כואב לי בעצם שאני יושב עליה, ובעלייה זה גרוע יותר — האם זו טנדינופתיה של המסטרינג, ומה עושים איתה?
אתם רצים או רוכבים, בני 30 עד 55, עם כאב עמוק בישבן — בדיוק בנקודת העצם שנוגעת בכיסא. הוא מחמיר אחרי חצי שעה של ישיבה, בעליות ובריצות מהירות, ובגב לא מצאו כלום. התמונה הזאת מתאימה לרוב לטנדינופתיה של המסטרינג הפרוקסימלי — גיד ההמסטרינג באחיזה שלו לעצם הישיבה. העמוד הזה מסביר למה דווקא ישיבה כואבת, איך מבדילים את זה מסיאטיקה ומפיריפורמיס, למה מתיחות עמוקות מחמירות, ואיך נראית תוכנית עומס שעובדת — כולל כמה זמן זה באמת לוקח. אם הכאב התחיל בבת אחת, עם "פצפוץ" בזמן ספרינט, קראו קודם את העמוד על קרע בהמסטרינג.
בקצרה
- הגיד נאחז בעצם שיושבים עליה. ישיבה, כיפוף ירך עמוק ומתיחה לוחצים את הגיד אל העצם — ועומס דחיסה כזה הוא הסבר מוצע לטנדינופתיה של אחיזות גידים (השערה מבוססת, לא ממצא ניסויי) (Cook & Purdam, 2012). זה משנה את כל התוכנית: פחות דחיסה, יותר עומס מתיחה מבוקר.
- יש בדיקות אמינות. שלושה מבחני פרובוקציה נבדקו על 92 ספורטאים: אמינות בין בודקים 0.82-0.88, תוקף בינוני-גבוה, והטוב שבהם הוא מבחן המתיחה בברך כפופה בגרסתו המתוקנת (Cacchio et al., 2012).
- מתיחות אגרסיביות מחמירות. באנלוגיה מגיד אכילס באחיזה (לא מגיד ההמסטרינג): בפיילוט ללא קבוצת ביקורת על 27 מטופלים, 67% היו מרוצים אחרי תרגול בלי הטווח הדוחס — לעומת 32% שדווחו במחקר קודם אחר על המשטר עם הטווח המלא (השוואה בין מחקרים, לא ניסוי מבוקר) (Jonsson et al., 2008).
- איזומטרי הוא לא קסם בגיד הזה. בניסוי מוצלב על 20 מטופלים עם טנדינופתיה של המסטרינג, לא נמצא הבדל מובהק בין תרגול איזומטרי לאיזוטוני בכאב, בכוח או בכאב בישיבה (Rich et al., 2026). בוחרים לפי תגובה, לא לפי תבנית קבועה.
- זה איטי — ותכננו לפי זה. תוכניות עומס לגידים נמדדות ב-12 שבועות (Beyer et al., 2015), ובמקרה מתועד של טריאתלט חזרה לריצה הדרגתית לקחה 4 שבועות מרגע המעבר לתרגיל הנכון, ועבודת מהירות 12 שבועות — בלי הישנות במשך שנה (Cushman & Rho, 2015).
למה כואב דווקא כשאני יושב — ומה זה אומר על הטיפול?
כי הגיד המשותף של שרירי ההמסטרינג נאחז בעצם הישיבה, וכשיושבים העצם לוחצת את הגיד אל הכיסא. גידים בנויים לעומס מתיחה; עומס דחיסה חוזר באזור האחיזה משנה את רקמת הגיד לכיוון סחוסי-סיבי, וזה בדיוק מה שנמצא בטנדינופתיות של אחיזות. לכן הצעד הראשון בטיפול הוא הורדת הדחיסה, לא "לשחרר" בכוח.
שלושת שרירי ההמסטרינג יוצאים מגיד משותף שנאחז בעצם הישיבה (ischial tuberosity) — הבליטה הגרמית בתחתית האגן. סקירה שבחנה את תפקיד עומס הדחיסה בטנדינופתיה הציעה שבמקומות שבהם גיד נלחץ אל עצם, נמצאים אזורים של שינוי סחוסי-סיבי ברקמה, ושניהול העומס — הפרדה בין עומס מתיחה לעומס דחיסה — הוא אבן היסוד של הטיפול. המסטרינג פרוקסימלי הוא דוגמה קלאסית: הגיד נלחץ בישיבה, בכיפוף ירך עמוק, במתיחה עם רגל ישרה ובעלייה תלולה שבה הירך מתכופפת יותר בכל צעד.
הסקירה הקלינית המקיפה על המצב הזה מתארת אותו ככאב עמוק בישבן באזור מוצא ההמסטרינג, אצל ספורטאים ולא-ספורטאים, שנוטה להתמשך זמן רב ולהגביל גם ספורט וגם תפקוד יומיומי — ושאין עליו כמעט ניסויים מבוקרים, כך שעקרונות הטיפול מושאלים מגיד האכילס ומהגיד הפטלרי. סקירה נוספת מציינת שמדובר בחלק קטן אך משמעותי מפציעות ההמסטרינג, במיוחד אצל רצים, שהאבחנה קלינית, ושהטיפול כמעט תמיד שמרני.
