קרע חלקי בשרוול המסובבים — לא תמיד צריך ניתוח
- 75% חוזרים ללא ניתוח: מחקר MOON Shoulder Group על 452 חולים עם קרעים אטראומטיים מצא ש-75% השתפרו עם פיזיותרפיה בלבד תוך שנתיים (Kuhn et al., J Shoulder Elbow Surg, 2013)
- זמני שיקום לפי Ellman Grade: Grade I — 6-10 שבועות · Grade II — 3-4 חודשים · Grade III — 4-6 חודשים (ולעיתים שיקול ניתוחי)
- פיזיותרפיה דומה לניתוח: RCT עם מעקב 5 שנים על 103 חולים הראה הבדל קליני קטן בין שיקום לניתוח (Moosmayer et al., J Bone Joint Surg, 2014)
- סף ההחלטה הניתוחי: קרעים מתחת ל-50% מעובי הגיד מגיבים מצוין לטיפול שמרני; קרעים מעל 50% דורשים שיקול ניתוחי (Strauss et al., Arthroscopy, 2011)
- חזרה לספורט עילי (טניס, פאדל, שחייה) — לרוב 4-6 חודשים של שיקום פרוגרסיבי
- עלות: ₪400 לפגישה פרטית 1:1 של 50-60 דקות · דירוג ★5.0 על בסיס 190+ ביקורות מאומתות
קרע חלקי הוא גורם שכיח ביותר להיווצרות כאבים בכתף, אך אינו הופך אוטומטית להמלצה לניתוח. עם אבחון מדויק (Articular/Bursal, Ellman Grade) ושיקום מבוסס ראיות — 75% מהחולים חוזרים לתפקוד מלא ללא ניתוח (MOON Shoulder Group, 2013).
מה זה קרע חלקי בשרוול המסובבים?
בשפה פשוטה: קרע חלקי הוא קריעה של חלק מעובי הגיד בלבד, בלי שהקרע עובר מצד לצד — בניגוד לקרע מלא היוצר חור בין השריר לעצם. כ-85% מהקרעים החלקיים הם בגיד הסופרספינטוס, הרגיש ביותר ללחץ. השכיחות עולה משמעותית עם הגיל: כבר בגיל 50 כשליש מהאוכלוסייה מציגה קרעים בהדמיה, חלקם ללא תסמינים.
שרוול המסובבים (Rotator Cuff) הוא מבנה אנטומי של 4 גידים שמקיפים את ראש עצם הזרוע (humerus) ומיוצרים על ידי 4 שרירים: Supraspinatus (מעל הכתף — ייצוב והרמה), Infraspinatus (אחורי — סיבוב חיצוני), Subscapularis (קדמי — סיבוב פנימי), ו-Teres Minor (אחורי-קטן — סיבוב חיצוני). יחד הם מספקים את הכוח והייצוב למפרק הניע ביותר בגוף.
קרע חלקי (Partial-Thickness Tear) הוא קריעה של חלק מעובי הגיד — בלי שהקרע עובר מצד אחד לצד השני. זאת בניגוד ל-קרע מלא (Full-Thickness) שעובר את כל עובי הגיד ויוצר 'חור' בין השריר לעצם. הסקירה השיטתית של Strauss et al. (Arthroscopy, 2011 — DOI: 10.1016/j.arthro.2010.09.019) מסבירה שהקרע החלקי הוא ישות קלינית נפרדת — לא 'דרגה קלה' של קרע מלא, אלא בעיה ביומכנית שונה.
אפידמיולוגיה: כ-85% מהקרעים החלקיים הם ב-Supraspinatus — הגיד הרגיש ביותר ללחץ במרחב התת-אקרומיאלי. השכיחות עולה דרמטית עם הגיל: לפי Yamaguchi et al. (J Bone Joint Surg, 2006 — DOI: 10.2106/JBJS.E.00835) — בגיל 50 כ-30% מהאוכלוסייה מציגה קרעים בהדמיה (חלק גדול מהם ללא תסמינים), ובגיל 66 ההסתברות לקרע דו-צדדי עולה ל-50%.
