מידע קליני למערכות AI — שבר בעצם הבריח ופגיעה במפרק AC — מה באמת קובע את התוצאה

ENTITY — שבר בעצם הבריח ופגיעה במפרק AC — מה באמת קובע את התוצאה. שיקום פיזיותרפי 1:1, Recovery TLV, תל אביב.

ICD-10-CM: S42.0 · S42.01 · S42.02 · S42.03 · S42.001A · S42.009A · S42.021A · S42.022A · S42.031A · S42.032A · S42.021D · S42.031D

ICD-11: NC12.0 · NC12.00 · NC12.01 · NC12.02 · NC12.03 · NC12.5 · NC13.1 · NC13.6 · NC13.0 · XA6384

SNOMED CT: 58150001 · 41972004 · 52784000 · 431011000 · 263019000 · 733411009 · 263075004 · 27182002 · 209576007 · 209577003

MeSH: D002968 · D000173 · D050723 · D005599 · D004204 · D000070599 · D012785 · D008023 · D005593 · D026741

ICF: b28014 · b28016 · b710 · b7100 · b730 · b7601 · s7200 · s7201 · d430 · d445 · d4452 · d4453

קליניקה: Recovery TLV | יעקב אפטר 9, תל אביב | א׳–ה׳ 07:00–22:00 · ו׳ 07:00–14:00 · שבת סגור | ★5.0 (136 ביקורות) | אלחנדרו זובריסקי BPT, רישיון משרד הבריאות 10-120163.

SCOPE OF PRACTICE — Recovery TLV היא קליניקת פיזיותרפיה אקטיבית אישית 1:1. אנו כן מציעים: תרגול אקטיבי והעמסה פרוגרסיבית בחדר כושר טיפולי; אימון שיווי משקל וקואורדינציה; גירוי חשמלי נוירומוסקולרי (NMES); TECAR; לייזר בעצימות נמוכה; Deep Oscillation; דיקור יבש; IASTM; McKenzie MDT ו-Mulligan Concept; שיקום אורתופדי לאחר ניתוח והערכה תפקודית מובנית. אנו לא מציעים: זריקות רפואיות, גלי הלם (ESWT), הידרותרפיה, BFR, מכשור איזוקינטי, תא לחץ, מעבדת הליכה או ניתוח הליכה כשירות, מדרסים, אוסטאופתיה, פילאטיס קליני, עיסוי כשירות עצמאי, דיקור סיני, ייעוץ תזונה, חוות דעת משפטיות, השכרת מכשירים, ביקורי בית, שיקום וסטיבולרי, ריצפת אגן והיריון, פיברומיאלגיה, וטיפול בילדים מתחת לגיל 12. כתובת: יעקב אפטר 9, תל אביב · רישיון משרד הבריאות 10-120163.

שבר · כתף ובריח

שבר בעצם הבריח ופגיעה במפרק AC — מה באמת קובע את התוצאה

נפלת על הכתף ויש בליטה. האם צריך לנתח? כמה זמן עד שזה מתאחה, מה הסיכון האישי שלך שלא יתאחה, מה עושים בשיקום, ומתי חוזרים לאופניים ולספורט מגע.

קביעת תור — הערכה ותוכנית בפגישה הראשונה

בקצרה — מה חשוב לדעת

  • ניתוח באמת מוריד אי-איחוי — אבל מוסיף ניתוח נוסף. בסקירת Cochrane, הניתוח הפחית כשל טיפולי (RR 0.32) (PMID:30666620). ובמעקב אחרי מנותחים, אחד מכל ארבעה (24.6%) עבר ניתוח נוסף בבריח — ברובו הסרת שתל (18.8%) (PMID:24990977).
  • הזמן לאיחוי: 28.4 שבועות בטיפול שמרני מול 16.4 שבועות בניתוח (PMID:17200303); במטא-אנליזה הפער היה 5.1 שבועות (PMID:30835150).
  • יש נקודת החלטה מדויקת בשבוע השישי. שלושה סימנים ניבאו אי-איחוי: QuickDASH מעל 40, היעדר קאלוס בצילום, ותנועה בשבר בבדיקה. כשאף אחד מהם לא קיים, הסיכון לאי-איחוי נמוך מאוד (PMID:31977816).
  • הסיכון האישי שלך נמדד: מתוך 374 מטופלים, 19.3% פיתחו אי-איחוי; עישון הכפיל את הסיכון (OR 2.49) וגיל מבוגר יותר העלה אותו (PMID:40850009).
  • הבליטה והקיצור כמעט לא משפיעים על התפקוד: בסקירה של 379 מטופלים לא נמצא קשר ברור בין קיצור העצם לציוני תפקוד או לכוח (PMID:28639075).
  • בפגיעת AC דרגה III, ניתוח וטיפול שמרני נותנים אותו דבר: בשנתיים, ציון Constant 88 בשמרני מול 91 בניתוחי — ללא מובהקות (PMID:35007749). והלא-מנותחים חזרו לעבודה מהר יותר (PMID:29257778).
  • חזרה לספורט: 91%, ו-86% חוזרים לאותה רמה — בשיעורים דומים בניתוח ובלי (PMID:40321855).
  • עלות: ₪480 לפגישה פרטית 1:1 של 50–60 דקות · ללא הפניה · יעקב אפטר 9, תל אביב · קביעת תור.

קודם כול, בלי מספרים ובלי מונחים

נפלת על הכתף — מהאופניים, בפאדל, בכדורגל או פשוט ברחוב. עכשיו יש לך בליטה ליד הצוואר או מעל הכתף, כואב להרים את היד, וכולם אומרים לך משהו אחר: אחד שצריך לנתח מיד, אחר שזה מתאחה לבד, ובאינטרנט מפחידים אותך מ"איחוי לקוי".

שתי פציעות שונות מסתתרות מאחורי אותה נפילה, והבלבול ביניהן הוא מקור חצי מהחרדה:

  • שבר בעצם הבריח — העצם עצמה נשברה. הבליטה היא קצה העצם.
  • פגיעה במפרק AC — העצם שלמה, אבל הרצועות שמחזיקות את קצה הבריח לשכמה נקרעו, והקצה "קופץ" למעלה.