מה שזה אומר בפועל: כרית ישיבה, קימה כל 20-30 דקות, הימנעות זמנית ממתיחות ומעליות תלולות — לא כי "צריך לנוח", אלא כי צריך להפסיק ללחוץ על הגיד כדי שאפשר יהיה להעמיס עליו נכון.
איך יודעים שזה הגיד ולא סיאטיקה, פיריפורמיס או תלישה?
לפי שלושה דברים: איפה בדיוק כואב, מה מעורר את הכאב, ומה הבדיקה הגופנית מוצאת. בטנדינופתיה הכאב ממוקד בעצם הישיבה, מתעורר בישיבה, בעליות ובמהירות, ואינו מלווה בנימול או בחולשה. שלושה מבחני פרובוקציה נבדקו על 92 ספורטאים ונמצאו אמינים ובעלי תוקף בינוני-גבוה, בעיקר בשילוב עם דימות כשיש ספק (Cacchio et al., 2012).
מחקר תיקוף בדק 92 ספורטאים — 46 עם טנדינופתיה של המסטרינג ו-46 בלי — על ידי רופא ושני פיזיותרפיסטים שלא ידעו מי מהנבדקים סובל ממה. שלושת המבחנים (Puranen-Orava, מתיחה בברך כפופה, ומתיחה בברך כפופה בגרסה מתוקנת) הראו אמינות בין בודקים של 0.82 עד 0.88 ותוקף בינוני-גבוה, כשהגרסה המתוקנת הייתה המדויקת ביותר. החוקרים המליצו לשלב אותם עם מדד אובייקטיבי כמו MRI כשהתמונה לא חד-משמעית. בבדיקה אצלנו המבחנים האלה הם רק חלק: בודקים גם כוח ההמסטרינג בעומס, רגישות מקומית לעומת מפושטת, ובדיקה נוירולוגית בסיסית.
הנקודה שמבלבלת הכי הרבה אנשים: גם לכידה של עצב הסיאטיק בישבן העמוק גורמת לכאב בישיבה. בסדרה של 35 מטופלים שנותחו בגלל לכידה כזו, משך התסמינים הממוצע היה 3.7 שנים, והמדד המרכזי להצלחה היה היעלמות "כאב הישיבה" — חוסר היכולת לשבת מעל 30 דקות — שנעלם ב-83% מהם. כלומר "כואב לי לשבת" לבד לא מכריע. מה שמכריע הוא האם הכאב ממוקד בעצם הישיבה או מקרין ומלווה בנימול, ואיך הוא מגיב לעומס. את ההשוואה המלאה בין פיריפורמיס לסיאטיקה ואת מקורות הכאב בישבן בישיבה כתבנו בנפרד — כאן נתמקד בגיד עצמו.
| מה מרגישים | טנדינופתיה של המסטרינג | סיאטיקה / לכידת עצב | תלישה מעצם הישיבה |
|---|---|---|---|
| מיקום | נקודה בעצם הישיבה, לפעמים יורד לירך האחורית | מקרין לרגל, לפעמים עד כף הרגל | עצם הישיבה, עם רגישות גרמית חדה |
| התחלה | הדרגתית, בלי אירוע ברור, אחרי עלייה בנפח או בעליות | הדרגתית או פתאומית, לעיתים עם כאב גב | פתאומית, "פצפוץ" בספרינט או בבעיטה |
| מה מעורר | ישיבה, עליות, ריצה מהירה, מתיחה | ישיבה, שיעול, כיפוף גב, תנוחות מסוימות | כל מאמץ של ההמסטרינג, גם הליכה |
| נימול / חולשה | לא | ייתכן נימול, ירידה בתחושה או ברפלקס | חולשה ניכרת, לעיתים שטף דם |
| גיל אופייני | 30-55, פעילים | כל גיל | מתבגרים, סביב גיל 14-15 |
| הצעד הראשון | הורדת דחיסה + תוכנית עומס | בדיקה נוירולוגית, טיפול לפי המקור | צילום ואורתופד — לא תרגול |
ולגבי תלישה: מדובר בפציעה של מתבגרים, לא של רצים בני 40. סיכום של 719 שברי תלישה באגן ובירך מצא גיל ממוצע של 14.6, עצם הישיבה ב-19.4% מהמקרים, וריצה כמנגנון ב-27.8%. אם המתבגר שלכם הרגיש "פצפוץ" בספרינט ומאז כואב לו לשבת, זה לא עמוד לתרגול עצמי — זה צילום.
למה מתיחות "עמוקות" מחמירות את זה?