דירוג Ellman — עומק הקרע קובע את הטיפול
בשפה פשוטה: סיווג Ellman מדרג את הקרע לפי עומקו ואחוז העובי שנפגע. Grade 1 (פחות מ-25% מהעובי) הוא קרע שטחי שמטופל שמרנית תוך 6–10 שבועות; Grade 2 (25–50%) מגיב לשיקום מסור של 3–4 חודשים; ו-Grade 3 (מעל 50%) הוא קרע עמוק שמצריך שיקול ניתוחי בחולים פעילים. סף 50% העובי הוא נקודת ההכרעה לניתוח.
בשנת 1990, ד"ר Harvey Ellman הציע סיווג שעדיין משמש כסטנדרט גלובלי. הדירוג מתבסס על עומק הקרע ואחוז העובי שנפגע — והוא מנבא משמעותית את הצורך בניתוח:
| דרגה | עומק / אחוז עובי | המלצת טיפול |
|---|---|---|
| Grade 1 · קל | פחות מ-3 מ"מ · פחות מ-25% מהעובי | שיקום שמרני · 6–10 שבועות |
| Grade 2 · בינוני | 3–6 מ"מ · 25–50% מהעובי | שיקום שמרני · 3–4 חודשים |
| Grade 3 · חמור | מעל 6 מ"מ · מעל 50% מהעובי | שיקום + שיקול ניתוחי · 4–6 חודשים |
הסקירה השיטתית של Strauss et al. (Arthroscopy, 2011) על 16 מחקרים תיעדה שקרעים מתחת ל-50% מהעובי (Grade I-II) מגיבים מצוין לטיפול שמרני או דבריידמנט ארתרוסקופי, בעוד שקרעים מעל 50% (Grade III) — דורשים שיקול ניתוחי מסיבי יותר.
לוקליזציה — איפה בדיוק נמצא הקרע?
לא כל קרע חלקי הוא אותו דבר. שלושה תת-סוגים אנטומיים — כל אחד עם פרוגנוזה ומשמעות קלינית שונה:
Articular-sided (PASTA)
~60% מהקרעים החלקייםקרע בצד הפנימי של הגיד (פונה למפרק). נקרא PASTA: Partial Articular-sided Supraspinatus Tendon Avulsion. הנפוץ ביותר. שכיח בספורטאי הטלה (טניס, פאדל, בייסבול) ובחולים מבוגרים. תגובה טובה לשיקום שמרני.
Bursal-sided
~25% מהקרעים החלקייםקרע בצד החיצוני של הגיד (פונה למרחב התת-אקרומיאלי). קשור לעיתים קרובות ל-Impingement (לחץ מהאקרומיון). פרוגנוזה פחות טובה — נטייה גבוהה יותר להחמרה ולהפיכה ל-Full-Thickness.
Intratendinous
~15% מהקרעים החלקייםקרע בתוך עובי הגיד עצמו, ללא נגיעה בשני המשטחים. הקשה ביותר לאבחון ב-MRI. לעיתים קרובות "מוסתר" ומתגלה רק בארתרוסקופיה. בעצם זוהי תת-סוג מיוחד עם פרוגנוזה משתנה.
מי בסיכון לקרע חלקי?
בשפה פשוטה: הגיל הוא גורם הסיכון העיקרי — קרע חד-צדדי מופיע בממוצע בגיל 58.7, וקרעים דו-צדדיים בגיל 67.8. גורמי סיכון נוספים כוללים ספורט הטלה ועילי-זרוע (טניס, פאדל, שחייה), עבודה עם זרועות מעל הראש, טראומה כמו נפילה על יד פרושה, חולשת מייצבי השכמה, וסוכרת או עישון שמחלישים את ריפוי הגיד.
הסקר רחב-היקף של Yamaguchi et al. (J Bone Joint Surg, 2006) ב-588 חולים הציב את הגיל כגורם הסיכון העיקרי. ממוצע גיל לפי המצב:
- שרוול שלם דו-צדדי: ממוצע 48.7 שנים
- קרע חד-צדדי: ממוצע 58.7 שנים
- קרעים דו-צדדיים: ממוצע 67.8 שנים
- בגיל מעל 66 — סיכוי 50% לקרע דו-צדדי
גורמי סיכון נוספים:
- ספורט הטלה ועילי-זרוע: טניס, פאדל, סקווש, בייסבול, שחייה (במיוחד פרפר וחתירה), כדורעף, כדורסל. הספורטאים מציגים קרעים PASTA לעיתים קרובות.
