מה בדיוק נשבר בכתף, ולמה זה קורה דווקא בנפילה פשוטה?

ברוב המקרים מדובר בשבר בחלק העליון של עצם הזרוע, ממש מתחת לראש העצם שיושב בתוך מפרק הכתף. אצל בני 50 ומעלה, כשאין תאונה קשה, הוא נגרם כמעט תמיד מנפילה: במחקר על 112 מטופלים, 97% נשברו בנפילה, רובם באלכסון קדימה או הצידה, ישר על הכתף (מחקר מבוקר).

עצם הזרוע מתחברת לכתף דרך "ראש" עגול. ממש מתחתיו יש אזור צר יותר שנקרא "הצוואר הכירורגי", ושם, או סביבו, נשברת העצם ברוב המקרים. המנגנון הטיפוסי: מועדים ברחוב, במדרגות או בבית, ונופלים ישר על הכתף בלי להספיק לבלום. באותו מחקר, מי ששבר את הכתף הצליח לבלום את הנפילה ביד פחות מאשר קבוצת ביקורת של נופלים בלי שבר כזה (יחס סיכויים 0.33), ואצל 68% נמצא שטף דם טרי על הכתף או על הזרוע העליונה — עדות למכה ישירה במקום (מחקר מבוקר).

הנתון שמפתיע אנשים: השברים האלה לא קורים רק למי שחלש או חולה. מחקר אפידמיולוגי שעקב חמש שנים אחרי 1,027 שברים מצא שהם נוטים לקרות דווקא אצל מבוגרים במצב בריאותי טוב יחסית, והשיעור הגבוה ביותר היה אצל נשים בנות 80-89 (מחקר אפידמיולוגי). כלומר, אדם עצמאי ופעיל יכול לשבור את הכתף מנפילה אחת — וזה אומר משהו על העצם ועל הנפילה, לא על כמה הוא "שמר על עצמו".

והחדשות הטובות: חלק גדול מהשברים האלה יציבים. באותו מחקר, כמחצית מהשברים היו עם תזוזה מינימלית לפי שיטת הסיווג המקובלת (Neer), והסוג הנפוץ ביותר, כחמישית מהמקרים, היה שבר "דחוס", שבו קצוות העצם נדחקו זה לתוך זה (מחקר אפידמיולוגי). שבר כזה מחזיק את עצמו במידה רבה, ולכן ברוב המקרים מטפלים בו בלי ניתוח.

כשאומרים לכם "שבר בשני חלקים" או "בשלושה חלקים", הכוונה למספר המקטעים שזזו זה מזה. ככל שיש יותר מקטעים ויותר תזוזה, ההחלטה מורכבת יותר — אבל, כפי שנראה מיד, גם אז ניתוח אינו ברירת מחדל. ואם השבר הוא דווקא בעצם הבריח, העצם האופקית שבחלק הקדמי של הכתף, זה מסלול שיקום אחר: שבר בעצם הבריח.

מי מחליט אם צריך ניתוח, ועל מה ההחלטה נשענת?

האורתופד מחליט, על סמך צילום רנטגן ולעיתים CT: כמה מקטעים זזו, כמה רחוק, האם ראש העצם יצא מהמפרק, וגם הגיל, רמת הפעילות והעדפת המטופל. בשברים עם תזוזה שנבדקו בניסויים, ניתוח לא הביא לתפקוד טוב יותר בשנה ובשנתיים, בוודאות גבוהה (סקירת Cochrane, 10 ניסויים).

במיון בדרך כלל מצלמים, מקבעים במתלה ומפנים למרפאת אורתופדיה, ושם נקבעת התוכנית. הפיזיותרפיסט לא מחליט על ניתוח ולא אמור לעשות זאת — אבל כדאי שתבינו מה שוקלים, כדי לשאול את השאלות הנכונות בביקור.

מה בדרך כלל נכנס לשיקול: סוג השבר ומידת התזוזה; האם יש גם פריקה של המפרק, או שבר שעובר דרך משטח המפרק עצמו; גיל ומצב בריאותי כללי; האם זו היד הדומיננטית; ומה האדם צריך מהכתף ביום‑יום. בניתוח משני של ניסוי PROFHER נמצאה נטייה של מנתחים להמליץ יותר על ניתוח למטופלים מתחת לגיל 65 ולמי שנפגע בכתף ימין. הנטייה הזו עמדה על גבול המובהקות הסטטיסטית, ולכן היא מתארת הרגלי החלטה ולא כלל רפואי (ניתוח משני של PROFHER).

והנתון שכדאי להכיר: בניסוי PROFHER השוו 250 מבוגרים עם שבר בכתף עם תזוזה, בגיל ממוצע 66, בין ניתוח לבין טיפול במתלה, ושתי הקבוצות קיבלו שיקום מסודר. לאורך שנתיים לא נמצא הבדל בתפקוד הכתף שדיווחו המטופלים, וגם לא בשיעור הסיבוכים או בניתוחים החוזרים (ניסוי PROFHER). בניסוי צפון־אירופי על 88 מטופלים בני 60 ומעלה עם שבר דו‑חלקי עם תזוזה, גם אחרי שנתיים לא היה הבדל — ושלושת הסיבוכים שחייבו ניתוח נוסף היו כולם בקבוצת הניתוח (ניסוי NITEP).

זה לא אומר שאף אחד לא צריך ניתוח. סקירת Cochrane מציינת במפורש שאין מספיק ראיות מניסויים לגבי צעירים מתחת לגיל 60, פציעות בעוצמה גבוהה כמו תאונת דרכים או נפילה מגובה, שברים שמלווים בפריקה ושברים שעוברים דרך משטח המפרק (סקירת Cochrane). שם שיקול הדעת של המנתח מכריע. אם הוחלט על ניתוח — הפרוטוקול שלו קובע את הקצב, לא הכתבה הזו.

ולגבי ההעדפה שלכם: באותו ניתוח משני, יותר ממחצית המטופלים שהתאימו לניסוי סירבו להשתתף, והם נטו להיות מבוגרים יותר; 74% מהם העדיפו לא להינתח. מטופלים שקיבלו את הטיפול שהעדיפו דיווחו שהשלימו את התרגילים הביתיים בשיעור מעט גבוה יותר, 90% לעומת 83% (ניתוח משני של PROFHER). ההעדפה שלכם היא חלק לגיטימי מההחלטה. תגידו אותה בקול לאורתופד.

השבועות הראשונים עם המתלה: איך ישנים, מתלבשים ומתקלחים?

רוב העצות כאן הן ניסיון קליני ולא תוצאה של מחקר — הניסויים לא בדקו איך הכי נכון להתלבש או לישון עם מתלה. המטרה של כולן זהה: להגן על השבר, להימנע מנפילה נוספת, ולהמשיך להזיז כל מה שמותר להזיז. ההנחיה של האורתופד גוברת תמיד על כל עצה כללית.