כי מתיחה של ההמסטרינג עם ירך כפופה מותחת את הגיד סביב עצם הישיבה ולוחצת אותו אליה — בדיוק העומס שהגיד לא סובל. זה לא עניין של "לא נמתח מספיק". בטנדינופתיות של אחיזות, הימנעות מהטווח הדוחס היא חלק מהטיפול, ותרגול שבוצע בלי הטווח הזה נקשר לשיעור מרוצים כפול באנלוגיה מגיד אכילס — בפיילוט ללא ביקורת, מול נתון ממחקר קודם (Jonsson et al., 2008).
הדוגמה הכי טובה מגיעה מהגיד האכילס, שבו אותו מנגנון — דחיסה של הגיד אל העצם באחיזה — נחקר יותר. במשטר האקסצנטרי הקלאסי, שבו מורידים את העקב מתחת לגובה המדרגה (הטווח שדוחס את הגיד אל עצם העקב), רק 32% מהמטופלים עם טנדינופתיה באחיזה הגיעו לתוצאה טובה. כשאותה קבוצת חוקרים בנתה משטר זהה אבל בלי לרדת לטווח הדוחס — 3 סטים של 15 חזרות פעמיים ביום במשך 12 שבועות — 67% מהמטופלים היו מרוצים וחזרו לפעילות, והכאב הממוצע ירד מ-70 ל-21 (סטיית תקן 21, כלומר פיזור גדול) בסולם של 100. חשוב לסייג: זה מחקר פיילוט על 27 מטופלים עם טנדינופתיה באחיזת גיד אכילס — לא בגיד ההמסטרינג — ללא קבוצת ביקורת, וה-32% מגיע ממחקר קודם ואחר; זו השוואה בין מחקרים, לא ניסוי מבוקר.
הסקירה הקלינית על המסטרינג פרוקסימלי מיישמת את אותו היגיון: העבודה מתחילה בטווחים שבהם הירך לא כפופה עמוק, ורק בהדרגה, כשהגיד סובל עומס, מתקדמים לזוויות שבהן הגיד מתארך יותר. מתיחות סטטיות עמוקות — ובעיקר "לשבת עם רגל ישרה ולמשוך את הגו קדימה" — הן מבחינת הגיד עוד חצי שעה של ישיבה. הן מרגיעות לרגע ומחמירות למחרת.
ולרוכבי אופניים: האוכף לוחץ ישירות על עצם הישיבה, והישענות קדימה על הכידון מכופפת את הירך — שני מנגנוני דחיסה בבת אחת, שעה או שעתיים ברצף. לפני שמוסיפים מתיחות, בודקים גובה אוכף, גובה כידון ומשך הרכיבה. עוד על עומסי רכיבה בעמוד פציעות ברכיבה על אופניים.
מה התוכנית — ואיך היא נראית שלב אחרי שלב?
ארבעה שלבים שנקבעים לפי תגובת הגיד, לא לפי לוח שנה: הרגעה עם עומס איזומטרי, חיזוק כבד ואיטי בטווח שלא דוחס, עומס באורך גדול יותר ובאנרגיה גבוהה, וחזרה מדורגת לריצה ולעליות. סקירה שיטתית של 13 מחקרים תומכת בגישה רב-אופנית: עומס ספציפי לגיד באורך גדל, ייצוב אגן-מותן וגלי הלם — כשההעמסה מתקדמת עד כיפוף ירך 110 מעלות וברך 45-90 מעלות (Dizon et al., 2023). גלי הלם אינם ניתנים בקליניקה הזו, וזו שאלה לרופא ספורט; מה שנלקח מהסקירה כאן הוא רכיב ההעמסה.
| שלב | מה עושים | מה בודקים כדי להתקדם | מה נמנעים ממנו |
|---|---|---|---|
| 1 · הרגעה | הורדת דחיסה (כרית, קימה תכופה, בלי מתיחות), עומס איזומטרי של ההמסטרינג בירך כמעט ישרה, 30-45 שניות, כמה סטים ביום | כאב בישיבה ובהליכה יורד; הכאב אחרי התרגול לא עולה למחרת | עליות, ספרינטים, סקוואט עמוק, דדליפט ברגל ישרה |
| 2 · חיזוק כבד ואיטי | כיפוף ברך במכונה, גשר עם רגליים על ספסל, דדליפט חלקי — משקל שמאפשר 6-12 חזרות, תנועה איטית, 3 פעמים בשבוע | עלייה במשקל בלי עלייה בכאב מעבר ל-3-4 מתוך 10, שחוזר לבסיס תוך 24 שעות | טווח שבו הירך מתכופפת עמוק עם ברך ישרה |
| 3 · אורך ואנרגיה | אותם תרגילים בזוויות ירך גדולות יותר (עד סביב 110°), ואז תרגילים מהירים: קפיצות, החלקות, האצות קלות | סימטריה בכוח מול הרגל השנייה, כאב יציב או יורד לאורך שבועיים | לקפוץ לשלב הזה כי "כבר לא כואב" בישיבה |
| 4 · חזרה לריצה | ריצה במישור, קצב נוח, ואז נפח, ואז עליות, ואז מהירות — אחד בכל פעם | כלל 24 השעות (ראו בהמשך); מרווח של 48 שעות בין ריצות בתחילה | לחזור ישר לעלייה האהובה או לאינטרוולים |
למה "כבד ואיטי" ולא רק אקסצנטרי? בניסוי מבוקר על 58 מטופלים עם טנדינופתיה של גיד האכילס, שתי השיטות שיפרו כאב ותפקוד באותה מידה אחרי 12 שבועות ואחרי שנה, אבל שביעות הרצון אחרי 12 שבועות נטתה להיות גבוהה יותר בקבוצת הכבד-איטי — 100% לעומת 80% — בלי מובהקות סטטיסטית (P=0.052), ובשנה ההפרש התכווץ עוד (96% מול 76%, P=0.10). מה שכן היה מובהק הוא ההיענות לאימונים: 92% לעומת 78%. תוכנית שאנשים באמת מבצעים היא תוכנית שעובדת. בגיד האחר שנחקר, הפטלרי, אותה גישה שמרה על התוצאות גם בחצי שנה, בעוד שהזרקת סטרואיד נתנה שיפור טוב לטווח קצר שהתפוגג.