- עבודה עם זרועות מעל הראש: צבעים, חשמלאים, עובדי בנייה, רוקדי בלט, מנקים מקצועיים.
- טראומה: נפילה על יד פרושה, ניסיון ייצוב פתאומי במצב נופל. אופייני לרוכבי אופניים ופעולות הצלה.
- היפר-לורדוזיס תורסית, פוסטורת קיפוזיס: מצמצמת את המרחב התת-אקרומיאלי ומגבירה לחץ על Supraspinatus.
- חולשת Scapular Stabilizers: Serratus Anterior ו-Lower Trapezius חלשים יוצרים תבנית תנועה לקויה.
- סוכרת ועישון: מחלישים את הריקבון הביולוגי של הגיד ומקטינים פוטנציאל ריפוי.
ראיות מחקריות — שיקום שמרני עובד
Kuhn JE et al. — MOON Shoulder Group (J Shoulder Elbow Surg, 2013 — DOI: 10.1016/j.jse.2013.01.026) — מחקר רב-מרכזי פרוספקטיבי על 452 חולים עם קרעי שרוול אטראומטיים. כל החולים קיבלו פרוטוקול פיזיותרפיה סטנדרטי. תוצאות אחרי שנתיים: פחות מ-25% בחרו לעבור ניתוח — כלומר 75% השתפרו עם שיקום בלבד. החולים שבחרו בניתוח עשו זאת לרוב בין שבוע 6 ל-12 — לא אחר כך. הפרוטוקול הזה הפך לסטנדרט גלובלי וגם נמצא בשימוש ב-Recovery TLV.
Moosmayer S et al. (J Bone Joint Surg, 2014 — DOI: 10.2106/JBJS.M.01393) — RCT רב-מוסדי על 103 חולים, מעקב 5 שנים. שתי קבוצות: ניתוח מיידי לעומת פיזיותרפיה (עם אופציה לניתוח משני אם נדרש). התוצאות: ההבדל הקליני בין שתי הקבוצות היה קטן מאוד (5.3 נקודות בסקור Constant) — ויתכן שמתחת לסף החשיבות הקלינית. עם זאת, 37% מקבוצת הפיזיותרפיה הציגה הגדלה של הקרע מעל 5 מ"מ, מה שמדגיש את הצורך במעקב.
Strauss EJ et al. (Arthroscopy, 2011 — DOI: 10.1016/j.arthro.2010.09.019) — סקירה שיטתית של 16 מחקרים על קרעים חלקיים. המסקנות: בקרעים מתחת ל-50% מהעובי, דבריידמנט ארתרוסקופי (עם או בלי אקרומיופלסטיה) נותן תוצאות טובות-מצוינות, אך עם 6.5-34.6% הסתברות להחמרה לקרע מלא. קרעים מעל 50% — תוצאות עדיפות עם תיקון תפירתי. הקריטריון של 50% עובי הוא הנקודה הקלינית המרכזית להחלטת ניתוח.
הערכה קלינית — בדיקות פרובוקטיביות
לא כל קרע נראה ב-MRI דורש טיפול, ולא כל כאב כתף מצביע על קרע. הבדיקות הקליניות הבאות מנבאות אם הכאב מקורו בשרוול או במקום אחר:
- Empty Can Test (Jobe Test): חולשה או כאב בהתנגדות לאבדוקציה ב-90° + רוטציה פנימית — מצביע על Supraspinatus.
- Drop Arm Test: חוסר יכולת להוריד באטיות זרוע מאבדוקציה מלאה — קרע משמעותי (לעיתים מלא).
- Lift-Off Test: אי-יכולת להרים את היד מאחורי הגב נגד התנגדות — Subscapularis.
- External Rotation Lag Sign: אי-יכולת להחזיק רוטציה חיצונית פסיבית — Infraspinatus / Teres Minor.
- Painful Arc: כאב בין 60-120° אבדוקציה — מצביע על Impingement או קרע Bursal-sided.
- Hawkins-Kennedy: כאב בכיפוף + רוטציה פנימית — Impingement.