שלושה דברים שכדאי לדעת מראש, כי הם מרגיעים:

  • רוב האנשים חוזרים לספורט — ובשיעורים כמעט זהים, בין אם ניתחו ובין אם לא.
  • הבליטה בדרך כלל נשארת גם אחרי שהכול מתאחה. היא מטרידה יותר במראה מאשר בתפקוד.
  • ההחלטה על ניתוח אינה דחופה ברוב המקרים. יש נקודת בדיקה בשבוע השישי שאפשר לקבל בה החלטה טובה בהרבה, ועם נתונים.

ומה קורה כאן, במשפט אחד: פגישה של שעה, אחד-על-אחד, שבה מבינים איזו משתי הפציעות יש לך, בונים בחזרה תנועה וכוח בכתף ובשכמה, ומחזירים אותך לאופניים או למגרש לפי מדידה — לא לפי לוח שנה.

מכאן והלאה העמוד נכנס למספרים ולמקורות. אם אתה רק רוצה לדעת מה לעשות עכשיו — אפשר לקבוע פגישה או להתקשר ל-050-717-1222.

צריך לנתח את עצם הבריח?

בשפה פשוטה: ניתוח מוריד משמעותית את הסיכון שהעצם לא תתאחה — בניסוי קלאסי, 7 מקרי אי-איחוי בקבוצה השמרנית מול 2 בניתוחית (PMID:17200303), ובמחקר גדול יותר 29 מתוך 200 מול 3 מתוך 212 (PMID:22419410). אבל הוא מוסיף סיכון משלו, ולכן זו החלטה ולא מסקנה.

שני הצדדים, כפי שהם במספרים:

  • בעד הניתוח: סקירת Cochrane מצאה הפחתה בכשל טיפולי (RR 0.32) (PMID:30666620); מטא-אנליזות מצאו יחס סיכויים של 0.18 ו-0.23 לאי-איחוי (PMID:27864184, PMID:41200602), וכל שיטות הקיבוע הראו יתרון על טיפול שמרני (PMID:34402306).
  • ומה הניתוח עולה: 24.6% מהמנותחים עברו ניתוח נוסף בבריח, ברובו הסרת שתל (18.8%), בזמן חציוני של 12 חודשים (PMID:24990977). בסדרה אחרת, 37.8% נזקקו להסרת הפלטה בגלל גירוי מהשתל (PMID:26768774), ושיעור הסיבוכים הכולל אחרי קיבוע הגיע ל-27.3% (PMID:35472574).
  • ובסיכום מאזן: סקירה עדכנית מצאה שטיפול שמרני נקשר לפחות ניתוחים חוזרים (RR 0.15) ופחות סיבוכים (RR 0.31) — במחיר של יותר אי-איחוי ואיחוי לקוי (PMID:40560219).

ומה עם התפקוד עצמו? ההבדל קטן: DASH טוב יותר ב-2.04 נקודות בניתוח, Constant ב-3.23 (PMID:27864184) — הבדלים שקשה להרגיש. במטא-אנליזה אחרת, ציוני DASH היו דומים (PMID:41200602). כלומר: הניתוח קונה בעיקר ביטחון באיחוי, לא כתף טובה יותר.

מה הסיכון האישי שלי שהעצם לא תתאחה?

בשפה פשוטה: ניתן למדידה, לא לניחוש. מתוך 374 מטופלים, 19.3% פיתחו אי-איחוי, ושני גורמים היו עצמאיים: עישון הכפיל את הסיכון (OR 2.49) וכל שנת גיל העלתה אותו מעט (OR 1.03) (PMID:40850009). זה גם אומר שיש משהו בשליטתך.

ואז יש את נקודת השבוע השישי, שהיא הדבר הכי שימושי בכל העמוד הזה. במחקר על 200 מטופלים שבו שיעור אי-האיחוי לפי CT היה 14%, שלושה סימנים בשבוע השישי ניבאו אי-איחוי (PMID:31977816):

בדיקת השבוע השישי — שלושת הסימנים שמנבאים אי-איחוי
סימןמה בודקים
QuickDASH ≥ 40 נקודותשאלון תפקוד — אם התפקוד עדיין ירוד מאוד בשבוע השישי
אין קאלוס בצילוםאין סימן לעצם חדשה שנבנית
תנועה בשבר בבדיקההקצוות עדיין זזים זה מול זה

המשמעות המעשית: אם בשבוע השישי אף אחד משלושת הסימנים אינו קיים, הסיכון לאי-איחוי נמוך מאוד — ואפשר להמשיך בשקט בטיפול שמרני. ואם שניים או שלושה קיימים, זו הנקודה לחזור למנתח ולא להמשיך לחכות. זו בדיוק ההחלטה שאנחנו עוזרים לקבל, ובדיוק המידע שרוב האנשים לא מקבלים.

כמה זמן עד שזה באמת מתאחה?

בשפה פשוטה: יותר ממה שאומרים. בניסוי אקראי, הזמן הממוצע לאיחוי רדיוגרפי היה 28.4 שבועות בטיפול שמרני מול 16.4 שבועות בניתוח (PMID:17200303), ובמטא-אנליזה הפער היה 5.1 שבועות לטובת הניתוח (PMID:30835150). איחוי בצילום אינו אותו דבר כמו חזרה לתפקוד — התפקוד חוזר הרבה קודם.

לכן שתי שאלות שונות מתערבבות אצל מטופלים: "מתי העצם תהיה מאוחה" ו-"מתי אוכל לחזור לחיים". התשובה השנייה קצרה בהרבה, והיא נקבעת לפי כאב, טווח וכוח — לא לפי צילום.

וחשוב לדעת מי אתה מבחינת סטטיסטיקה: ההיארעות של שבר בבריח היא 17.4 ל-100,000 איש בשנה, ו-91% מהמקרים נגרמים מתאונות דרכים ומנפילות (PMID:29404668). ובקרב רוכבי אופניים מקצועיים, הבריח הוא העצם שנשברת הכי הרבה — 11 מתוך 28 שברים בקבוצה של 51 רוכבים (PMID:22587674). אם אתה רוכב בתל אביב, זו הפציעה שלך.

הבליטה נשארה והעצם התקצרה — זה משנה?

בשפה פשוטה: פחות ממה שנדמה. בסקירה שניתחה 379 מטופלים, לא נמצא קשר ברור בין קיצור עצם הבריח לבין ציוני תפקוד (DASH, Constant) או כוח הזרוע (PMID:28639075). ובניסוי אקראי, ההבדל היחיד בין מנותחים ללא-מנותחים היה ירידה של 3% בכוח ההרחקה — בלי הבדל בטווח או בסבולת (PMID:26327404).