הזמנים בטבלה הם כיוון, לא הבטחה. וכך גם המינונים: מספרי הסטים, החזרות, השניות והאחוזים בטבלה הם אמות מידה קליניות שלי, לא ספים שנמדדו במחקר — בספרות אין פרוטוקול מספרי לגיד הזה. מה שקובע את המעבר בין שלבים הוא תגובת הגיד ב-24 השעות שאחרי העומס — לא כמה שבועות עברו.
איזומטרי או איזוטוני — מה באמת עובד בגיד הזה?
בגיד הפטלרי, סט איזומטרי הוריד כאב מ-7 ל-0.2 מתוך 10 ושמר על ההקלה 45 דקות, אצל 6 שחקני כדורעף (Rio et al., 2015). אבל בטנדינופתיה של המסטרינג, ניסוי מוצלב על 20 מטופלים לא מצא שום הבדל בין איזומטרי לאיזוטוני — לא בכאב, לא בכוח ולא בכאב בישיבה (Rich et al., 2026). לכן אנחנו מתחילים באיזומטרי כי הוא נסבל ובטוח, ומחליפים אם אין תגובה.
הרעיון ש"איזומטרי מרגיע גידים" נולד ממחקר קטן ומרשים: אחרי סט של כיווצים איזומטריים, כאב הגיד הפטלרי ירד מ-7.0 ל-0.17 מתוך 10, ההקלה נשמרה לפחות 45 דקות, והכוח המרבי אפילו עלה ב-18.7%. הכיווץ האיזוטוני באותו ניסוי הוריד את הכאב רק מ-6.3 ל-3.8. זה ממצא אמיתי — אבל על 6 משתתפים, בגיד אחר, שהעומס עליו הוא מתיחה טהורה בלי דחיסה.
כשבדקו את זה בגיד שלנו, התמונה הייתה אחרת. בניסוי מוצלב אקראי, 20 מטופלים עם טנדינופתיה של המסטרינג שנמשכה יותר מ-3 חודשים ביצעו מפגש איזומטרי ומפגש איזוטוני בסדר אקראי. בכאב במשימה תפקודית, בכוח שנמדד בדינמומטר ובכאב בישיבה אחרי 24 שעות — לא היה הבדל בין השניים, וגם לא במספר המשתתפים שהשיגו הקלה משמעותית. מסקנת החוקרים הייתה שבחירת סוג התרגיל בגיד הזה היא עניין של ניסוי ותגובה, בהתחשב בתוצאות ארוכות הטווח.
מה שאנחנו לוקחים מזה: איזומטרי הוא נקודת התחלה סבירה כי הוא מאפשר להעמיס בלי לזוז דרך טווח דוחס, לא כי הוא משכך כאב מובטח. אם אחרי שבועיים — סף קליני שלי, לא ממחקר — אין שינוי בכאב הישיבה, לא מתעקשים — עוברים לעומס איזוטוני בטווח מוגן ומודדים שוב.
אפשר להמשיך לרוץ או לרכוב בזמן השיקום?
לרוב כן, בתנאים. בניסוי מבוקר בטנדינופתיה של גיד האכילס, מי שהמשיך לרוץ ולקפוץ תחת "מודל ניטור כאב" השתפר בלי הבדל מובהק לעומת מי שהפסיק לשישה שבועות (Silbernagel et al., 2007). הכלל שאני עובד לפיו — אמת מידה קלינית, לא סף ממחקר: כאב עד 3-4 מתוך 10 בזמן הפעילות, שחוזר לרמת הבסיס תוך 24 שעות, מותר. מה שמורידים בהתחלה זה עליות ומהירות — הגורמים הדוחסים — לא בהכרח את הריצה עצמה.