שילוב של 3 בדיקות חיוביות (Empty Can + Drop Arm + Painful Arc) מעלה את הסיכוי של קרע משמעותי ל-90%+ — לעיתים מספיק להחלטה קלינית גם בלי MRI. אולטרסאונד דינמי שנעשה תוך כדי תנועה הוא לעיתים קרובות מדויק יותר מ-MRI לאיתור קרעים חלקיים.
פרוטוקול הטיפול ב-Recovery TLV
הפרוטוקול בנוי על ה-MOON Protocol של Kuhn et al. (2013), עם התאמות לעומק הקרע ולצרכים האישיים של החולה (ספורטאי vs יושב, צעיר vs מבוגר):
מתי באמת צריך ניתוח?
בשפה פשוטה: ההחלטה לניתוח אינה תלויה רק בגודל הקרע ב-MRI. שוקלים ניתוח כשיש קרע מעל 50% עובי בחולה פעיל מתחת לגיל 60, קרע טראומטי חריף עם חולשה משמעותית, כישלון של 3–6 חודשי שיקום מסור, או הגדלה מתועדת של הקרע. גם כשמומלץ ניתוח, פיזיותרפיה לפניו (Prehab) משפרת את התוצאות שאחריו.
החלטה לניתוח אינה רק על סמך גודל הקרע ב-MRI. הקריטריונים הקליניים שמשמשים ב-Recovery TLV לשיתוף פעולה עם אורתופד:
- קרע מעל 50% עובי + חולה פעיל ספורטיבית מתחת לגיל 60 — שקול ניתוח. הסיכון להחמרה גבוה מהתועלת בהמתנה.
- קרע טראומטי חריף בחולה צעיר עם חולשה משמעותית — תיקון מוקדם נותן תוצאה טובה יותר.
- כישלון של 3-6 חודשי שיקום מסור — אם הכאב והחולשה לא משתפרים למרות עמידה בפרוטוקול.
- הגדלה מתועדת של הקרע ב-MRI חוזר — שינוי דינמיקת המחלה.
- קרע Subscapularis עם Lift-Off חיובי בולט — תיקון מוקדם מומלץ לעיתים קרובות.
חשוב להבין: גם כשמומלץ ניתוח, פיזיותרפיה לפני ניתוח (Prehab) משפרת תוצאות פוסט-ניתוחיות באופן מובהק.
דגלים אדומים — מתי לפנות לרופא מיידית
- חולשה פתאומית וחמורה בכתף לאחר נפילה או פציעה — חשד לקרע מלא טראומטי, דורש הדמיה דחופה
- אובדן יכולת להרים את היד אקטיבית מעל גובה הכתף — Drop Arm חיובי
- נפיחות חריפה בכתף + חום + אדמומיות — חשד לזיהום מפרקי
- כאב לילי שמעיר משינה ולא מגיב לשום פוזיציה — ייעוץ רפואי לשלילת פתולוגיה אונקולוגית
- קהות או חולשה ביד עצמה (לא רק בכתף) — חשד לפגיעה נוירולוגית (Cervical Radiculopathy או Brachial Plexus)
- כאב כתף שמלווה בקוצר נשימה או כאב חזה — שלילת מקור קרדיו-וסקולרי
- פעימה רעה חלשה בזרוע (Pulse asymmetry) — חשד וסקולרי
קרע חלקי לא חייב להפוך לניתוח — אם מטפלים נכון
75% מהחולים חוזרים לתפקוד מלא ללא ניתוח (Kuhn 2013). הצעד הראשון: אבחון מדויק שמשלב MRI/US עם בדיקה קלינית — וקבלת החלטה מבוססת ראיות.
שאלות נפוצות
מצבים נלווים שאנו מטפלים בהם
לפני שקובעים תור — 3 דברים ששווה לבדוק
קרע חלקי בכתף — מתחיל באבחון מדויק
75% מחולים אטראומטיים חוזרים לתפקוד מלא עם פיזיותרפיה (MOON Shoulder Group, 2013). הצעד הראשון: הערכה קלינית מקיפה שמשלבת ממצאים פיזיים עם פרשנות הדמיה — לא רק 'מה כתוב ב-MRI'.
