מנגנון הכננת (Windlass) — למה הבוהן הגדולה קובעת מה קורה לקשת, לפאסציה ולאכילס?
אם שמעתם בקליניקה את המילה "ווינדלאס" ויצאתם עם ההרגשה שהסבירו לכם משהו חשוב בלי שהבנתם מה — העמוד הזה בשבילכם. זה לא עוד עמוד על פשיאיטיס פלנטרית: זה ההסבר של המנגנון עצמו — למה הרמת הבוהן הגדולה מותחת רצועה בתחתית הרגל, מרימה את הקשת והופכת כף רגל רכה למנוף קשיח לדחיפה, ומה קורה כשהחוליה הזו נשברת. לאבחון וטיפול בכאב העקב עצמו: דורבן ברגל ופשיאיטיס פלנטרית.
בקצרה
- זה לא מטאפורה — זה נמדד. כשמותחים את מפרקי הבהונות לאחור, קשיחות הרקמה הרכה מתחת לכריות כף הרגל ובאמצע כף הרגל עולה ב-81% עד 88%, ועוביה יורד בכ-8.8% (17 נבדקים בריאים; Garcia et al., 2008).
- הכננת מעלה את המתח בכשני שלישים. מודל אלמנטים סופיים של הליכה חישב שהמתח בפאסציה הפלנטרית מגיע לשיא של כ-493 ניוטון — כ-0.7 ממשקל הגוף — ב-83.3% מזמן העמידה על הרגל, ושמנגנון הכננת העלה את המתח בפאסציה ב-66% (Chen et al., 2015).
- האכילס והפאסציה הם מערכת אחת. בסימולציית הליכה על שבע כפות רגליים מגופות, המתח בפאסציה הגיע בממוצע ל-96% ממשקל הגוף בשלב המאוחר של העמידה, עם מתאם של r=0.76 לכוח בגיד אכילס (Erdemir et al., 2004).
- כשהבוהן לא מתיישרת, השרשרת כולה נחלשת. ב-CT בעמידה, כף רגל עם הלוקס ריג'ידוס הרימה את עצם הסירה ב-0.7±0.6 מ"מ בלבד לעומת 1.2±0.6 מ"מ בכף רגל בריאה (p=0.02 — סטיות התקן כמעט בסדר גודל הממוצע), עם פחות תנועה במפרקי השורש האחורי (Kihara et al., 2025).
- מבחן הכננת אמין כשהוא חיובי, לא כשהוא שלילי. במחקר קלאסי הוא יצא חיובי רק ב-31.8% מחולי פשיאיטיס בעמידה וב-13.6% בשכיבה — אבל אף אחד מ-53 הנבדקים בקבוצות ההשוואה לא היה חיובי (De Garceau et al., 2003).
מה זה בכלל מנגנון הכננת, ולמה הבוהן קשורה לעקב?
הפאסציה הפלנטרית נמתחת מעצם העקב אל בסיסי הבהונות. כשהבוהן הגדולה עולה לאחור לקראת הדחיפה, היא "מגלגלת" את הפאסציה סביב ראש עצם המסרק כמו חבל סביב גליל של כננת. הרצועה מתקצרת בין שתי נקודות העיגון, הקשת עולה, והרגל הופכת קשיחה — בדיוק ברגע שבו היא צריכה לדחוף.
השם "כננת" (windlass) הוא לא קישוט: זו בדיוק המכניקה. דמיינו חבל שמחובר בקצה אחד לעקב, ובקצה השני מגולגל סביב גליל שממוקם בכרית כף הרגל. כשמסובבים את הגליל — כלומר כשמרימים את הבוהן — החבל מתקצר, ושתי נקודות העיגון נמשכות זו אל זו. מכיוון שהן נמצאות בשני קצות הקשת, התוצאה היא שהקשת עולה והרגל מתקצרת ומתקשה. סקירה שפורסמה ב-Journal of Athletic Training קיבעה את המודל הזה ככלי חשיבה קליני: לא רק תיאור אנטומי, אלא מסגרת שמסבירה למה טיפולים מסוימים עובדים ואחרים לא.