המחקר הזה שינה את הגישה בשיקום גידים: 38 מטופלים חולקו אקראית לקבוצה שהמשיכה ריצה וקפיצות תוך מעקב אחרי הכאב, ולקבוצה שנדרשה להפסיק לשישה שבועות. שתיהן קיבלו אותה תוכנית חיזוק. אחרי שנה לא היה הבדל בקצב השיפור: ציון התפקוד עלה מ-57 ל-85 בקבוצה שהמשיכה ומ-57 ל-91 בקבוצה שנחה, בלי הבדל מובהק. המסקנה: המשך פעילות מנוטרת לא פגע בתוצאה.
מה "מנוטרת" אומרת בהמסטרינג: ריצה במישור בקצב שיחה, בלי עליות ובלי אינטרוולים, כשהכאב בזמן הריצה נשאר נמוך ולא גדל מריצה לריצה, ולמחרת בבוקר הישיבה לא גרועה מאתמול. אם הכאב למחרת עלה — הריצה האחרונה הייתה יותר מדי, ומורידים 20-30% מהנפח לפני הניסיון הבא (כלל עבודה קליני, לא נתון ממחקר). ברכיבה ההיגיון זהה, אלא שהמשתנה המרכזי הוא זמן על האוכף ותנוחה, לא מהירות. עקרונות המדידה המלאים נמצאים בעמוד חזרה לריצה — קריטריונים ולא ספירת ימים.
כמה זמן זה לוקח — באמת?
חודשים, לא שבועות. תוכניות העומס שנבדקו בגידים אורכות 12 שבועות (Beyer et al., 2015), ובמקרה מתועד של טריאתלט עם כאב בריצה ובישיבה ממושכת, שינוי לתרגיל הנכון הוריד כאב תוך שבועיים, איפשר ריצה הדרגתית אחרי 4 שבועות ואימוני מהירות אחרי 12, וציון התפקוד עלה מ-23 ל-83 בלי הישנות במשך שנה (Cushman & Rho, 2015). גיד שכאב חצי שנה לא נרגע בשבועיים.
המקרה הזה שווה תשומת לב דווקא בגלל מה שקרה קודם: אותו טריאתלט, בן 34, לא הגיב ל-4 שבועות של תרגילי כיפוף ברך אקסצנטריים וחיזוק אגן-מותן. רק כשהוחלף התרגיל לעומס אקסצנטרי של יישור ירך — כלומר עומס על הגיד באורך שבו הוא עובד בריצה — הכאב ירד תוך שבועיים. זה הלקח החשוב: אם 4-6 שבועות של תרגול מבוצע היטב לא מזיזים כלום, הבעיה היא כנראה בבחירת העומס, לא בהתמדה. משנים, לא מכפילים.
ואיך יודעים אם מתקדמים? לא רק לפי "כואב פחות". שאלון VISA-H, שנבנה במיוחד לגיד הזה, מודד כאב, תפקוד ויכולת ספורטיבית בסולם 0-100; אצל הטריאתלט הוא עלה ב-60 נקודות. אצלנו מודדים כל 2-3 שבועות שלושה דברים: כמה דקות ישיבה רצופה עד שהכאב מופיע, כמה משקל הגיד סובל בתרגיל הכבד בלי תגובה למחרת, וכמה קילומטרים או דקות של ריצה/רכיבה נסבלים לפי כלל 24 השעות. כשהשלושה עולים יחד, התוכנית עובדת גם אם הכאב עוד לא אפס.
ומה אם לא? אם אחרי 12 שבועות של תוכנית מדורגת שבוצעה כמו שצריך, כאב הישיבה והריצה לא השתנו — לא ממשיכים "עוד קצת". חוזרים לאבחנה: האם זה באמת הגיד, האם יש מרכיב עצבי, האם הגב נבדק כמו שצריך, והאם צריך דימות והחלטה רפואית.
מתי זה כבר לא עניין של פיזיותרפיה — ומתי מפנים?
כשיש התחלה פתאומית עם פצפוץ, חולשה או שטף דם (חשד לקרע או לתלישה), כשיש נימול או חולשה מתקדמת ברגל (מרכיב עצבי), כשמדובר במתבגר עם כאב בעצם הישיבה, וכשתוכנית עומס של 12 שבועות לא שינתה דבר. הטיפול כמעט תמיד שמרני וניתוח שמור למקרים עמידים — אבל את ההחלטה על דימות, הזרקות או גלי הלם מקבל רופא, לא הקליניקה.