שינה. הלילות הם לרוב החלק הקשה ביותר בשבועות הראשונים. מטופלים רבים מספרים שקל להם יותר לישון בחצי‑ישיבה — בכורסה, או במיטה עם כמה כריות מאחורי הגב — ועם כרית קטנה מתחת למרפק, כך שהזרוע לא "נופלת" לאחור. רוב האנשים לא מסוגלים לשכב על הצד השבור בתקופה הזו, וזה בסדר. זו התרשמות קלינית, לא נתון ממחקר. עוד רעיונות מעשיים בכתבה איך לישון עם כאב כתף.

לבוש. הכלל הפשוט: היד הפגועה נכנסת ראשונה לשרוול ויוצאת אחרונה. חולצות מכופתרות רחבות, או חולצה במידה אחת גדולה, חוסכות הרבה תסכול. לנשים, חזייה שנסגרת מקדימה או חזיית ספורט רכה שעולה מהרגליים פשוטה לרוב יותר. נעליים בלי שרוכים, לפחות בהתחלה. ומי שגר לבד — כדאי לבקש עזרה בבקרים הראשונים, עד שמוצאים שיטה.

מקלחת. שאלו את האורתופד במפורש אם ומתי מותר להוריד את המתלה במקלחת — זה תלוי בסוג השבר ובטיפול, ואין תשובה אחת שמתאימה לכולם. אם ההתמודדות היומיומית קשה, זה בדיוק נושא לפגישה: מתרגלים את זה מול פיזיותרפיסט, במסגרת מה שהאורתופד התיר. מה שכדאי להכין בכל מקרה הוא סביבה בטוחה — שרפרף פלסטיק ומשטח נגד החלקה מורידים את הסיכון לנפילה נוספת, שהיא הדבר האחרון שצריך עכשיו.

מה כן מזיזים. המפרקים שלא נפגעו — האצבעות, שורש כף היד והמרפק — לרוב לא צריכים לנוח יחד עם הכתף, כי תנועה בהם עוזרת להפחית נפיחות ולמנוע נוקשות. מה מותר להזיז, איך וכמה — קובעים האורתופד והבדיקה, לפי סוג השבר. שטף דם בכתף ובזרוע העליונה שכיח מאוד אחרי שבר כזה — במחקר על מנגנוני הפציעה הוא נמצא אצל 68% מהמטופלים (מחקר מבוקר). בימים הבאים הוא נוטה "לרדת" לכיוון המרפק והאמה (התרשמות קלינית), ולרוב אינו סימן לבעיה. נימול, צבע כחלחל או יד קרה הם כבר סיפור אחר — ראו את הדגלים האדומים בהמשך.

עזרה בבית. בשבועות הראשונים כדאי שמישהו יעזור בקניות, בבישול ובלבוש. אין בזה כישלון. מי שמתאמץ לבד עם יד אחת נוטה לאחד משני קצוות: להשתמש בזרוע הפגועה לפני הזמן, או להפך, להפסיק להזיז אותה בכלל מפחד. שני הקצוות לא מועילים, והאיזון ביניהם הוא בדיוק מה שהשיקום מלמד.

מתי מתחילים להזיז את היד — ומי נותן את האישור?

האישור מגיע מהאורתופד, לפי הצילום ויציבות השבר. בשברים יציבים, ניסויים התחילו תנועה עדינה כבר בתוך שלושה ימים עד שבוע, בלי שנרשמה תזוזה של השבר או בעיית איחוי (ניסוי מבוקר, 74 מטופלים). מה שמשתנה בין אנשים הוא הקצב, לא העיקרון: תנועה מוקדמת, מבוקרת והדרגתית.

בעבר המקובל היה לקבע את הכתף כשלושה שבועות ורק אחר כך להתחיל לזוז. היום, בשברים שהאורתופד מגדיר כיציבים, רבים מתחילים מוקדם יותר. בניסוי צרפתי שבו מטופלים עם שבר דחוס התחילו תנועה פסיבית עדינה בתוך שלושה ימים, התפקוד אחרי שישה שבועות ואחרי שלושה חודשים היה טוב יותר מאשר אחרי קיבוע של שלושה שבועות, והכאב בשלושה חודשים היה נמוך יותר (ניסוי מבוקר). בניסוי דני ישן יותר, שבוע של קיבוע לעומת שלושה הביא לפחות כאב בשלושת החודשים הראשונים, ואחרי חצי שנה התוצאות כבר היו זהות (ניסוי מבוקר).

חשוב להבין מה "מוקדם" אומר במחקרים האלה. מדובר בשברים שנבחרו כיציבים — דחוסים, דו‑חלקיים או עם תזוזה מינימלית — ובתנועה עדינה, לא בהרמת משקלים ולא ב"לבדוק עד כמה זה זז". שבר עם תזוזה משמעותית, שבר אחרי ניתוח, או שבר שהאורתופד חושש מיציבותו, עשוי לקבל קצב אחר לגמרי. לכן לא מתחילים לפני שיש אישור, וגם לא מפסיקים לזוז בלי סיבה כשהאישור כבר ניתן.

הסדר הטיפוסי — תיאור קליני, לא לוח זמנים ממחקר ולא תוכנית לביצוע עצמי: קודם תנועה עדינה שבה הזרוע נעה ברפיון, בלי ששרירי הכתף מרימים אותה; אחר כך תנועה בעזרה; אחר כך תנועה פעילה, שבה שרירי הכתף מרימים את הזרוע בעצמם; ורק כשהשבר מתאחה בצילום — חיזוק עם התנגדות. כל מעבר בין שלבים תלוי בצילום המעקב ובאישור האורתופד, ולא רק במספר השבועות שעברו — ואת התרגילים עצמם מתאימים בבדיקה.

וכמה כואב "מותר"? תחושת מתיחה ואי‑נוחות בזמן התרגול צפויות. כאב חד שנמשך שעות אחרי התרגול, או כאב שמחמיר מיום ליום במקום להשתפר, הוא סימן להוריד הילוך ולדווח. הרחבה על השאלה הזו בכתבה כמה כאב מותר בתרגילי שיקום.

למה כולם מזהירים מנוקשות — והאם היא חייבת לקרות?

נוקשות היא הבעיה השכיחה אחרי שבר בכתף, יותר מהעצם עצמה. בניסוי עם מעקב של שנתיים, מגבלה בכתף אחרי שנה דווחה אצל 42.8% מאלה שהתחילו לזוז מיד, לעומת 72.5% מאלה שחיכו שלושה שבועות במתלה (ניסוי מבוקר). תנועה מוקדמת לא ביטלה את הסיכון, אבל הקטינה אותו בשנה הראשונה.

העצם בכתף מתאחה ברוב המקרים. בסקירה שיטתית של 12 מחקרים ו‑650 מטופלים שטופלו בלי ניתוח, שיעור האיחוי בצילום היה 98% (סקירה שיטתית). מה שמגביל אנשים לאורך זמן הוא בדרך כלל לא העצם, אלא הרקמות שמסביב — הקופסית של המפרק, השרירים והגידים — שהתקצרו והתקשו בתקופה שבה הכתף כמעט לא זזה.