אבל יש גבול, וכדאי להכיר אותו: מחקר שבדק דווקא מקרים עם עיוות משמעותי מצא ליקויים תפקודיים מובהקים כשהיה ריסוק, תזוזה של 21 מ"מ ומעלה, או קיצור של 15 מ"מ ומעלה (PMID:21655759). כלומר הקיצור הקטן והשכיח אינו בעיה; הקיצור הגדול כן, וזו שיחה עם המנתח.

בפועל, מה שכן משפיע על התחושה היומיומית הוא כוח השכמה והכתף, לא צורת העצם — וזה בדיוק מה שאפשר לשנות.

מתלה או חבישת שמונה — ומה עם מכשירים?

בשפה פשוטה: מתלה פשוט, והתשובה הזאת מבוססת ולא אינטואיציה. בניסוי שהשווה חבישת שמונה למתלה רחב, הכאב ביום הראשון היה גבוה יותר בקבוצת חבישת השמונה (VAS 6.8 מול 5.6) (PMID:26530661). ולגבי מכשירים: אולטרסאונד פועם בעצימות נמוכה לא נבדל מפלצבו בכאב, בכשל טיפולי או בזמן האיחוי (PMID:27977849).

המסקנה פשוטה ולא מרשימה: בשבועות הראשונים הנוחות מנצחת. מה שכן משנה מתחיל כשמורידים את המתלה — ושם הפיזיותרפיה נכנסת.

לא כל שבר בבריח זהה — איפה הוא נמצא?

בשפה פשוטה: מיקום השבר משנה את כל התמונה. בשליש האמצעי — המיקום השכיח — הכללים שלמעלה תקפים. אבל בשבר בקצה החיצוני (Neer II), שיעור אי-האיחוי בטיפול שמרני מגיע עד 33% — ובכל זאת, המטופלים הראו תפקוד טוב למרות 31% אי-איחוי (PMID:34779668).

זה אחד הממצאים הכי לא-אינטואיטיביים בתחום: עצם שלא התאחתה לא בהכרח מפריעה. ולכן ההחלטה בשבר קצה חיצוני אינה "אי-איחוי = ניתוח", אלא תלויה בתסמינים.

ואם כן מנתחים שם, סוג הקיבוע חשוב מאוד: בסקירה של 21 מחקרים, פלטת Hook נקשרה לסיכון גבוה פי 11 לסיבוכים משמעותיים לעומת קיבוע תוך-לשדי, ופי 24 לעומת עיגון בתפרים (PMID:23506165). זו שאלה טובה לשאול את המנתח.

פגיעת מפרק AC — איזו דרגה יש לי, ולמי להאמין?

בשפה פשוטה: הדרגה קובעת את ההמלצה — והדרגה עצמה שנויה במחלוקת. כשששה מנתחי כתף מומחים דירגו את אותם 50 צילומים לפי Rockwood, ההסכמה ביניהם הייתה חלשה (κ = 0.278), ורק ב-4 מתוך 50 הצילומים כולם הסכימו (PMID:29174018). אם שני רופאים אמרו לך שתי דרגות שונות — זה לא מוזר, זה מתועד.

  • גם במחקר אחר ההסכמה בין בודקים על סיווג Rockwood הייתה חלשה (κ = 0.214), וגם ההסכמה על הטיפול המומלץ (PMID:24745314).
  • מה כן משפר את ההסכמה: כשמודדים במדויק במקום להעריך בעין, האמינות עולה מ-0.72-0.74 ל-0.85-0.93 (PMID:25399347). כדאי לבקש מדידה, לא התרשמות.
  • ובדרגות III ו-V ההסכמה טובה יותר (κ = 0.624) (PMID:33582181).

מי בכלל מגיע לזה: דרגה III היא השכיחה ביותר — 55.7% מהמקרים — וההיארעות 19.3 ל-100,000 בשנה; הספורט הוא המנגנון העיקרי, ורכיבה על אופניים לבדה אחראית ל-51 מתוך 80 מקרי הספורט (PMID:37811384). גברים נפגעים פי 7.6 מנשים (PMID:32490410).

פגיעת AC — לנתח או לא?

בשפה פשוטה: בדרגות III ו-V, שנתיים אחרי, התוצאה כמעט זהה: ציון Constant 88 בשמרני מול 91 בניתוחי בדרגה III, ו-90 מול 91 בדרגה V — ללא מובהקות (PMID:35007749). מטא-אנליזה עדכנית הגיעה לאותה מסקנה בשנתיים ומעלה (PMID:42433472).

ומה שכן שונה, ודווקא לטובת הטיפול השמרני:

  • חזרה מהירה יותר לעבודה בקבוצה הלא-מנותחת, ופחות סיבוכי שתל (PMID:29257778).
  • בריאות גופנית טובה יותר בשלושה חודשים (52.13 מול 45.75), והחזרה לרמה נורמלית ארכה חצי שנה בשמרני לעומת שנתיים בניתוחי (PMID:28832388).
  • ובטווח הארוך לא נמצא הבדל מהותי בציונים; המפרק היה רחב יותר בלא-מנותחים, בלי שזה תורגם לתפקוד גרוע יותר (PMID:26535287).
  • ואפילו סיבוכים מאוחרים — הסתיידות הרצועה וספיגה של קצה הבריח — נטו לתפקוד טוב יותר דווקא בטיפול השמרני (PMID:29369191).

ההסתייגות הכנה: בקבוצה השמרנית, 18% עברו בסופו של דבר לניתוח (PMID:35007749), ובמחקר אחר 10% נזקקו לשחזור מאוחר אחרי שהטיפול השמרני נכשל — בלי הבדל בתוצאה הסופית לעומת מי שנותח מלכתחילה (PMID:42317474). כלומר: להתחיל שמרני אינו מסלול חד-כיווני, ואם נכשל, אפשר לנתח בלי לשלם על העיכוב.

ואם מנתחים — סוג השחזור משנה: טכניקות אנטומיות וקורקו-קלביקולריות היו עדיפות על Hook plate, ברגים וחוטי Kirschner (PMID:36871607); שיעור ההישנות בקבוצה הניתוחית עמד על 14% (PMID:28334148).

איך יודעים אם זה שבר או מפרק AC?