הסקירה על שיקום ומניעה של המצב הזה מסכמת שהטיפול כמעט תמיד שמרני, ושניתוח מוגבל למקרים עמידים או לכאלה שיש בהם גם פתולוגיה משמעותית בחיבור שריר-גיד. זה מרגיע ברוב המקרים. יחד עם זה, חשוב לומר בבירור מה לא נעשה ב-Recovery TLV: אין כאן הזרקות ואין גלי הלם. אלה אפשרויות שקיימות בספרות, וההחלטה עליהן, כולל האם בכלל נדרש MRI, שייכת לרופא ספורט או לאורתופד. מה שכן נכון לדעת לפני שיחה כזו: בגיד הפטלרי, הזרקת סטרואיד נתנה שיפור טוב אחרי 12 שבועות שהתדרדר בחצי שנה, בעוד שתוכנית עומס כבד-איטי שמרה על השיפור. גיד שמפסיק לכאוב לחודש ואז חוזר לא נרפא — הוא הושתק.
הצד השני של אותו מטבע: אם התחלתם תוכנית עומס, אל תשפטו אותה אחרי שבועיים. גיד שכואב חודשים משתנה בקצב של חודשים. מה שכן צריך להשתנות מהר, תוך 2-3 שבועות, הוא היכולת לשבת קצת יותר בלי כאב — וזה הסימן הראשון שהכיוון נכון.
דגלים אדומים — לא מתרגלים, פונים לרופא: כאב שהתחיל בבת אחת עם תחושת "פצפוץ" ומלווה בחולשה או בשטף דם בירך האחורית · נימול, ירידה בתחושה או חולשה מתקדמת ברגל · קושי בשליטה על שתן או צואה או נימול באזור האוכף (מצב חירום) · כאב לילי שלא קשור לתנוחה, חום או ירידה במשקל לא מוסברת · מתבגר עם כאב בעצם הישיבה אחרי ספרינט או בעיטה — צילום לפני כל תרגול. סיכום של 719 שברי תלישה באגן במתבגרים מצא שכמעט אחד מחמישה היה בעצם הישיבה, ושהמנגנון הנפוץ ביותר היה ריצה.
שאלות נפוצות
איך אני יודע שזו טנדינופתיה של המסטרינג ולא סיאטיקה?
בטנדינופתיה הכאב ממוקד בעצם הישיבה, מתעורר בישיבה, בעליות ובריצה מהירה, ואינו מלווה בנימול או בחולשה. בסיאטיקה הכאב מקרין לרגל, לעיתים עם נימול או ירידה בתחושה. חשוב לדעת שגם לכידת עצב בישבן העמוק גורמת לכאב בישיבה: בסדרה של 35 מטופלים שנותחו בגלל לכידה כזו, 83% לא סבלו אחרי הניתוח מ"כאב ישיבה" — אי-יכולת לשבת מעל 30 דקות (Martin et al., 2011). לכן הבדיקה הגופנית, ולא רק התיאור, מכריעה. שלושה מבחני פרובוקציה לגיד נבדקו על 92 ספורטאים ונמצאו אמינים (אמינות בין בודקים 0.82-0.88) ובעלי תוקף בינוני-גבוה (Cacchio et al., 2012).
מותר למתוח את ההמסטרינג?
בשלב הכואב — לא מתיחות עמוקות. מתיחה עם ירך כפופה לוחצת את הגיד אל עצם הישיבה, וזה עומס הדחיסה שמזין את הבעיה. באנלוגיה מגיד אכילס באחיזה (לא מגיד ההמסטרינג), בפיילוט ללא קבוצת ביקורת על 27 מטופלים, תרגול בלי הטווח הדוחס הביא לכך ש-67% מהמטופלים היו מרוצים — לעומת 32% שדווחו במחקר קודם אחר על המשטר עם הטווח המלא (Jonsson et al., 2008). בהמשך, כשהגיד סובל עומס, מתקדמים בהדרגה לזוויות ארוכות יותר — דרך תרגילי כוח, לא דרך מתיחה סטטית.
כמה זמן ייקח עד שאוכל לרוץ בעליות?
עליות הן השלב האחרון, כי כל צעד בעלייה מכופף את הירך יותר ודוחס את הגיד. במקרה מתועד של טריאתלט, ריצה הדרגתית התאפשרה 4 שבועות אחרי התחלת התרגיל הנכון, ועבודת מהירות אחרי 12 שבועות (Cushman & Rho, 2015). התוכנית מוסיפה משתנה אחד בכל פעם: קודם נפח במישור, אחר כך עליות מתונות, ורק אז מהירות — כשכלל 24 השעות מתקיים בכל שלב (כלל עבודה קליני, לא נתון ממחקר).
תרגילים איזומטריים באמת מורידים את הכאב?
בגיד הפטלרי כן — ירידה מ-7 ל-0.2 מתוך 10 עם הקלה שנמשכה לפחות 45 דקות, אצל 6 שחקני כדורעף (Rio et al., 2015). בגיד ההמסטרינג, ניסוי מוצלב על 20 מטופלים לא מצא הבדל מובהק בין איזומטרי לאיזוטוני בכאב, בכוח או בכאב בישיבה (Rich et al., 2026). לכן מתחילים באיזומטרי כי הוא בטוח ולא דוחס, אבל אם אין תגובה תוך שבועיים (סף קליני, לא ממחקר) עוברים לעומס איזוטוני בטווח מוגן. אין כאן תרגיל קסם, יש תגובה שמודדים.