באותה סקירה, טווח התנועה הממוצע שדווח בחמישה מחקרים היה 139 מעלות בהרמת היד קדימה ו‑48 מעלות בסיבוב חיצוני (סקירה שיטתית). הרמה מלאה של היד מעל הראש היא בסביבות 180 מעלות (ערך נורמה מקובל בבדיקה קלינית, לא נתון מאותה סקירה). כלומר, רבים חוזרים לתפקוד טוב, אבל לא בהכרח לטווח מלא. זה לא כישלון — אבל זו סיבה טובה לא לוותר על העבודה על הטווח בחודשים הראשונים, כשהשיפור עוד פתוח.

בניסוי הבריטי שהשווה פיזיותרפיה בתוך שבוע לפיזיותרפיה אחרי שלושה שבועות במתלה, קבוצת ההשהיה התאוששה לאט יותר, וההתאוששות שלה המשיכה לפחות שנתיים אחרי הפציעה (ניסוי מבוקר). במילים פשוטות: מי שמחכה לא בהכרח נשאר נוקשה לתמיד, אבל הוא משלם בזמן — ולפעמים בחודשים ארוכים של קושי להסתרק או להגיע למדף.

חשוב להבחין בין שני דברים: נוקשות אחרי שבר אינה בהכרח "כתף קפואה" במובן הרפואי, שהיא דלקת והתעבות של הקופסית שמופיעה לרוב בלי חבלה. לפעמים התמונות דומות והטיפול חופף בחלקו, אבל המסלול שונה. אם הטווח לא מתקדם למרות תרגול עקבי, קראו את העמוד על כתף קפואה ובקשו הערכה.

מתי אפשר לחזור להסתרק, להתלבש לבד, לנהוג ולעבוד?

אין תאריך אחד לכולם, ולכן עדיף לחשוב על יכולות ולא על שבועות. במחקר שעקב שנה אחרי 376 מטופלים עם שבר בתזוזה מינימלית, 88% הגיעו לתוצאה טובה או מצוינת בלי ניתוח, והגיל היה הגורם המרכזי שקבע כמה זמן לקח לחזור לפעולות היום‑יום (מחקר עוקבה).

כל פעולה יומיומית דורשת תנועה אחרת. להסתרק או לחפוף את הראש דורש הרמה של היד וגם סיבוב חיצוני, ולכן זה מגיע לרוב מאוחר יחסית. לסגור חזייה מאחור או להכניס חולצה למכנסיים דורש סיבוב פנימי ו"יד מאחורי הגב", וגם זה נוטה להיות מהאחרונים. לאכול, להקליד ולצחצח שיניים דורשים טווח קטן יותר וחוזרים קודם. הסדר הזה הוא התרשמות קלינית, והוא עוזר לבנות ציפיות: אם אתם כבר אוכלים בשתי ידיים אבל עוד לא מסתרקים, זה צפוי ולא סימן שמשהו השתבש.

נהיגה. אין מחקר שקבע מועד אחיד לחזרה לנהיגה אחרי שבר בכתף. הקריטריונים שאנחנו משתמשים בהם בקליניקה (קריטריון קליני, לא נתון ממחקר): אישור של האורתופד; בלי מתלה; יכולת לאחוז בהגה בשתי ידיים ולסובב אותו מהר, כולל תמרון פתאומי, בלי כאב שמגביל; ובלי תרופות שמטשטשות. אם יש ספק — לא נוהגים, ושואלים את הרופא.

עבודה. עבודה מול מחשב, עם יד אחת והתאמות, אפשרית אצל חלק מהאנשים כבר בשלב שבו המתלה עוד בשימוש — בתנאי שהכאב מאפשר והאורתופד לא הורה אחרת. עבודה פיזית, הרמה מעל הראש או נשיאת משאות דורשות כוח ושליטה שנבנים רק אחרי שהשבר התאחה. כאן לוח הזמנים נקבע יחד עם האורתופד, לפי הצילום ולפי מה שהעבודה דורשת בפועל.

וכמה זמן כל התהליך? בניסוי הדני, אחרי שנה כבר לא נרשם שיפור נוסף בתפקוד הכתף (ניסוי מבוקר); בניסוי הבריטי, אצל מי שעבר קיבוע של שלושה שבועות, ההתאוששות נמשכה גם לשנה השנייה (ניסוי מבוקר). לכן ההערכה הסבירה היא שרוב השיפור מגיע בחודשים הראשונים ועד שנה, ואצל חלק מהאנשים הוא ממשיך גם אחר כך. מי שמבוגר יותר צפוי להתקדם לאט יותר, ומחלות רקע נמצאו אצל רבים מאלה שהתוצאה שלהם הייתה פחות טובה (מחקר עוקבה).

מה קורה בפגישה הראשונה אצל אלחנדרו, ומה בפגישות הבאות?

הפגישה הראשונה מתחילה מהנחיות האורתופד ומהצילום: מה מותר עכשיו ומה עדיין לא. אחר כך בודקים כאב, טווח תנועה במסגרת המותר, את המרפק, שורש כף היד והאצבעות, תחושה וכוח בזרוע, ושיווי משקל. יוצאים עם תוכנית ביתית קצרה וברורה, ועם מדד מוגדר שלפיו נבדוק אם יש התקדמות.

בפגישה הראשונה — 50-60 דקות, אחד‑על‑אחד — אלחנדרו עובר איתכם על סיכום המיון או המרפאה, ועל ההנחיה של האורתופד לגבי המתלה והתנועה. אם אין הנחיה ברורה, שואלים את האורתופד לפני שמתחילים לתרגל, ולא מנחשים. אין צורך בהפניה כדי לקבוע תור, אבל כדאי להביא את מה שיש: סיכום מיון, תשובת צילום, ומכתב מהמרפאה האורתופדית אם קיים.

הבדיקה כוללת מדידה של הכאב במנוחה ובתנועה, טווח תנועה פסיבי ופעיל במסגרת מה שמותר, בדיקה של המרפק, שורש כף היד והאצבעות, ובדיקת תחושה וכוח בזרוע. למה בודקים תחושה בצד החיצוני של הזרוע? במחקר שבדק 143 שברים בכתף בבדיקת הולכה עצבית (EMG), נמצאו סימני פגיעה עצבית אצל 67% מהמטופלים, בעיקר בעצב האקסילרי (58%); זיהוי שלהם בבדיקה קלינית בלבד התברר כקשה מאוד, וכולם השתקמו — אבל לאט יותר (מחקר עוקבה). פגיעה כזו יכולה להסביר למה הזרוע "לא מרימה" למרות שהשבר מתאחה, ושווה לחשוב עליה מוקדם.

מכיוון שרוב השברים האלה מתחילים בנפילה, הפגישה כוללת גם שאלות על נפילות קודמות, על ההליכה ועל שיווי המשקל — לא כתוספת, אלא כחלק מהבעיה. מי שנפל פעם אחת וחושש ללכת לבד צריך תוכנית שעוסקת גם בזה, ולא רק בכתף.