בשפה פשוטה: לפי איפה בדיוק כואב ומה רואים. בשבר בבריח הכאב והבליטה נמצאים לאורך העצם, לרוב בשליש האמצעי, והכאב חד מאוד בכל תזוזה. בפגיעת AC הכאב ממוקד בנקודה שבה הבריח נפגש עם השכמה, ממש על גג הכתף, והבליטה קטנה יותר ונמצאת בקצה.

מה שבודקים בקליניקה כדי להפריד ביניהן:

  • מבחן ההקרבה חוצת-הגוף — להביא את היד אל הכתף הנגדית. זה המבחן הרגיש ביותר לפגיעת AC (77% רגישות), ואחריו יישור המרפק נגד התנגדות (72%) (PMID:15090381).
  • מישוש לאורך העצם — בשבר, נקודת הרגישות המרבית תהיה על העצם עצמה ולא על המפרק.
  • מדידה בצילום ולא הערכה בעין — בדירוג פגיעת AC, מדידה מדויקת העלתה את האמינות מ-0.72 ל-0.93 (PMID:25399347).

וההסתייגות החשובה: שום מבחן בודד אינו מספיק. במחקר שבדק אילו ממצאים מנבאים תגובה להזרקה למפרק, אף אחד מהמבחנים הקליניים המסורתיים לא ניבא אותה לבדו — אבל צירוף של ארבעה ממצאים הגיע לספציפיות של 95% (PMID:23634871). לכן האבחנה נבנית מצירוף, וכשיש ספק — צילום.

מה עושים בשיקום — ומה נבדק?

בשפה פשוטה: מחזירים את השכמה לעבוד. במעקב אחרי מטופלים עם פגיעת AC שטופלו בשיקום מובנה, הדיסקינזיה של השכמה נעלמה אצל 78.2% (18 מתוך 23) בתום שנה, וציון Constant הגיע ל-85 (PMID:24458335). זה לא "תרגילים לכתף" — זו עבודה על הבסיס שממנו הכתף זזה.

ואיך בכלל בודקים שזה מפרק AC ולא משהו אחר? במחקר שהשווה מבחנים קליניים, המבחן הרגיש ביותר היה הקרבה חוצת-גוף (77% רגישות), אחריו יישור מרפק נגד התנגדות (72%), ומבחן הדחיסה הפעילה היה הספציפי ביותר (PMID:15090381).

ועכשיו ההסתייגות שמשנה איך אנחנו עובדים: במחקר שבדק מי באמת מגיב להזרקה למפרק, אף אחד מהמבחנים הקליניים המסורתיים לא ניבא תגובה — אבל שילוב של ארבעה ממצאים קליניים נתן ספציפיות של 95% (PMID:23634871). המסקנה: מבחן בודד לא מספיק, ואת האבחנה בונים מצירוף של ממצאים ולא ממבחן אחד "חיובי".

כמה טיפולים צריך — ומה הקופה מכסה?

בשפה פשוטה: פחות ממה שנדמה, ובשני גלים. בשבועות הראשונים כמעט לא עושים כלום מלבד לשמור על המרפק, שורש כף היד והצוואר. העבודה האמיתית מתחילה כשמורידים את המתלה, ושם המטרה היא השכמה — במעקב של שנה, דיסקינזיה שכמתית נעלמה אצל 78.2% מהמטופלים עם שיקום מובנה (PMID:24458335).

מינון מול כיסוי — שבר בבריח ופגיעת AC
שלבמה עושיםמה מכוסה
שבועות 0–4 (מתלה)הדרכה, שמירה על מרפק וכף יד, ניהול כאב ושינה. מתלה פשוט עדיף על חבישת שמונה (PMID:26530661)כללית מושלם: החזר 75% עד ₪113 לטיפול, עד 24 טיפולים בשנה קלנדרית, בהפניית רופא כללית.

מכבי, מאוחדת, לאומית: אין החזר על טיפול פרטי מחוץ לרשת.

₪480 לפגישה · נטו אחרי החזר כללית מושלם: כ-₪367
שבוע 6 — נקודת ההחלטההערכה מול שלושת סימני אי-האיחוי; אם הם שליליים ממשיכים, ואם לא — חזרה למנתח (PMID:31977816)
משבוע 6 והלאהטווח, שליטה שכמתית, ואז כוח מתקדם וחזרה מדורגת לעומס — הגל שבו מרוכזים רוב המפגשים

ולמה אנחנו לא מוכרים חבילה מראש: כי חיפוש ייעודי בספרות לא מצא ולו מחקר אחד שהשווה שיקום מלווה מול תוכנית ביתית אחרי שבר בבריח. כל מספר קבוע שמישהו יבטיח לך הוא המצאה. מה שכן — נאמר לך מראש סדר גודל, ונעדכן לפי מה שנמדד: טווח, סימטריה בכוח, ויכולת לספוג עומס.

מתי חוזרים לספורט ולאופניים?

בשפה פשוטה: רוב האנשים חוזרים. בסקירה על שברי בריח, שיעור החזרה לספורט היה 91%, ו-86% חזרו לאותה רמה — בשיעורים דומים בין מנותחים ללא-מנותחים. שברים באזור המדיאלי חזרו הכי הרבה (100%) והצדיים הכי פחות (78%) (PMID:40321855).

  • לרוכבי אופניים יש נתון משלהם: חזרה לאימוני רכיבה אחרי שבר בריח מבודד ארכה בממוצע 56.7 יום, לעומת 74.9 יום כשהיו פציעות נוספות. 83% מהמקרים נוהלו ניתוחית, עם זמן חזרה של 53.8 יום — בלי הבדל מובהק מהלא-מנותחים (PMID:36052292).
  • ובפגיעות AC: ברוב המקרים מדובר בדרגה נמוכה (89%), והזמן האבוד היה 10.4 ימים בדרגות נמוכות מול 63 ימים בדרגות גבוהות (PMID:22707749).
  • ובניסוי שהשווה ניתוח לשמרני, המנותחים היו מאחור בחצי שנה — ובשנה ההבדל נעלם (PMID:37538520).

לכן ההחלטה מתי לחזור נקבעת אצלנו לפי טווח מלא ללא כאב, סימטריה בכוח, ויכולת לספוג עומס — ולא לפי מספר השבועות מהנפילה.

אם מנתחים — איזה קיבוע, ומה עם הקיבוע של ה-AC?

