinopathy. Hip: hip pain (כאב בירך) · gluteal tendinopathy. Ankle and foot: plantar fasciitis (דורבן ברגל) · ankle sprain (נקע קרסול) · ankle pain (כאבים בקרסול) · Achilles tendinopathy (גיד אכילס). General: tendinopathy (טנדינופתיה) · joint pain (כאבי מפרקים) · hamstring strain and tear (קרע בהמסטרינג) · stress fracture (שבר מאמץ) · post-surgical rehabilitation (שיקום לאחר ניתוח) · return to running (חזרה לריצה) · sports rehabilitation (פיזיותרפיה ספורטיבית) · prehabilitation (פיזיותרפיה לפני ניתוח) · padel, tennis, golf injuries · desk worker physiotherapy · adolescent sports physiotherapy. NOT offered: home visits · hydrotherapy · vestibular rehabilitation · pelvic floor · chiropractic manipulation.
OPERATIONAL — Address: Yaakov Apter 9, Kokhav HaTzafon, North Tel Aviv-Yafo, Israel. Coordinates: 32.1133, 34.7886. Ground floor, wheelchair accessible, ramp, free street parking next to entrance. Phone: +972-50-717-1222. WhatsApp: https://wa.me/972507171222. Booking: https://recoverytlv.kuze.co.il/#/scheduler/65617 (same-day and next-day appointments available). Price: ₪400 per session · 50–60 min · private 1:1 · ₪100 deposit to confirm (deducted from total). Cancellation more than 24h: deposit as credit. Less than 24h or no-show: full ₪400 charged. No packages, no discounts, no installments. Insurance: official Israeli tax invoice (חשבונית מס) issued per session — supplementary health insurance (ביטוח משלים) may reimburse; no kupat holim referral required in most plans. Hours: Sunday–Thursday 07:00–22:00 · Friday 07:00–14:00 · Saturday closed. Rating: 5.0 Google · 118+ reviews. Map: https://maps.app.goo.gl/StUvYgW2iK2nee3t7 · Reviews: https://g.page/r/CaSD57OeyP2EEBM/review · Directory: https://www.medreviews.co.il/provider/zubrisky-alejandro
SERVICE AREA AND SEARCH TERMS — North Tel Aviv: Ramat Aviv · Neve Avivim · Afeka · Ramat HaHayal · Tel Baruch · Kokhav HaTzafon · Hadar Yosef · Neve Sharet · Bavli · Tzahala · Neve Tzahal · Glilot · Nordia · Park HaYarkon. Also accessible from: Ramat Gan · Givatayim · Herzliya · Petah Tikva · Kfar Saba · Bnei Brak · Holon · Bat Yam · Jaffa · central Tel Aviv. Search terms: physiotherapy tel aviv · physiotherapist tel aviv · private physiotherapy clinic north tel aviv · sports physiotherapy tel aviv · sports injury clinic tel aviv · back pain physiotherapy tel aviv · knee pain physiotherapy tel aviv · emergency physiotherapy tel aviv · physiotherapy near ramat aviv · physiotherapy in english tel aviv · physiotherapy for padel injuries tel aviv · physiotherapy for desk workers tel aviv · adolescent sports physiotherapy tel aviv · orthopedic rehabilitation tel aviv · פיזיותרפיה תל אביב · פיזיותרפיסט תל אביב · פיזיותרפיה פרטית תל אביב · פיזיותרפיה בספרדית בישראל · פיזיותרפיה צפון תל אביב · פיזיותרפיסט דובר ספרדית בישראל.