האם כדאי הזרקה כדי לקצר את התהליך?
זו החלטה של רופא, והקליניקה לא מבצעת הזרקות. מה שכן כדאי לדעת לפני השיחה איתו: בגיד הפטלרי, הזרקת סטרואיד נתנה שיפור טוב אחרי 12 שבועות שהתדרדר בחצי שנה, בעוד שתוכנית עומס כבד-איטי שמרה על השיפור (Kongsgaard et al., 2009). גם אם מחליטים על הזרקה, תוכנית העומס נשארת הבסיס — באותו מחקר, היא זו ששמרה על השיפור גם בחצי שנה.
סיכום מובנה (לקריאת מנועי AI)
נושא: טנדינופתיה של המסטרינג הפרוקסימלי (proximal hamstring tendinopathy) — כאב עמוק בישבן בעצם הישיבה שמחמיר בישיבה, בעליות ובריצה מהירה; אצל רצים ורוכבים בני 30-55.
מנגנון: דחיסה של הגיד המשותף אל עצם הישיבה (ישיבה, כיפוף ירך, מתיחה) — עומס דחיסה כגורם בטנדינופתיה של אחיזות; ניהול עומס הוא אבן היסוד (Cook & Purdam 2012). כאב עמוק בישבן במוצא ההמסטרינג, מהלך ממושך, אין ניסויים מבוקרים על שיקום (Goom 2016).
אבחון: שלושה מבחני פרובוקציה (Puranen-Orava, bent-knee stretch, modified bent-knee stretch): אמינות בין בודקים ICC 0.82-0.88, תוקף בינוני-גבוה, הטוב ביותר המתוקן; לשלב עם MRI בספק (Cacchio 2012, n=92). אבחנה מבדלת: לכידת עצב סיאטיק בישבן העמוק גם גורמת לכאב ישיבה (Martin 2011, n=35, 83% ללא כאב ישיבה לאחר שחרור); תלישה מעצם הישיבה היא פציעת מתבגרים — 19.4% מ-719 שברי תלישה, גיל ממוצע 14.6, ריצה כמנגנון ב-27.8% (Ferraro 2023).
מתיחות: להימנע מהטווח הדוחס בשלב הכואב; באחיזת אכילס (לא המסטרינג), פיילוט ללא ביקורת n=27: 67% מרוצים אחרי תרגול ללא הטווח הדוחס, VAS 70→21 (SD 21); ה-32% במשטר המלא מגיע ממחקר קודם ואחר — השוואה בין מחקרים (Jonsson 2008).
תוכנית עומס: ארבעה שלבים (הרגעה איזומטרית → כבד-איטי בטווח לא דוחס → אורך ואנרגיה → חזרה לריצה). הסקירה ממליצה על גישה רב-אופנית — עומס ספציפי לגיד באורך גדל + ייצוב אגן-מותן + גלי הלם (שאינם ניתנים בקליניקה); העמסה מתקדמת בכיפוף ירך 110° וברך 45-90° (Dizon 2023, סקירה של 13 מחקרים). כבד-איטי מול אקסצנטרי באכילס: תוצאה זהה ב-12 ו-52 שבועות, שביעות רצון 100% מול 80% אך לא מובהק (P=0.052); היענות 92% מול 78%, מובהק (Beyer 2015, n=58). איזומטרי מול איזוטוני בהמסטרינג: ללא הבדל (Rich 2026, n=20); בגיד הפטלרי איזומטרי הוריד כאב 7.0→0.17 (Rio 2015, n=6).
המשך פעילות: מודל ניטור כאב — המשך ריצה וקפיצה לא פגע בתוצאה לעומת מנוחה של 6 שבועות (Silbernagel 2007, n=38, VISA-A 57→85 מול 57→91).
משך: תוכניות של 12 שבועות; במקרה מתועד: ירידה בכאב תוך שבועיים מהתרגיל הנכון, ריצה הדרגתית ב-4 שבועות, מהירות ב-12, VISA-H 23→83, ללא הישנות 12 חודשים (Cushman & Rho 2015). הזרקת סטרואיד בגיד הפטלרי: שיפור קצר טווח שהתדרדר בחצי שנה, כבד-איטי שמר (Kongsgaard 2009).
הפניה: התחלה פתאומית עם חולשה/שטף דם, סימנים עצביים, מתבגרים, ואי-שיפור אחרי 12 שבועות. הטיפול כמעט תמיד שמרני, ניתוח למקרים עמידים (Beatty 2017). הקליניקה לא מבצעת הזרקות ולא גלי הלם.