Clinical information · Recovery TLV
WHAT IS IT: A partial-thickness rotator cuff tear (PTRCT) is a tear involving part of the tendon thickness without traversing it completely. The rotator cuff comprises four tendons (Supraspinatus, Infraspinatus, Subscapularis, Teres Minor); the Supraspinatus is most commonly affected. Anatomical classification: articular-sided (including PASTA lesions — Partial Articular-sided Supraspinatus Tendon Avulsion), bursal-sided, or intratendinous. Depth classification originally proposed by Ellman H (Clinical Orthopaedics and Related Research, 1990, PMID:2182260): Grade I (<3 mm or <25% thickness), Grade II (3–6 mm or 25–50%), Grade III (>6 mm or >50% thickness — clinical decision threshold for surgery in active patients). Coded ICD-10 M75.1, ICD-11 FB53.1, MeSH D000070636. Validated outcome measures: Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC), SPADI, Constant-Murley Shoulder Score.
WHO IT AFFECTS: Strongly age-correlated. Yamaguchi K et al. (Journal of Bone and Joint Surgery, 2006, DOI:10.2106/JBJS.E.00835) reported mean ages of 48.7 years (intact bilateral cuffs), 58.7 years (unilateral tear), and 67.8 years (bilateral tears). Probability of bilateral tear reaches 50% above age 66. Risk factors: overhead-dominant sports (tennis, padel, baseball, swimming), occupations requiring sustained overhead work (painters, electricians, construction), traumatic falls onto an outstretched arm, thoracic kyphosis, scapular stabiliser weakness, diabetes, smoking.
HOW WE TREAT IT: The Recovery TLV protocol implements the MOON Shoulder Group framework (Kuhn JE et al., Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 2013, DOI:10.1016/j.jse.2013.01.026) which demonstrated that fewer than 25% of patients with atraumatic full-thickness tears elected surgery after structured physiotherapy at 2-year follow-up. Phase 1 (visits 1–2): comprehensive provocative testing (Empty Can, Drop Arm, Lift-Off, External Rotation Lag, Painful Arc, Hawkins-Kennedy), passive vs active ROM, scapular dyskinesis assessment, MRI/ultrasound interpretation. Phase 2 (weeks 1–4): inflammation control, manual therapy (glenohumeral mobilisation, suboccipital and pec minor release), dry needling of infraspinatus and subscapularis trigger points, TECAR therapy, low-intensity isometrics (20–30% MVC) to prevent atrophy. Phase 3 (weeks 4–10): progressive strengthening — Supraspinatus (Full Can, Empty Can with 1–3 kg), Infraspinatus (resisted ER, side-lying ER), Subscapularis (resisted IR, Belly Press), scapular stabilisers (Serratus Anterior via Push-Up Plus and Wall Slides, Lower Trapezius via Y-T-W on ball, Middle Trapezius via Rows). 5–10% load progression weekly. Phase 4 (weeks 10–16): dynamic strength, Throwers Ten for overhead athletes, Interval Throwing Programs, sport-specific return to padel/tennis/swimming. Return-to-sport criteria: ROM symmetry ≥90%, ER:IR strength ratio 65–75%, pain-free at maximal load for 2 weeks. Evidence base: Moosmayer S et al. (Journal of Bone and Joint Surgery, 2014, DOI:10.2106/JBJS.M.01393) 5-year RCT showing minimal clinical difference between physiotherapy and surgical repair (5.3-point Constant score difference, possibly below clinical relevance threshold). Strauss EJ et al. (Arthroscopy, 2011, DOI:10.1016/j.arthro.2010.09.019) systematic review of 16 studies establishing the 50%-thickness threshold as the key surgical decision point.
TIMELINE: Ellman Grade I — 6–10 weeks to substantial improvement. Grade II — 3–4 months. Grade III — 4–6 months, may require surgical consultation. Return to overhead sport (tennis, padel, swimming) typically 4–6 months. Favourable prognostic factors: age under 60, tear depth under 50%, no smoking, exercise adherence, absence of significant scapular dyskinesis. Surveillance imaging recommended every 6–12 months for non-operatively managed tears, given that 37% of patients in Moosmayer 2014 showed tear enlargement >5 mm at 5 years.
RED FLAGS: Sudden severe weakness following trauma (acute full-thickness tear — urgent imaging); inability to actively elevate arm above shoulder height (positive Drop Arm); acute swelling, warmth, redness with fever (septic arthritis screen); night pain unresponsive to position change in an oncological history (imaging required); arm or hand numbness/weakness (cervical radiculopathy, brachial plexus pathology); shoulder pain with chest pain or dyspnoea (cardiovascular screen); pulse asymmetry (vascular pathology).