בפגישות הבאות המיקוד משתנה לפי השלב: בהתחלה טווח תנועה ושליטה בכאב; אחר כך החזרת השליטה בשכמה ובשרירי הכתף; אחר כך חיזוק הדרגתי ותרגול של הפעולות שחשובות לכם — להגיע למדף, להסתרק, לשאת סל קניות. לצד התרגול, ולפי שיקול קליני בלבד, אפשר להשתמש בטיפול ידני, בגירוי חשמלי לשריר (NMES), בלייזר בעוצמה נמוכה, ב‑Deep Oscillation או ב‑TECAR. אלה תוספות ולא תחליף לתרגול, וסקירת Cochrane מציינת שאין מספיק ראיות מניסויים כדי לבחור בין שיטות שיקום שונות בשבר הזה (סקירת Cochrane).

וכדי להיות הוגנים: בניסוי על 72 מטופלים בני 60 ומעלה עם שבר דו‑חלקי שטופל בלי ניתוח, פיזיותרפיה בהשגחה פעם בשבוע לא הוסיפה על תרגול ביתי יומי לבד (ניסוי מבוקר). המשמעות המעשית: לא כל אחד צריך פגישה כל שבוע. אצל רבים מספיקות כמה פגישות מרווחות, שבהן בונים ומעדכנים את התוכנית הביתית ובודקים שהיא מתקדמת. ליווי צמוד יותר הגיוני כשהטווח תקוע, כשהפחד להזיז את היד משתק, אחרי ניתוח, כשיש בעיה נוספת בכתף, או כשיש סיכון ממשי לנפילה נוספת.

ומה הקליניקה לא מציעה, כדי שלא תחפשו: הטיפול מתקיים בקליניקה בלבד, ביעקב אפטר 9 בתל אביב, ואין ביקורי בית. מי שעדיין לא יכול להגיע בבטחה, עדיף שיתחיל בתוכנית הביתית שקיבל מהמרפאה האורתופדית ויגיע כשאפשר. אין כאן הידרותרפיה או בריכה, אין הזרקות, ואין גלי הלם.

ואם אחרי כמה שבועות זה לא מתקדם?

חוסר התקדמות הוא סיבה לבדוק שוב, לא להמשיך אותו דבר. בקליניקה מגדירים מראש מדד ברור — טווח, כאב או פעולה יומיומית — ואם הוא לא זז לאורך כמה פגישות (קריטריון קליני, לא סף ממחקר), אלחנדרו יגיד לך במפורש אם צריך לחזור לאורתופד, ולמה.

יש כמה סיבות אפשריות לכך שכתף לא מתקדמת, וחלקן דורשות רופא. תזוזה של השבר שמתגלה בצילום מעקב. איחוי איטי או אי‑איחוי — בניסוי הצפון־אירופי שהוזכר, אי‑איחוי אובחן אצל ארבעה מתוך 72 המטופלים (ניסוי מבוקר). פגיעה עצבית שמחלישה את השריר הדלתואידי ומונעת הרמה. ובמקרים נדירים, נמק של ראש העצם בגלל פגיעה באספקת הדם: בסקירה של 650 מטופלים שטופלו בלי ניתוח זה תואר ב‑13 מקרים בלבד, והסיבוך השכיח ביותר היה דווקא איחוי בזווית (varus malunion) (סקירה שיטתית).

יש גם סיבות שאינן בעצם: נוקשות שהתבססה, בעיה קודמת בשרוול המסובב שהתגלתה רק עכשיו, כאב שמקרין מהצוואר, או פחד מתנועה שגורם לאדם להגן על הכתף ולא להשתמש בה. את אלה אפשר לזהות בבדיקה, ולעבוד עליהם בקליניקה.

חשוב לדעת איך זה עובד אצלנו: הקליניקה לא שולחת דוחות כתובים לרופא. מה שכן קורה — אלחנדרו יגיד לך במפורש, בסוף הפגישה, אם הוא חושב שצריך לחזור לאורתופד ומה כדאי לשאול שם, כדי שתגיעו לביקור עם השאלה הנכונה ולא רק עם "זה עדיין כואב".

ואם נקבע שהשבר לא מתאחה או שזז, ההחלטה על ההמשך — כולל ניתוח מאוחר — חוזרת לאורתופד. גם זה חלק מהמציאות: בניסוי PROFHER, 11 מטופלים בכל אחת מהקבוצות עברו ניתוח נוסף בכתף במהלך שנתיים (ניסוי PROFHER). לא הטיפול השמרני ולא הניתוח מבטיחים מסלול ישר.

האם שבר בכתף אומר שאני בסיכון לנפילה ולשבר נוסף?

לפעמים כן, ובעיקר בשנה הראשונה. במעקב אחרי 8,049 נשים מבוגרות בארצות הברית, בשנה הראשונה שאחרי שבר בכתף הסיכון לשבר בירך היה גבוה פי 5.68, ואחרי השנה הראשונה הקשר כבר לא היה מובהק (מחקר עוקבה). זו בדיוק התקופה שבה כדאי לעבוד על שיווי משקל וכוח ברגליים.

חשוב לקרוא את המספר הזה נכון. המחקר כלל נשים לבנות מבוגרות בארצות הברית, שעקבו אחריהן כמעט עשר שנים בממוצע; 321 מהן שברו את הכתף, ו‑44 מהן שברו אחר כך גם את הירך (מחקר עוקבה). זו לא אוכלוסייה זהה לכל מי שקורא את הכתבה, ולכן המספר הוא אזהרה ולא תחזית אישית. אבל המסר עקבי: שבר מנפילה פשוטה הוא סימן שכדאי לבדוק גם את העצם וגם את הנפילה.

החדשות הטובות הן שבצד של הנפילות יש ראיות חזקות לתועלת. סקירת Cochrane של 108 ניסויים ו‑23,407 משתתפים בני 60 ומעלה שגרים בקהילה מצאה שתרגול מפחית את קצב הנפילות ב‑23%, בוודאות גבוהה, ושתרגילי שיווי משקל ותרגילים תפקודיים הפחיתו אותו ב‑24% (סקירת Cochrane). שימו לב: הסקירה עסקה במבוגרים בקהילה באופן כללי, לא דווקא במי ששבר את הכתף — אבל זו בדיוק האוכלוסייה שבה השבר הזה קורה.

גם כשהיד עוד במתלה, אפשר — ולעיתים כדאי — לעבוד כבר על הרגליים ועל שיווי המשקל, בזהירות ובלי להעמיס על הכתף. ולצד זה, שאלו את רופא המשפחה אם צריך בירור צפיפות עצם וטיפול בעצם. התמונה הרחבה על פעילות ושיקום בגיל המבוגר נמצאת בעמוד פיזיותרפיה לגיל השלישי, ומי שכבר חווה שבר בירך ימצא את המסלול שלו בעמוד שבר בצוואר הירך.