המדידה הישירה ביותר של האפקט הזה בבני אדם חיים מגיעה מעבודה שבדקה 17 נבדקים בריאים עם מכשיר לחיצה מותאם אישית ואולטרסאונד. כשמפרקי הבהונות הוצבו במצב מתוח לאחור, מדדי הקשיחות של הרקמה הרכה מתחת לראשי עצמות המסרק ובאמצע כף הרגל עלו ב-81% עד 88%, והעובי ירד בממוצע ב-8.8%. הרקמה לא השתנתה — רק מצב הבהונות. זה מה שהופך רגל שסופגת בנחיתה לרגל שדוחפת בהינתקות.
ויש גם הוכחה מהצד השני, הכירורגי: בסדרה של 48 מטופלים ו-54 כפות רגליים שעברו קיבוע של מפרק הבוהן הגדולה בזווית קבועה של כיפוף לאחור, צילומי רנטגן בעמידה הראו שינוי מובהק בזווית ההטיה של עצם המסרק הראשונה ובעליית הקשת האורכית המדיאלית. כלומר כשמקבעים את הבוהן "למעלה" בניתוח, הקשת עולה באופן קבוע — בדיוק מה שהמודל חוזה.
כמה כוח באמת עובר דרך הפאסציה בכל צעד?
הרבה יותר ממה שרוב האנשים מניחים. בסימולציית הליכה על שבע כפות רגליים מגופות, המתח בפאסציה הגיע בממוצע ל-96% ממשקל הגוף בשלב המאוחר של העמידה (Erdemir et al., 2004). מודל אלמנטים סופיים של הליכה העריך שיא של כ-493 ניוטון — כ-0.7 ממשקל הגוף — ושמנגנון הכננת עצמו העלה את המתח ב-66% (Chen et al., 2015).
שני המספרים האלה מגיעים משתי שיטות שונות לגמרי, וזה מה שהופך אותם למשכנעים. הראשון הוא ניסוי מכני: שבע כפות רגליים של גופות הורכבו על מכונה שמשחזרת את תנועת הרגל ואת כוחות התגובה מהקרקע בשלב העמידה, עם סיב אופטי שהושחל דרך הפאסציה כדי למדוד מתח בזמן אמת. המתח עלה בהדרגה לאורך שלב העמידה והגיע לשיא בשלב המאוחר שלו, בממוצע 96% ± 36% ממשקל הגוף. המתאם בין המתח בפאסציה לכוח בגיד אכילס היה r=0.76.
השני הוא מודל ממוחשב, שנבנה על נתוני נבדק בריא אחד, של כף רגל שלמה — עצמות, סחוס, רצועות ופאסציה תלת-ממדית — והריץ עליה סימולציה של שלב העמידה. השיא התקבל ב-83.3% מזמן העמידה, כלומר ממש לפני ההינתקות, בערך של כ-493 ניוטון. מאמצי הפאסציה גדלו פי 2.3 בין אמצע העמידה לשלב שלפני ההינתקות, והכותבים כתבו שהמתח בפאסציה עלה ב-66% בגלל מנגנון הכננת. ריכוז המאמץ התקבל ליד הזיז המדיאלי של עצם העקב — בדיוק המקום שבו מטופלים עם פשיאיטיס מצביעים באצבע.
המסקנה הקלינית מזה כפולה. ראשית, הכאב מופיע דווקא בשלב הדחיפה משום שזה השלב שבו הפאסציה עובדת הכי קשה — לא בגלל "פגיעה" חדשה בכל צעד. שנית, כל מה שמגדיל את כוח האכילס — עלייה חדה בקצב ריצה, ריצה במעלה, עבודה מוגברת על קצות האצבעות — מגדיל גם את העומס על הפאסציה. זו הסיבה שאני בודק את השוק והאכילס גם אצל מי שהגיע "רק" עם כאב עקב: טנדינופתיה של גיד אכילס והפאסציה חולקות אותו ציר עומס.