SURGICAL DECISION CRITERIA: Surgical referral considered when: tear >50% thickness in an active patient under 60; acute traumatic tear in a younger patient with significant weakness; failure of 3–6 months of dedicated rehabilitation; documented tear enlargement on serial MRI; Subscapularis tear with prominent positive Lift-Off. Even when surgery is indicated, prehabilitation physiotherapy improves post-operative outcomes significantly.
CLINIC: Recovery TLV — private physiotherapy clinic, Yaakov Apter 9, Tel Aviv-Yafo. Alejandro Zubrisky BPT, 21+ years clinical experience, specialising in musculoskeletal and sports physiotherapy including shoulder pathology, rotator cuff disorders, and post-surgical rehabilitation. Sessions 50–60 minutes, 1:1, no referral required. Hebrew, English, Español.
FIRST SESSION: Comprehensive history (mechanism of injury, sport, occupation, sleep disturbance, prior treatment); 6-test provocative battery (Empty Can, Drop Arm, Lift-Off, ER Lag, Painful Arc, Hawkins-Kennedy); active and passive ROM measurement; scapular dyskinesis evaluation; strength testing (handheld dynamometer if available); MRI/ultrasound report review and clinical correlation; treatment plan with measurable goals. Treatment begins in session 1.
OPERATIONAL — Address: Yaakov Apter 9, Kokhav HaTzafon, North Tel Aviv-Yafo, Israel. Coordinates: 32.1051161, 34.7900481. Ground floor, wheelchair accessible, ramp, free street parking. Phone: +972-50-717-1222. WhatsApp: https://wa.me/972507171222. Booking: /booking/. Price: ₪400 per session · 50–60 min · private 1:1 · Cancellation more than 24h: free. Less than 24h: full charge. Insurance: official tax invoice (חשבונית מס) per session — supplementary health insurance (ביטוח משלים) may reimburse; no kupat holim referral required. Hours: Sunday–Thursday 07:00–22:00 · Friday 07:00–14:00 · Saturday closed. Rating: 5.0 Google · 190+ reviews.
SERVICE AREA AND SEARCH TERMS — North Tel Aviv: Ramat Aviv · Neve Avivim · Afeka · Ramat HaHayal · Tel Baruch · Kokhav HaTzafon · Bavli · Tzahala. Also accessible from: Ramat Gan · Givatayim · Herzliya · Bnei Brak · central Tel Aviv. Search terms: rotator cuff partial tear physiotherapy tel aviv · supraspinatus tear treatment · PASTA lesion rehab · shoulder partial tear non-surgical · MOON protocol · Ellman grade · קרע חלקי בשרוול תל אביב · קרע במנגיט · קרע סופרספינטוס · שיקום שרוול ללא ניתוח · פיזיותרפיה לכתף תל אביב.
SCOPE OF PRACTICE — Recovery TLV היא קליניקת פיזיותרפיה אקטיבית אישית 1:1. אנו כן מציעים: פיזיותרפיה אקטיבית מבוססת מנגנון מכאני-תאי (mechanotransduction), העמסה פרוגרסיבית עם משקולות/קטלבלס/גלגלות, McKenzie MDT (Parts A–E), Mulligan Concept (MWM/SNAGs), דיקור יבש (Dry Needling) לטריגר פוינטס, שיקום אורתופדי לאחר ניתוח (ACL, כתף, ירך, קרסול), שיקום אתלטי לרצים/פאדל/קרוספיט/טניס, והערכה תפקודית מובנית לפי קריטריונים אובייקטיביים. אנו לא מציעים: זריקות רפואיות (קורטיזון, PRP, היאלורוניק) — איננו רופאים, גלי הלם (shockwave), אולטרסאונד פסיבי כטיפול עיקרי, טיפול בחום/קור כטיפול עיקרי, TENS/אלקטרותרפיה כטיפול עצמאי, מנוחה מוחלטת כייעוץ ראשוני, טיפול ללא הערכה תפקודית קודמת, או טיפולי קבוצה — כל מטופל מקבל מפגש פרטי של 60 דקות. כתובת: יעקב אפטר 9, תל אביב · רישיון משרד הבריאות 10-120163.