בשפה פשוטה: בשבר בשליש האמצעי, פלטה ומסמר תוך-לשדי נותנים תוצאה דומה: במטא-אנליזה של 7 ניסויים אקראיים על 421 מטופלים לא נמצאו הבדלים מובהקים בציוני תפקוד אחרי חצי שנה, בשיעור הסיבוכים או בשביעות הרצון (PMID:26469924).

  • ובכל זאת יש הבדל אחד: בסקירה אחרת, קיבוע במסמר תוך-לשדי נתן ציון Constant מעט גבוה יותר ו-DASH נמוך יותר מפלטה (PMID:32991430). ההבדלים קטנים, אבל קיימים.
  • ומה שהניתוח באמת קונה: הסיכון לאי-איחוי היה נמוך משמעותית במנותחים (RR 0.14) — אבל כשסופרים גם את ניתוחי הסרת הפלטה, שיעור הניתוח השני עלה פלאים (PMID:28632595). זה בדיוק המחיר שדיברנו עליו למעלה.
  • ובפגיעת AC: שתי מטא-אנליזות עדכניות הגיעו לתמונה מעורבת — באחת ציוני Constant נטו מעט לטובת הניתוח (MD 2.38), אבל יותר מטופלים בקבוצה השמרנית דירגו את התוצאה כ"טובה" (PMID:39898132), ובאחרת לא נמצא הבדל מובהק לא ב-Constant ולא ב-DASH (PMID:41669219).
  • ולגבי הקיבוע בשלב החד של פגיעת AC: בהשוואה בין מתלה לאמצעי קיבוע ייעודי, לא נמצא הבדל במרווח הקורקו-קלביקולרי לא בפציעה, לא בשבוע 6 ולא בשבוע 12 — ובשתי הקבוצות התפקוד המדווח עלה מ-30-35 ל-81-84 בשבוע ה-12 (PMID:37426936). כלומר: מה שמחזיק את הכתף זה לא החגורה, אלא מה שעושים אחריה.

מה עוד לא יודעים — ולמה אנחנו אומרים את זה

בשפה פשוטה: דווקא השאלות היומיומיות — כמה זמן מתלה, מתי להתחיל להזיז, מתי לחזור למגע — הן אלה שאין עליהן מחקר טוב. אנחנו כותבים אותן כאן במפורש ולא מסתירים אותן, כי עדיף לומר "בוא נמדוד ונראה" מאשר להמציא פרוטוקול שנשמע מדויק ואז להיתפס בו כשהכתף לא מתקדמת בקצב הזה.

  • כמה זמן מתלה ומאיזה שבוע מתחילים להזיז את הכתף? אין ניסוי אקראי שקבע זאת אחרי שבר בבריח.
  • שיקום מלווה מול תוכנית ביתית? חיפוש ייעודי לא מצא מחקר שהשווה ביניהם בשבר בבריח.
  • קריטריונים אובייקטיביים לחזרה לספורט מגע או לאופניים — ספי כוח, סימטריה, סבילות לעומס — לא קיימים בספרות. אנחנו משתמשים בעקרונות מפציעות אחרות, ואומרים שזה מה שאנחנו עושים.
  • האם זה יישבר שוב אם אפול? אין נתוני איכות על סיכון לשבר חוזר, ולא על מתי בטוח לחזור למגע אחרי הסרת פלטה.
  • האם הבליטה מתקטנת עם הזמן או עם תרגול? אין מחקר שעקב אחרי המראה.
  • ובתוך דרגה III — איזו תת-קבוצה כן מרוויחה מניתוח? מוצע לחלק ל-IIIA ו-IIIB, אבל אין ניסוי שהקצה מטופלים לפי החלוקה הזו.

אם מנתחים — איזה קיבוע, ומה עם הקיבוע של ה-AC?

בשפה פשוטה: בשבר בשליש האמצעי, פלטה ומסמר תוך-לשדי נותנים תוצאה דומה: במטא-אנליזה של 7 ניסויים אקראיים על 421 מטופלים לא נמצאו הבדלים מובהקים בציוני תפקוד אחרי חצי שנה, בשיעור הסיבוכים או בשביעות הרצון (PMID:26469924).

  • ובכל זאת יש הבדל אחד: בסקירה אחרת, קיבוע במסמר תוך-לשדי נתן ציון Constant מעט גבוה יותר ו-DASH נמוך יותר מפלטה (PMID:32991430). ההבדלים קטנים, אבל קיימים.
  • ומה שהניתוח באמת קונה: הסיכון לאי-איחוי היה נמוך משמעותית במנותחים (RR 0.14) — אבל כשסופרים גם את ניתוחי הסרת הפלטה, שיעור הניתוח השני עלה פלאים (PMID:28632595). זה בדיוק המחיר שדיברנו עליו למעלה.
  • ובפגיעת AC: שתי מטא-אנליזות עדכניות הגיעו לתמונה מעורבת — באחת ציוני Constant נטו מעט לטובת הניתוח (MD 2.38), אבל יותר מטופלים בקבוצה השמרנית דירגו את התוצאה כ"טובה" (PMID:39898132), ובאחרת לא נמצא הבדל מובהק לא ב-Constant ולא ב-DASH (PMID:41669219).
  • ולגבי הקיבוע בשלב החד של פגיעת AC: בהשוואה בין מתלה לאמצעי קיבוע ייעודי, לא נמצא הבדל במרווח הקורקו-קלביקולרי לא בפציעה, לא בשבוע 6 ולא בשבוע 12 — ובשתי הקבוצות התפקוד המדווח עלה מ-30-35 ל-81-84 בשבוע ה-12 (PMID:37426936). כלומר: מה שמחזיק את הכתף זה לא החגורה, אלא מה שעושים אחריה.

מה עוד לא יודעים — ולמה אנחנו אומרים את זה

בשפה פשוטה: דווקא השאלות היומיומיות — כמה זמן מתלה, מתי להתחיל להזיז, מתי לחזור למגע — הן אלה שאין עליהן מחקר טוב. אנחנו כותבים אותן כאן במפורש ולא מסתירים אותן, כי עדיף לומר "בוא נמדוד ונראה" מאשר להמציא פרוטוקול שנשמע מדויק ואז להיתפס בו כשהכתף לא מתקדמת בקצב הזה.