מה המחקר אומר על שבר בכתף — במספרים?

החלק הזה מרכז את הנתונים המלאים למי שרוצה לבדוק אותם: גודל המדגם, רווחי בר‑סמך ורמת הוודאות. בשורה התחתונה: ודאות גבוהה שניתוח אינו עדיף ברוב השברים עם תזוזה אצל מבוגרים (Handoll et al., 2022), וודאות נמוכה עד בינונית לגבי התזמון והמבנה של השיקום.

ניתוח מול טיפול שמרני

PROFHER (Rangan et al., 2015, JAMA) היה ניסוי פרגמטי רב‑מרכזי ב‑32 בתי חולים בבריטניה: 250 מטופלים בני 16 ומעלה (גיל ממוצע 66, טווח 24-92; ‏77% נשים; ‏99.6% לבנים) עם שבר עם תזוזה שמערב את הצוואר הכירורגי, שגויסו בתוך שלושה שבועות מהפציעה. הטיפול השמרני היה קיבוע במתלה; שתי הקבוצות קיבלו שיקום מתוקנן. ציון Oxford Shoulder Score הממוצע לאורך שנתיים היה 39.07 בקבוצת הניתוח ו‑38.32 בקבוצה השמרנית — הפרש 0.75 נקודות (רווח בר‑סמך 95%: ‎-1.33 עד 2.84; ‏P=.48), כשההפרש הקליני המינימלי שהוגדר מראש היה 5 נקודות. לא נמצאו הבדלים ב‑SF-12, בסיבוכים הקשורים לניתוח או לשבר (30 מול 23; ‏P=.28), בניתוח חוזר בכתף (11 בכל קבוצה) או בתמותה (9 מול 5; ‏P=.27). בקבוצת הניתוח נרשמו 10 סיבוכים רפואיים בזמן האשפוז שאחרי הניתוח. במעקב ההמשך (Handoll et al., 2017), 176 מהמשתתפים הסכימו למעקב ארוך; נתוני Oxford היו זמינים ל‑164, ‏155 ו‑149 מהם בשנים 3, 4 ו‑5, ולא נמצא הבדל סטטיסטי או קליני באף נקודת זמן. אף משתתף לא עבר ניתוח משני בגלל סיבוך חדש.

NITEP (Launonen et al., 2019, PLoS Med): ניסוי עם הערכה מוסווית ב‑6 בתי חולים בפינלנד, אסטוניה, שוודיה ודנמרק. 88 מטופלים בני 60 ומעלה עם שבר דו‑חלקי עם תזוזה (יותר מס"מ אחד או 45 מעלות) בצוואר הכירורגי או האנטומי, חולקו לקיבוע בפלטה נעולה או לטיפול שמרני; הגיל הממוצע היה 72-73, ו‑87%-95% נשים. ציון DASH בשנתיים היה 18.5 אחרי ניתוח ו‑17.4 בלי ניתוח (הפרש ממוצע 1.1; רווח בר‑סמך 95%: ‎-7.8 עד 9.4; ‏p=0.81), בלי הבדל מובהק או קליני באף מדד משני. שלושת הסיבוכים שהובילו לניתוח משני היו כולם בקבוצת הניתוח. מגבלה שהחוקרים מציינים: המטופלים לא היו מוסווים לטיפול שקיבלו.

סקירת Cochrane (Handoll et al., 2022) כללה 47 ניסויים ו‑3,179 משתתפים, רובם נשים בנות 60 ומעלה. בהשוואה בין ניתוח לטיפול שמרני — 10 ניסויים ו‑717 משתתפים, 66% עם שברים בשלושה או ארבעה חלקים — נמצאה ודאות גבוהה להיעדר הבדל קליני משמעותי בתפקוד הכתף בשנה (SMD ‏0.10; ‏‎-0.07 עד 0.27; 7 מחקרים, 552 משתתפים) ובשנתיים (SMD ‏0.06; ‏‎-0.13 עד 0.25; 5 מחקרים, 423 משתתפים), ובאיכות החיים בשנה (EQ-5D, הפרש ממוצע 0.01; ‏‎-0.02 עד 0.04). בוודאות נמוכה: יותר ניתוחים נוספים בקבוצת הניתוח (RR ‏2.06; ‏1.21 עד 3.51), כלומר כ‑38 ניתוחים נוספים לכל 1,000 מנותחים (8 עד 94), והבדל קטן בתמותה (RR ‏1.35; ‏0.70 עד 2.62). הסקירה מסכמת שהראיות חסרות או לא מספיקות לצעירים מתחת לגיל 60, לטראומה בעוצמה גבוהה, לשברים דו‑חלקיים של הפקעת ולשברים נדירים כמו שבר‑פריקה ושברי משטח מפרקי.

העדפות מנתחים ומטופלים (Keding et al., 2019): מתוך 1,250 מטופלים שנבדקו להתאמה ל‑PROFHER, מנתחים החריגו 17% מהמתאימים בגלל היעדר שוויון עמדות (equipoise); לאלה היו שברים פחות מורכבים, והם נטו להיות מבוגרים יותר. מנתחים נטו להמליץ על ניתוח מתחת לגיל 65 (p=0.059) ובפגיעה בכתף ימין (p=0.052) — שתי נטיות על סף המובהקות. 56% מהמתאימים סירבו להשתתף; הם היו מבוגרים יותר, ו‑74% מהם העדיפו לא להינתח. לא נמצאה השפעה שונה של הטיפול לפי העדפה, גיל, סוג שבר או יד דומיננטית. מי שקיבל את הטיפול המועדף היה עם שיעור מעקב גבוה יותר (94% מול 84%) והיענות גבוהה יותר לתרגול ביתי (90% מול 83%).

תזמון התנועה: מוקדם מול אחרי קיבוע

הניסוי הוותיק ביותר בתחום (Kristiansen et al., 1989) השווה שבוע אחד לשלושה שבועות של קיבוע אצל 85 מטופלים, עם מעקב לפי סולם Neer בחודש 1, 3, 6, 12 ו‑24. שבוע של קיבוע הניב ציון כולל טוב יותר בזכות פחות כאב בשלושת החודשים הראשונים; מחודש 6 לא נמצא הבדל בכאב, בתפקוד או בטווח, ולא נרשם שיפור נוסף אחרי 12 ו‑24 חודשים. Hodgson ועמיתיו (2003) חילקו 86 מטופלים עם שבר דו‑חלקי לפיזיותרפיה מיידית בתוך שבוע או לפיזיותרפיה אחרי שלושה שבועות במתלה מסוג collar and cuff. ב‑16 שבועות, לקבוצה המיידית היה פחות כאב (p<0.01) ותפקוד טוב יותר (p<0.001); ב‑52 שבועות ההבדלים הצטמצמו ולא היו מובהקים, אך בניתוח השטח מתחת לעקומה הקבוצה המיידית נהנתה מפחות כאב ותפקוד טוב יותר לאורך כל השנה. במעקב לשנתיים (Hodgson et al., 2007), שיעור המגבלה בשאלון Croft בשנה היה 42.8% מול 72.5% (P<.01), ובשנתיים 43.2% מול 59.5% — הבדל שכבר לא היה מובהק, כי קבוצת ההשהיה המשיכה להשתפר.