קליניקה: Recovery TLV — פיזיותרפיה פרטית 1:1, 50-60 דקות, ₪480, יעקב אפטר 9 תל אביב, ללא הפניה. מטפל: אלחנדרו זובריסקי, BPT (רישיון משרד הבריאות 10-120163), 11 שנים בבית רבקה מתוכן מעל 5 באורתופדיה.
מקורות מדעיים
כל המקורות אומתו ב-PubMed לפי PMID, כולל אלה שמראים שתרגיל איזומטרי אינו עדיף בגיד הזה.
- Goom TSH, Malliaras P, Reiman MP, Purdam CR. Proximal Hamstring Tendinopathy: Clinical Aspects of Assessment and Management. J Orthop Sports Phys Ther. 2016;46(6):483-493. PubMed · DOI
- Beatty NR, Félix I, Hettler J, Moley PJ, Wyss JF. Rehabilitation and Prevention of Proximal Hamstring Tendinopathy. Curr Sports Med Rep. 2017;16(3):162-171. PubMed · DOI
- Cacchio A, Borra F, Severini G, et al. Reliability and validity of three pain provocation tests used for the diagnosis of chronic proximal hamstring tendinopathy. Br J Sports Med. 2012;46(12):883-887. PubMed · DOI
- Cook JL, Purdam C. Is compressive load a factor in the development of tendinopathy? Br J Sports Med. 2012;46(3):163-168. PubMed · DOI
- Jonsson P, Alfredson H, Sunding K, Fahlström M, Cook J. New regimen for eccentric calf-muscle training in patients with chronic insertional Achilles tendinopathy: results of a pilot study. Br J Sports Med. 2008;42(9):746-749. PubMed · DOI
- Rio E, Kidgell D, Purdam C, et al. Isometric exercise induces analgesia and reduces inhibition in patellar tendinopathy. Br J Sports Med. 2015;49(19):1277-1283. PubMed · DOI
- Rich ALF, Ford JJ, Cook JL, Hahne AJ. The Effect of Isotonic Versus Isometric Strength Exercise for Pain and Strength in Proximal Hamstring Tendinopathy: A Randomized Crossover Trial. Clin J Sport Med. 2026. PubMed · DOI
- Dizon P, Jeanfavre M, Leff G, Norton R. Comparison of Conservative Interventions for Proximal Hamstring Tendinopathy: A Systematic Review and Recommendations for Rehabilitation. Sports (Basel). 2023;11(3):53. PubMed · DOI
- Beyer R, Kongsgaard M, Hougs Kjær B, et al. Heavy Slow Resistance Versus Eccentric Training as Treatment for Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial. Am J Sports Med. 2015;43(7):1704-1711. PubMed · DOI
- Kongsgaard M, Kovanen V, Aagaard P, et al. Corticosteroid injections, eccentric decline squat training and heavy slow resistance training in patellar tendinopathy. Scand J Med Sci Sports. 2009;19(6):790-802. PubMed · DOI
- Silbernagel KG, Thomeé R, Eriksson BI, Karlsson J. Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study. Am J Sports Med. 2007;35(6):897-906. PubMed · DOI
- Cushman D, Rho ME. Conservative Treatment of Subacute Proximal Hamstring Tendinopathy Using Eccentric Exercises Performed With a Treadmill: A Case Report. J Orthop Sports Phys Ther. 2015;45(7):557-562. PubMed · DOI
- Ferraro SL, Batty M, Heyworth BE, et al. Acute Pelvic and Hip Apophyseal Avulsion Fractures in Adolescents: A Summary of 719 Cases. J Pediatr Orthop. 2023;43(4):204-210. PubMed · DOI
- Martin HD, Shears SA, Johnson JC, Smathers AM, Palmer IJ. The endoscopic treatment of sciatic nerve entrapment/deep gluteal syndrome. Arthroscopy. 2011;27(2):172-181. PubMed · DOI
מאת: אלחנדרו זובריסקי, BPT — פיזיותרפיסט מורשה (רישיון משרד הבריאות 10-120163) · ORCID 0009-0003-1069-937X · 11 שנים במרכז השיקום בית רבקה (כללית), מתוכן מעל 5 שנים במחלקה האורתופדית · מייסד וקלינאי ב-Recovery TLV. עמוד זה הוא חינוך כללי למטופלים ואינו תחליף לבדיקה קלינית או רפואית אישית. הוא לא מאבחן את הכאב שלכם מרחוק ולא מחליף בדיקה של רופא כשיש דגלים אדומים.
עדכון אחרון: 2026-10-12.
מצבים נלווים שאנו מטפלים בהם
כואב לכם לשבת, ובעליות זה גרוע יותר? הערכה 1:1 של 50-60 דקות מבדילה בין הגיד, העצב והגב, מודדת כמה עומס הגיד סובל היום, ובונה תוכנית עומס מדורגת עם קריטריונים ברורים לחזרה לריצה או לרכיבה. ללא צורך בהפניה.
קביעת הערכה — ₪480יעקב אפטר 9, תל אביב · 050-717-1222