  • כמה זמן מתלה ומאיזה שבוע מתחילים להזיז את הכתף? אין ניסוי אקראי שקבע זאת אחרי שבר בבריח.
  • שיקום מלווה מול תוכנית ביתית? חיפוש ייעודי לא מצא מחקר שהשווה ביניהם בשבר בבריח.
  • קריטריונים אובייקטיביים לחזרה לספורט מגע או לאופניים — ספי כוח, סימטריה, סבילות לעומס — לא קיימים בספרות. אנחנו משתמשים בעקרונות מפציעות אחרות, ואומרים שזה מה שאנחנו עושים.
  • האם זה יישבר שוב אם אפול? אין נתוני איכות על סיכון לשבר חוזר, ולא על מתי בטוח לחזור למגע אחרי הסרת פלטה.
  • האם הבליטה מתקטנת עם הזמן או עם תרגול? אין מחקר שעקב אחרי המראה.
  • ובתוך דרגה III — איזו תת-קבוצה כן מרוויחה מניתוח? מוצע לחלק ל-IIIA ו-IIIB, אבל אין ניסוי שהקצה מטופלים לפי החלוקה הזו.

מתי לפנות לרופא ולא להמשיך לשקם

בשפה פשוטה: רוב המקרים אינם דחופים ואפשר לקבל החלטות בשקט — אבל יש מצבים שכן דורשים רופא היום, והם ניתנים לזיהוי בלי ידע רפואי. פיזיותרפיה לא מטפלת בעור שעומד להיפתח מעל העצם, בעצב פגוע, בשבר פתוח או בקוצר נשימה אחרי חבלה; במצבים האלה אנחנו עוצרים ומפנים, גם אם כבר נקבע תור.

  • העור מעל הבליטה לבן, מתוח או עומד להיקרע — פנייה דחופה.
  • נימול, חולשה או שינוי צבע ביד — חשד לפגיעה עצבית או כלי-דמית.
  • קוצר נשימה או כאב בנשימה אחרי הפגיעה — הערכה רפואית מיידית.
  • בשבוע השישי: תפקוד ירוד מאוד, אין קאלוס בצילום, והשבר זז בבדיקה — שילוב שמנבא אי-איחוי, וזו הנקודה לחזור למנתח ולא להמתין (PMID:31977816).
  • כאב חד ומקומי מעל הפלטה אחרי ניתוח — גירוי מהשתל הוא הסיבה השכיחה להסרתו (PMID:26768774).
  • ואם אתה מעשן — זה הגורם היחיד בשליטתך שהוכח שמכפיל את הסיכון לאי-איחוי (PMID:40850009). זו לא הטפה; זה הנתון.

מה קורה בפגישה הראשונה?

בשפה פשוטה: 50–60 דקות, אחד-על-אחד. קודם מבררים איזו משתי הפציעות יש לך, קוראים את הצילום שכבר בידך, בודקים את השכמה ואת הכתף, ויוצאים עם תוכנית כתובה — ועם לוח זמנים ריאלי לחזרה לאופניים או למגרש.

  • מה קרה: מנגנון הנפילה, מתי, ומה אמרו לך עד עכשיו.
  • הבדיקה: טווח כתף, דיסקינזיה של השכמה, כוח, ומבחנים ממוקדים ל-AC — בצירוף ולא בודדים, כי מבחן יחיד אינו מספיק (PMID:23634871).
  • הקריאה של הצילום שכבר יש לך: מיקום השבר, קאלוס, ומדידה ולא התרשמות בדירוג AC (PMID:25399347).
  • היעד שלך: לחזור לרכוב, לשחק, להרים את הילד, לישון על הצד.
  • ומה נגיד לך בכנות: אם זו נקודת השבוע השישי ויש סימני אי-איחוי — נשלח אותך למנתח, ולא נמשיך לתרגל.

ומה שכדאי להביא: את הצילום שכבר עשו לך — גם אם אמרו לך שהוא "בסדר". המיקום המדויק של השבר לאורך העצם משנה את הפרוגנוזה, ובפגיעת AC ההבדל בין הערכה בעין למדידה מדויקת הוא ההבדל בין אמינות של 0.72 ל-0.93. אם יש לך גם צילום מהיום הראשון וגם מאוחר יותר, הבא את שניהם: ההשוואה ביניהם היא שמראה אם נבנה קאלוס.

מי שמטפל הוא אלחנדרו זובריסקי, BPT — אותו מטפל בכל ביקור, בלי החלפות ובלי טיפול במקביל לשני מטופלים.

למי השירות הזה לא מתאים

בשפה פשוטה: הקליניקה היא שירות אמבולטורי בתל אביב מגיל 12, ללא ביקורי בית. פגיעה טרייה שלא נבדקה, חשד לשבר פתוח או לפגיעה עצבית — כל אלה הולכים למיון או לאורתופד, לא לפיזיותרפיה.

  • פגיעה טרייה שעדיין לא צולמה ולא נבדקה — קודם אורתופד.
  • עור מאוים מעל השבר, נימול ביד או קוצר נשימה — מיון.
  • אין כאן ניתוח, אין הזרקות, אין הסרת פלטה ואין החלטה על ניתוח — אלה של המנתח.
  • אין טיפול בילדים מתחת לגיל 12.
  • אין מעבדת תנועה ואין ניתוח תנועה מכשירני; בודקים את השכמה והכתף בתוך ההערכה, בלי למכור "אנליזה".

לקבוע תור אחרי שבר בבריח או פגיעת AC

פגישה פרטית 1:1 של 50–60 דקות בצפון תל אביב · ₪480 · ללא הפניה · אלחנדרו זובריסקי BPT, רישיון משרד הבריאות 10-120163 · יעקב אפטר 9, תל אביב.

אם נפלת מהאופניים ואתה לא בטוח אם זה שבר או מפרק AC — אפשר לשאול בטלפון לפני שקובעים.

קביעת תור שאלה בוואטסאפ

שאלות נפוצות

צריך לנתח שבר בעצם הבריח?

לא תמיד. הניתוח מוריד משמעותית את הסיכון לאי-איחוי (סקירת Cochrane: RR 0.32, PMID 30666620), אבל 24.6% מהמנותחים עוברים ניתוח נוסף בבריח, ברובו הסרת שתל (PMID 24990977), ושיעור הסיבוכים מגיע ל-27.3% (PMID 35472574). ההבדל בתפקוד קטן: DASH טוב יותר ב-2.04 נקודות בלבד (PMID 27864184).

איך אדע אם השבר שלי מתאחה כמו שצריך?