Lefevre-Colau ועמיתיה (2007) חילקו 74 מטופלים עם שבר דחוס לתנועה פסיבית בתוך שלושה ימים או לקיבוע מקובל של שלושה שבועות ואחריו פיזיותרפיה. ציון Constant היה גבוה יותר בקבוצה המוקדמת בשלושה חודשים (הפרש 9.9; רווח בר‑סמך 1.9 עד 17.8) ובשישה שבועות (10.1; ‏2.0 עד 18.1), וכך גם ההרמה הפעילה קדימה (12.0 ו‑28.1 בהתאמה); הכאב בשלושה חודשים היה נמוך יותר (15.7; ‏0.52 עד 30.8), ולא נרשמו תזוזה או אי‑איחוי. המטא‑אנליזה העדכנית (Challoumas et al., 2025) איחדה 6 ניסויים ו‑470 מטופלים: תנועה בתוך שבוע מול אחרי 3-4 שבועות קיבוע. נמצא יתרון בתפקוד המשולב בשלושה חודשים בלבד (SMD ‏0.4; ‏0.1 עד 0.7; ‏P=0.006), בלי הבדל בתפקוד או בכאב בשישה ובשנים‑עשר חודשים, ובלי הבדל מובהק בתזוזה משנית של השבר (OR ‏3.5; ‏0.7 עד 18.2) או בסך הסיבוכים (OR ‏1.2; ‏0.5 עד 2.9). שימו לב לרווח בר‑הסמך הרחב בתזוזה המשנית: "לא מובהק" כאן אינו "הוכח שאין סיכון". המחברים דירגו את הראיות כבינוניות עד גבוהות, ומציינים את מספר הניסויים הקטן ואת חוסר היכולת לנתח לפי סוג שבר.

לעומת זאת, סקירת Cochrane (Handoll et al., 2022) דירגה את אותה השוואה — 5 ניסויים, 350 משתתפים — בוודאות נמוכה מאוד, ונרשמו בה מוות אחד וחמישה סיבוכים חמורים בכתף (1.9% מתוך 259 משתתפים), מפוזרים בין שתי הקבוצות. ההבדל בין הדירוגים נובע מהבדלים בשיטת ההערכה ובניסויים שנכללו; הקורא צריך לדעת ששתי הסקירות קיימות. לגבי תזמון התנועה אחרי ניתוח, Cochrane מצאה שני ניסויים בלבד, ולא מספיק ראיות להמלצה.

פיזיותרפיה בהשגחה מול תרגול ביתי

Østergaard ועמיתיה (2024) ערכו ניסוי עם הערכה מוסווית בשלוש מדינות נורדיות: 72 מטופלים בני 60 ומעלה (גיל ממוצע 72) עם שבר דו‑חלקי עם תזוזה שטופל בלי ניתוח, חולקו לפיזיותרפיה בהשגחה פעם בשבוע במשך 10 שבועות לצד תרגול ביתי יומי, או לתרגול ביתי יומי בלי השגחה. ציון DASH בשלושה חודשים היה 25.9 (SD ‏16.0) בקבוצת ההשגחה ו‑22.4 (SD ‏18.9) בקבוצה הביתית; ההפרש, 3.5 (‎-5.0 עד 12.5), לא היה רלוונטי קלינית. גם במדדים המשניים — Constant-Murley, ‏15D, כאב, מסוגלות עצמית וקטסטרופיזציה של כאב — לא נמצא הבדל בשלושה או בשנים‑עשר חודשים. אי‑איחוי אובחן אצל מטופל אחד בקבוצת ההשגחה ושלושה בקבוצה הביתית, ומטופל אחד מכל קבוצה נפטר לפני שלושה חודשים. שימו לב שסטיות התקן גדולות ביחס להפרש: התגובה בין אנשים שונה מאוד.

מה הניסוי הזה לא אומר: הוא עסק בשבר דו‑חלקי בטיפול שמרני, בבני 60 ומעלה, עם תוכנית ביתית מובנית. הוא אינו עוסק במטופלים אחרי ניתוח, בשברים מורכבים, או במי שלא מתקדם עם התוכנית הביתית. במחקר העוקבה על שברים בתזוזה מינימלית (Gaebler et al., 2003) — 507 מקרים, מתוכם 376 במעקב שנה — 88% השיגו תוצאה טובה או מצוינת בטיפול שמרני, הגיל היה הגורם העיקרי שקבע את התוצאה ואת זמן החזרה לפעולות היום‑יום, מחלות רקע נמצאו אצל רבים מבעלי התוצאה הבינונית או הירודה, ומשך תוכנית הפיזיותרפיה השפיע על התוצאה בשנה (התקציר אינו מפרט את כיוון ההשפעה).

תוצאות טבעיות וסיבוכים

Iyengar ועמיתיו (2011) סקרו 12 מחקרים ו‑650 מטופלים בטיפול שמרני (גיל ממוצע 65.0, מעקב ממוצע 45.7 חודשים): 317 שברים בחלק אחד, 165 בשני חלקים, 137 בשלושה ו‑31 בארבעה. שיעור האיחוי בצילום היה 98% ושיעור הסיבוכים 13%. טווח התנועה הממוצע בחמישה מחקרים: 139 מעלות הרמה קדימה, 48 סיבוב חיצוני ו‑52 סיבוב פנימי; ציון Constant ממוצע 74 (55-81) בשישה מחקרים. איחוי בזווית varus היה הסיבוך השכיח, ונמק של ראש העצם היה נדיר (13 מקרים). Visser ועמיתיו (2001) עקבו אחרי 143 שברים רצופים מטראומה בעוצמה נמוכה (93 בלי תזוזה, 50 עם תזוזה) ובדקו EMG: דנרבציה נמצאה אצל 96 מטופלים (67%), בעצב האקסילרי אצל 83 (58%) ובעצב העל‑שכמי אצל 69 (48%); בשברים עם תזוזה 82% מול 59% בשברים בלי תזוזה. כל הפגיעות העצביות השתקמו, אך ההחלמה התארכה ושיקום תפקוד הכתף היה פחות טוב, וזיהוי בבדיקה קלינית בלבד היה קשה מאוד.