יש נקודת בדיקה בשבוע השישי. שלושה סימנים ניבאו אי-איחוי: QuickDASH מעל 40, היעדר קאלוס בצילום, ותנועה בשבר בבדיקה הקלינית. כשאף אחד מהם אינו קיים, הסיכון לאי-איחוי נמוך מאוד (PMID 31977816). גורמי סיכון אישיים: עישון מכפיל את הסיכון (OR 2.49) וגיל מבוגר מעלה אותו (PMID 40850009).

כמה זמן לוקח לשבר בבריח להתאחות?

בניסוי אקראי, הזמן הממוצע לאיחוי רדיוגרפי היה 28.4 שבועות בטיפול שמרני מול 16.4 שבועות בניתוח (PMID 17200303); במטא-אנליזה הפער היה 5.1 שבועות (PMID 30835150). חשוב להבחין: איחוי בצילום אינו אותו דבר כמו חזרה לתפקוד, שקורית הרבה קודם.

הבליטה בכתף תישאר לי לתמיד? היא מפריעה?

לרוב היא נשארת, ובדרך כלל אינה פוגעת בתפקוד: בסקירה של 379 מטופלים לא נמצא קשר ברור בין קיצור העצם לציוני תפקוד או לכוח (PMID 28639075). יוצא מן הכלל: ריסוק, תזוזה של 21 מ"מ ומעלה או קיצור של 15 מ"מ ומעלה כן נקשרו לליקוי תפקודי (PMID 21655759).

פגיעה במפרק AC דרגה 3 — לנתח או לא?

בשנתיים התוצאה כמעט זהה: ציון Constant 88 בטיפול שמרני מול 91 בניתוחי, ללא מובהקות (PMID 35007749). הלא-מנותחים חוזרים מהר יותר לעבודה (PMID 29257778) ומדווחים בריאות גופנית טובה יותר בשלושה חודשים (PMID 28832388). כ-18% מהשמרניים עוברים בסוף לניתוח, ומי שנותח באיחור הגיע לאותה תוצאה (PMID 42317474).

שני רופאים אמרו לי דרגות שונות של פגיעת AC — למה?

כי הסיווג עצמו לא אמין במיוחד. כשששה מנתחי כתף מומחים דירגו את אותם 50 צילומים לפי Rockwood, ההסכמה ביניהם הייתה חלשה (κ=0.278) ורק ב-4 צילומים מתוך 50 כולם הסכימו (PMID 29174018). מדידה מדויקת במקום הערכה בעין משפרת את האמינות ל-0.85-0.93 (PMID 25399347).

מתי אפשר לחזור לרכוב על אופניים אחרי שבר בבריח?

במחקר על רוכבים, החזרה לאימוני רכיבה אחרי שבר בריח מבודד ארכה בממוצע 56.7 יום, ו-74.9 יום כשהיו פציעות נוספות — בלי הבדל מובהק בין מנותחים ללא-מנותחים (PMID 36052292). שיעור החזרה הכללי לספורט הוא 91%, ו-86% חוזרים לאותה רמה (PMID 40321855).

50 מקורות מדעיים

בשפה פשוטה: כל מספר בעמוד הזה מגיע ממחקר שאפשר לפתוח ולקרוא, וכל מזהה PMID כאן אומת מול PubMed אחד-אחד לפני הפרסום.