אפידמיולוגיה, מנגנון ונפילות

Court-Brown ועמיתיו (2001) תיעדו באופן פרוספקטיבי 1,027 שברים לאורך חמש שנים באדינבורו: התפלגות גיל חד‑שיאית, שכיחות גבוהה ביותר אצל נשים בנות 80-89, נטייה להופיע אצל מבוגרים במצב טוב יחסית, ושבר דחוס בוולגוס (AO B1.1) בכחמישית מהמקרים; לפי Neer, כמחצית היו עם תזוזה מינימלית, ושברים מסוג AO C היו 6% בלבד. Palvanen ועמיתיו (2000) ראיינו ובדקו 112 מטופלים בני 50 ומעלה עם שבר טרי בכתף מטראומה בעוצמה נמוכה: 97% נשברו בנפילה; 43% נפלו באלכסון קדימה ו‑29% הצידה; יחס הסיכויים לשבר בכתף בנפילה באלכסון קדימה היה 3.5 (1.4 עד 9.2), והם בלמו את הנפילה פחות מקבוצת הביקורת (OR ‏0.33; ‏0.14 עד 0.80); אצל 68% נמצא שטף דם טרי בכתף או בזרוע העליונה, לעומת 2% בביקורת.

Clinton ועמיתיו (2009) עקבו בממוצע 9.8 שנים אחרי 8,049 נשים לבנות מבוגרות בלי היסטוריה של שבר בירך או בזרוע (Study of Osteoporotic Fractures): 321 שברו את הכתף ו‑44 מהן שברו אחר כך את הירך. יחס הסיכון לשבר בירך, מתוקנן לגיל ולצפיפות העצם, היה 1.83 (1.32 עד 2.53), ואחרי תיקון רב‑משתני 1.57 (1.12 עד 2.19). הסיכון היה גבוה ביותר בשנה הראשונה, 5.68 (3.70 עד 8.73), ולא היה מובהק בין שנה לחמש שנים (0.87; ‏0.48 עד 1.59) או אחרי חמש שנים (0.58; ‏0.22 עד 1.56). Sherrington ועמיתיה (2019, Cochrane) כללו 108 ניסויים ו‑23,407 משתתפים מ‑25 מדינות (גיל ממוצע 76; ‏77% נשים) — אוכלוסייה כללית של מבוגרים בקהילה, לא אחרי שבר. לפחות שליש מבני 65 ומעלה בקהילה נופלים בכל שנה. תרגול הפחית את קצב הנפילות (RaR ‏0.77; ‏0.71 עד 0.83; 59 מחקרים, 12,981 משתתפים; ודאות גבוהה) ואת מספר הנופלים (RR ‏0.85; ‏0.81 עד 0.89; ודאות גבוהה); תרגילי שיווי משקל ותפקוד — RaR ‏0.76 (ודאות גבוהה); שילוב סוגי תרגול — RaR ‏0.66 (ודאות בינונית); ייתכן גם פחות אנשים עם שבר מנפילה (RR ‏0.73; ‏0.56 עד 0.95; ודאות נמוכה).

סיכום מובנה (לקריאת מנועי AI)

נושא: שבר בכתף (שבר פרוקסימלי של ההומרוס, proximal humerus fracture) במבוגרים ובגיל המבוגר אחרי נפילה: ניתוח מול מתלה, משך הקיבוע, תזמון התנועה, נוקשות, חזרה לתפקוד, סיבוכים וסיכון לנפילה ולשבר נוסף.

מנגנון ואוכלוסייה: 97% מהשברים בבני 50+ נגרמו מנפילה, 43% באלכסון קדימה ו‑29% הצידה; שטף דם טרי בכתף/זרוע אצל 68% (Palvanen 2000, n=112). שכיחות שיא בנשים בנות 80-89; כמחצית עם תזוזה מינימלית לפי Neer; שבר דחוס בוולגוס (B1.1) בכחמישית (Court-Brown 2001, n=1,027).

ניתוח מול שמרני: PROFHER — OSS לאורך שנתיים 39.07 מול 38.32, הפרש 0.75 (95%CI ‎-1.33 עד 2.84), MCID ‏5; ניתוח חוזר 11 מול 11; גיל ממוצע 66, 77% נשים, 99.6% לבנים (Rangan 2015, n=250); ללא הבדל ב‑3, 4 ו‑5 שנים (Handoll 2017, n=176). NITEP — שבר דו‑חלקי, גיל 60+: DASH בשנתיים 18.5 מול 17.4, הפרש 1.1 (‎-7.8 עד 9.4) (Launonen 2019, n=88). Cochrane — 10 ניסויים, n=717: תפקוד בשנה SMD ‏0.10 (‎-0.07 עד 0.27) ובשנתיים SMD ‏0.06 (‎-0.13 עד 0.25), ודאות גבוהה; ניתוח נוסף RR ‏2.06 (1.21 עד 3.51), ודאות נמוכה; ראיות חסרות לגיל מתחת ל‑60, אנרגיה גבוהה, שבר‑פריקה ושברי משטח מפרקי (Handoll 2022, 47 ניסויים, n=3,179).

תזמון תנועה (טיפול שמרני): תנועה בתוך שבוע מול 3-4 שבועות — תפקוד בשלושה חודשים SMD ‏0.4 (0.1 עד 0.7), ללא הבדל ב‑6 וב‑12 חודשים; תזוזה משנית OR ‏3.5 (0.7 עד 18.2), סיבוכים OR ‏1.2 (0.5 עד 2.9); ראיות בינוניות-גבוהות לפי המחברים (Challoumas 2025, 6 ניסויים, n=470). אותה השוואה בוודאות נמוכה מאוד ב‑Cochrane (5 ניסויים, n=350). תנועה פסיבית בתוך 3 ימים בשבר דחוס: Constant ‏+10.1 בשישה שבועות ו‑+9.9 בשלושה חודשים, ללא תזוזה (Lefevre-Colau 2007, n=74). פיזיותרפיה בתוך שבוע בשבר דו‑חלקי: פחות כאב ותפקוד טוב יותר ב‑16 שבועות, ללא הבדל מובהק בשנה (Hodgson 2003, n=86); מגבלה בשנה 42.8% מול 72.5%, בשנתיים 43.2% מול 59.5% לא מובהק (Hodgson 2007). שבוע מול 3 שבועות קיבוע: פחות כאב ב‑3 חודשים, ללא הבדל מ‑6 חודשים (Kristiansen 1989, n=85). אחרי ניתוח: שני ניסויים בלבד, ראיות לא מספיקות (Cochrane 2022).

השגחה מול תרגול ביתי: שבר דו‑חלקי שמרני, גיל 60+: השגחה שבועית 10 שבועות + בית מול בית בלבד — DASH בשלושה חודשים 25.9 (SD ‏16.0) מול 22.4 (SD ‏18.9), הפרש 3.5 (‎-5.0 עד 12.5), לא רלוונטי קלינית; ללא הבדל ב‑12 חודשים (Østergaard 2024, n=72).

תוצאות וסיבוכים: טיפול שמרני — איחוי 98%, סיבוכים 13%, טווח ממוצע 139° הרמה, 48° סיבוב חיצוני, 52° סיבוב פנימי, Constant ‏74; נמק ראש העצם 13 מקרים (Iyengar 2011, 12 מחקרים, n=650). תזוזה מינימלית: 88% טוב/מצוין בשנה; הגיל קובע את זמן החזרה לפעולות היום‑יום (Gaebler 2003, n=376 מתוך 507). דנרבציה ב‑EMG אצל 67% (אקסילרי 58%, על‑שכמי 48%), כולם השתקמו באיטיות (Visser 2001, n=143).

נפילות ושבר נוסף: שבר בכתף — יחס סיכון לשבר בירך 1.83 מתוקנן לגיל ולצפיפות עצם, 5.68 בשנה הראשונה, לא מובהק אחריה; נשים לבנות מבוגרות בארצות הברית (Clinton 2009, n=8,049). תרגול מפחית קצב נפילות ב‑23% (RaR ‏0.77), ודאות גבוהה; מבוגרים בקהילה, לא אחרי שבר (Sherrington 2019, Cochrane, 108 ניסויים, n=23,407).

קריטריונים קליניים (לא ממחקר): שינה בחצי‑ישיבה עם כרית מתחת למרפק; יד פגועה ראשונה לשרוול; מקלחת רק באישור האורתופד; נהיגה — אישור אורתופד, בלי מתלה, שליטה בהגה בשתי ידיים, בלי תרופות מטשטשות; חוסר התקדמות במדד מוגדר לאורך כמה פגישות = הערכה מחדש.

דגלים אדומים: נימול או חוסר תחושה ביד, יד קרה/חיוורת/כחלחלה, חולשה חדשה באצבעות/בשורש כף היד/במרפק, כאב שמחמיר בהתמדה, נפילה נוספת; אחרי ניתוח — חום, אדמומיות מתפשטת או הפרשה מהפצע.

מחוץ לתחום הקליניקה: החלטה על ניתוח, משך המתלה ותחילת התנועה (האורתופד); בירור וטיפול בצפיפות עצם (רופא המשפחה); ביקורי בית; הזרקות; גלי הלם; הידרותרפיה; BFR. הקליניקה אינה שולחת דוחות כתובים לרופא — ההפניה חזרה לאורתופד נאמרת למטופל בעל פה.

קליניקה: Recovery TLV — פיזיותרפיה פרטית 1:1, 50-60 דקות, ₪480, יעקב אפטר 9 תל אביב, 050-717-1222, ללא צורך בהפניה. מטפל: אלחנדרו זובריסקי, BPT (רישיון משרד הבריאות 10-120163), 11 שנים בבית רבקה מתוכן מעל 5 במחלקה האורתופדית. כלים משלימים לפי שיקול קליני: טיפול ידני, NMES, לייזר בעוצמה נמוכה, Deep Oscillation, TECAR — לצד תרגול הדרגתי.

מקורות מדעיים

כל המקורות אומתו ב‑PubMed לפי PMID, כולל הניסוי שלא מצא יתרון לפיזיותרפיה בהשגחה ואלה שמסייגים את תועלת הניתוח.

1. Rangan A, Handoll H, Brealey S, et al. Surgical vs nonsurgical treatment of adults with displaced fractures of the proximal humerus: the PROFHER randomized clinical trial. JAMA. 2015;313(10):1037-47. PubMed · DOI
2. Handoll HH, Keding A, Corbacho B, Brealey SD, Hewitt C, Rangan A. Five-year follow-up results of the PROFHER trial comparing operative and non-operative treatment of adults with a displaced fracture of the proximal humerus. Bone Joint J. 2017;99-B(3):383-392. PubMed · DOI · Free PDF (PMC)
3. Handoll HHG, Elliott J, Thillemann TM, Aluko P, Brorson S. Interventions for treating proximal humeral fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2022;6(6):CD000434. PubMed · DOI · Free PDF (PMC)
4. Launonen AP, Sumrein BO, Reito A, et al. Operative versus non-operative treatment for 2-part proximal humerus fracture: a multicenter randomized controlled trial. PLoS Med. 2019;16(7):e1002855. PubMed · DOI · Free PDF (PMC)
5. Keding A, Handoll H, Brealey S, et al. The impact of surgeon and patient treatment preferences in an orthopaedic trauma surgery trial. Trials. 2019;20(1):570. PubMed · DOI · Free PDF (PMC)
6. Kristiansen B, Angermann P, Larsen TK. Functional results following fractures of the proximal humerus. A controlled clinical study comparing two periods of immobilization. Arch Orthop Trauma Surg. 1989;108(6):339-41. PubMed · DOI
7. Hodgson SA, Mawson SJ, Stanley D. Rehabilitation after two-part fractures of the neck of the humerus. J Bone Joint Surg Br. 2003;85(3):419-22. PubMed · DOI
8. Hodgson SA, Mawson SJ, Saxton JM, Stanley D. Rehabilitation of two-part fractures of the neck of the humerus (two-year follow-up). J Shoulder Elbow Surg. 2007;16(2):143-5. PubMed · DOI
9. Lefevre-Colau MM, Babinet A, Fayad F, et al. Immediate mobilization compared with conventional immobilization for the impacted nonoperatively treated proximal humeral fracture. A randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(12):2582-90. PubMed · DOI
10. Challoumas D, Minhas H, Bagni S, Millar N. Early versus delayed mobilisation for non-surgically treated proximal humerus fractures: a systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMC Musculoskelet Disord. 2025;26(1):203. PubMed · DOI · Free PDF (PMC)
11. Østergaard HK, Launonen AP, Toft M, et al. Physiotherapist-supervised exercises versus unsupervised home-based exercises after nonsurgically treated proximal humerus fracture: a multicenter randomized controlled trial. J Shoulder Elbow Surg. 2024;33(5):994-1003. PubMed · DOI
12. Iyengar JJ, Devcic Z, Sproul RC, Feeley BT. Nonoperative treatment of proximal humerus fractures: a systematic review. J Orthop Trauma. 2011;25(10):612-7. PubMed · DOI
13. Gaebler C, McQueen MM, Court-Brown CM. Minimally displaced proximal humeral fractures: epidemiology and outcome in 507 cases. Acta Orthop Scand. 2003;74(5):580-5. PubMed · DOI
14. Visser CP, Coene LN, Brand R, Tavy DL. Nerve lesions in proximal humeral fractures. J Shoulder Elbow Surg. 2001;10(5):421-7. PubMed · DOI
15. Court-Brown CM, Garg A, McQueen MM. The epidemiology of proximal humeral fractures. Acta Orthop Scand. 2001;72(4):365-71. PubMed · DOI
16. Palvanen M, Kannus P, Parkkari J, et al. The injury mechanisms of osteoporotic upper extremity fractures among older adults: a controlled study of 287 consecutive patients and their 108 controls. Osteoporos Int. 2000;11(10):822-31. PubMed · DOI
17. Clinton J, Franta A, Polissar NL, et al. Proximal humeral fracture as a risk factor for subsequent hip fractures. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(3):503-11. PubMed · DOI · Free PDF (PMC)
18. Sherrington C, Fairhall NJ, Wallbank GK, et al. Exercise for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev. 2019;1(1):CD012424. PubMed · DOI · Free PDF (PMC)