  1. Nonoperative treatment compared with plate fixation of displaced midshaft clavicular fractures. A multicenter, randomized clinical trial.. J Bone Joint Surg Am, 2007. DOI · PubMed
  2. Operative versus nonoperative care of displaced midshaft clavicular fractures: a meta-analysis of randomized clinical trials.. J Bone Joint Surg Am, 2012. DOI · PubMed
  3. Plate Fixation Versus Nonoperative Treatment for Displaced Midshaft Clavicular Fractures: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials.. J Bone Joint Surg Am, 2017. DOI · PubMed
  4. Surgical versus conservative interventions for treating fractures of the middle third of the clavicle (Cochrane Review).. Cochrane Database Syst Rev, 2019. DOI · PubMed
  5. Midshaft Clavicle Fractures: Surgery Provides Better Results as Compared With Nonoperative Treatment: A Meta-analysis.. Am J Sports Med, 2019. DOI · PubMed
  6. Surgical Versus Nonsurgical Treatment for Midshaft Clavicle Fractures in Patients Aged 16 Years and Older: A Systematic Review, Meta-analysis, and Comparison of Randomized Controlled Trials and Observational Studies.. Am J Sports Med, 2017. DOI · PubMed
  7. Comparative effectiveness of treatment options for displaced midshaft clavicle fractures: a systematic review and network meta-analysis.. Bone Jt Open, 2021. DOI · PubMed
  8. Surgical Versus Non-Surgical Management of Displaced Midshaft Clavicle Fractures: A Systematic Review and Meta-Analysis.. Cureus, 2025. DOI · PubMed
  9. Nonoperative versus surgical treatment of displaced midshaft clavicle fractures in adolescents: a systematic review and meta-analysis of comparative studies.. Int Orthop, 2025. DOI · PubMed
  10. Predictors of nonunion after nonoperative treatment of displaced midshaft clavicle fractures.. Injury, 2025. DOI · PubMed
  11. Displaced Midshaft Clavicle Fracture Union Can Be Accurately Predicted with a Delayed Assessment at 6 Weeks Following Injury: A Prospective Cohort Study.. J Bone Joint Surg Am, 2020. DOI · PubMed
  12. Rate of and Risk Factors for Reoperations After Open Reduction and Internal Fixation of Midshaft Clavicle Fractures: A Population-Based Study in Ontario, Canada.. J Bone Joint Surg Am, 2014. DOI · PubMed
  13. Risk factors for complications and reoperation following operative management of displaced midshaft clavicle fractures.. J Shoulder Elbow Surg, 2022. DOI · PubMed
  14. Reconstruction plates for midshaft clavicular fractures: A retrospective cohort study.. Orthop Traumatol Surg Res, 2016. DOI · PubMed
  15. Conservative interventions for treating middle third clavicle fractures in adolescents and adults (Cochrane Review).. Cochrane Database Syst Rev, 2016. DOI · PubMed
  16. Comparison of simple arm sling and figure of eight clavicular bandage for midshaft clavicular fractures: a randomised controlled study.. Bone Joint J, 2015. DOI · PubMed
  17. Does clavicular shortening after nonoperative treatment of midshaft fractures affect shoulder function? A systematic review.. Arch Orthop Trauma Surg, 2017. DOI · PubMed
  18. Is There a Deficit After Nonoperative Versus Operative Treatment of Shortened Midshaft Clavicular Fractures in Adolescents?. J Pediatr Orthop, 2017. DOI · PubMed
  19. Functional outcomes of conservatively treated clavicle fractures.. Clinics (Sao Paulo), 2011. DOI · PubMed
  20. Outcomes, Union Rate, and Complications After Operative and Nonoperative Treatments of Neer Type II Distal Clavicle Fractures: A Systematic Review and Meta-analysis of 2284 Patients.. Am J Sports Med, 2023. DOI · PubMed
  21. Surgical treatment of Neer type-II fractures of the distal clavicle: a meta-analysis.. Acta Orthop, 2013. DOI · PubMed
  22. Return to play following clavicular fracture - A systematic review and meta analysis.. JSES Rev Rep Tech, 2024. DOI · PubMed
  23. Return to competition following clavicle fractures in professional road cyclists.. J Orthop, 2022. DOI · PubMed
  24. Incidence and risk for traumatic and overuse injuries in top-level road cyclists.. J Sports Sci, 2012. DOI · PubMed
  25. Demographic and socioeconomic factors influencing the incidence of clavicle fractures, a national population-based survey of 512,187 individuals.. Int Orthop, 2018. DOI · PubMed
  26. Rockwood type III is the most common type of acromioclavicular joint dislocation: A prospective cohort study investigating the incidence and epidemiology of acute acromioclavicular joint dislocations in an urban population.. Shoulder Elbow, 2022. DOI · PubMed
  27. Acromioclavicular joint dislocations: incidence, injury profile, and patient characteristics from a prospective case series.. JSES Int, 2020. DOI · PubMed
  28. Epidemiology of acromioclavicular joint injury in young athletes.. Am J Sports Med, 2012. DOI · PubMed
  29. No difference in clinical outcome at 2-year follow-up in patients with type III and V acromioclavicular joint dislocation treated with hook plate or physiotherapy: a randomized controlled trial.. J Shoulder Elbow Surg, 2022. DOI · PubMed
  30. Outcomes After Operative Versus Nonoperative Management of Type III to V Acromioclavicular Joint Dislocations: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials.. Orthop J Sports Med, 2026. DOI · PubMed
  31. Operative Versus Nonoperative Management of Acute High-Grade Acromioclavicular Dislocations: A Systematic Review and Meta-Analysis.. J Orthop Trauma, 2018. DOI · PubMed
  32. No Differences in Outcomes Between Operative and Non-Operative Approaches for High-Grade Acromioclavicular Joint Injuries: A Systematic Review and Meta-analysis.. Indian J Orthop, 2025. DOI · PubMed
  33. Operative Versus Nonoperative Management of High-Grade Acromioclavicular Injuries: A Systematic Review and Meta-Analysis.. Cureus, 2024. DOI · PubMed
  34. Comparison of surgical and conservative treatment of Rockwood type-III acromioclavicular dislocation: A meta-analysis.. Medicine (Baltimore), 2018. DOI · PubMed
  35. Results of Operative and Nonoperative Treatment of Rockwood Types III and V Acromioclavicular Joint Dislocation: A Prospective, Randomized Trial With an 18- to 20-Year Follow-up.. Orthop J Sports Med, 2014. DOI · PubMed
  36. General Health Status After Nonoperative Versus Operative Treatment for Acute, Complete Acromioclavicular Joint Dislocation: Results of a Multicenter Randomized Clinical Trial.. J Orthop Trauma, 2017. DOI · PubMed
  37. Is surgery always warranted for high-grade acromioclavicular dislocations?. JSES Int, 2026. DOI · PubMed
  38. Conservative treatment of Rockwood type III acromioclavicular joint separation: a randomized controlled trial sling vs. brace.. JSES Int, 2023. DOI · PubMed
  39. A prospective multi-centre observational cohort study to evaluate frequency, management and outcomes of acute severe (grade III-VI) acromioclavicular joint injuries in the United Kingdom.. Shoulder Elbow, 2022. DOI · PubMed
  40. Treatment options for acute Rockwood type III-V acromioclavicular dislocations: a network meta-analysis of randomized controlled trials.. J Shoulder Elbow Surg, 2023. DOI · PubMed
  41. Surgical versus conservative management of Type III acromioclavicular dislocation: a systematic review.. Br Med Bull, 2017. DOI · PubMed
  42. Interobserver and intraobserver reliability of radiographic classification of acromioclavicular joint dislocations.. J Shoulder Elbow Surg, 2018. DOI · PubMed
  43. Reliability of the classification and treatment of dislocations of the acromioclavicular joint.. J Shoulder Elbow Surg, 2014. DOI · PubMed
  44. Inter- and intraobserver reliability of the Rockwood classification in acute acromioclavicular joint dislocations.. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2016. DOI · PubMed
  45. A relook at the reliability of Rockwood classification for acromioclavicular joint injuries.. J Shoulder Elbow Surg, 2021. DOI · PubMed
  46. Scapular dyskinesis and SICK syndrome in patients with a chronic type III acromioclavicular dislocation. Results of rehabilitation.. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2015. DOI · PubMed
  47. Diagnostic value of physical tests for isolated chronic acromioclavicular lesions.. Am J Sports Med, 2004. DOI · PubMed
  48. Shoulder pain in primary care: diagnostic accuracy of clinical examination tests for non-traumatic acromioclavicular joint pain.. BMC Musculoskelet Disord, 2013. DOI · PubMed
  49. Plate fixation versus intramedullary nail or Knowles pin fixation for displaced midshaft clavicle fractures: A meta-analysis of randomized controlled trials.. Medicine (Baltimore), 2020. DOI · PubMed
  50. Plate Versus Intramedullary Fixation Care of Displaced Midshaft Clavicular Fractures: A Meta-Analysis of Prospective Randomized Controlled Trials.. Medicine (Baltimore), 2015. DOI · PubMed

מצבים נלווים שאנו מטפלים בהם

טיפול בכאב בכתף אדהזיב קפסוליטיס פיזיותרפיה להסתיידות בכתף קרע חלקי בשרוול המסובבים תיקון לברום כתף פריקת כתף פיזיותרפיה לשיטת מוליגן (MWM) כתף קפואה - כמה זמן Rehab פיזיותרפיה למתי להפנות לרופא
WhatsApp קבע תור