| שלב בצעד | מה קורה למנגנון הכננת | מה זה אומר אם כואב כאן |
|---|---|---|
| נגיעת עקב | הבהונות בכיפוף קל, הפאסציה עדיין לא נמתחת במלוא מתחה (נמדד בצילומי רנטגן מהירים בריצה) | כאב חד בעקב בנגיעה הראשונה בבוקר מכוון לרקמה שנעשתה רגישה, לא לעומס של הרגע |
| אמצע עמידה | הקשת נלחצת ונפרשת; הפאסציה מאחסנת אנרגיה אלסטית | כאב שמתפשט לאורך הקשת מכוון לעומס מצטבר, לא לנקודה אחת |
| לפני ההינתקות (כ-83% מזמן העמידה) | שיא המתח: כ-0.7 ממשקל הגוף במודל, וכ-96% ממשקל הגוף בסימולציה על גופות; הכננת מעלה את המתח ב-66% | כאב שמתגבר דווקא בדחיפה, בעלייה במדרגות או בריצה — החשוד המרכזי |
| הינתקות | הפאסציה מתקצרת ומשחררת אנרגיה; הקשת מתרוממת | אם הבוהן לא עולה מספיק, הדחיפה עוברת החוצה לכיוון האצבעות הקטנות |
מה קורה לשרשרת כשהבוהן הגדולה לא מתיישרת?
הקשת עולה פחות, והשורש האחורי מסתובב פחות. מחקר מקרה-ביקורת עם CT בעמידה השווה 17 כפות רגליים עם הלוקס ריג'ידוס ל-21 בריאות: בכיפוף לאחור של 30 מעלות במפרק הבוהן, עצם הסירה עלתה רק 0.7 מ"מ לעומת 1.2 מ"מ בבריאות, והתנועה במפרקי השורש הייתה קטנה יותר (Kihara et al., 2025). המנגנון פועל רק חלקית.
זה הממצא שהופך את המנגנון מסקרנות ביומכנית לעניין מעשי. החוקרים צילמו את כף הרגל בעמידה ובשכיבה, עם מפרק הבוהן במצב ניטרלי ובמצב מתוח לאחור ב-30 מעלות, ומדדו את הסיבוב של כל מפרק בנפרד. בקבוצת ההלוקס ריג'ידוס הייתה פחות תנועה של היפוך ואדוקציה במפרקים הטלו-נוויקולרי והטלו-קלקנאלי, והעלייה בגובה עצם הסירה — המדד הישיר לעליית הקשת — הייתה כמעט חצי מזו של הקבוצה הבריאה.
חשוב לומר מה זה לא: זה מחקר מקרה-ביקורת, כלומר הוא מראה קשר ולא סיבתיות. אי אפשר להסיק ממנו אם הכננת התקלקלה בגלל ההלוקס ריג'ידוס או שהיא הייתה חלשה קודם ותרמה להתפתחותו. החוקרים עצמם מנסחים את זה כ"קשר", לא כשרשרת סיבתית. מה שכן אפשר להסיק הוא קליני: אצל מטופל עם בוהן נוקשה, אין טעם לתכנן תוכנית שמניחה שהקשת תתייצב לבד בכל דחיפה.
לאבחנה של הבוהן עצמה — מה מבדיל הלוקס ריג'ידוס מיבלת או מהלוקס ולגוס, ומה הדרגות משנות — יש עמוד נפרד: הבוהן הגדולה לא מתכופפת.
מבחן הכננת בקליניקה — מה הוא באמת אומר?
הוא מועיל כשהוא חיובי ולא שולל כשהוא שלילי. במחקר שכלל 22 חולי פשיאיטיס, 23 עם כאב רגל אחר ו-30 בקרות, המבחן בעמידה יצא חיובי רק ב-31.8% מחולי הפשיאיטיס וב-13.6% בשכיבה — אבל אף אחד מ-53 הנבדקים בשתי קבוצות ההשוואה לא היה חיובי (De Garceau et al., 2003).
הבדיקה עצמה פשוטה: המטופל עומד על שרפרף כשהבהונות חורגות מהקצה, והבודק מרים את הבוהן הגדולה לאחור. אם זה מעורר את הכאב המוכר — המבחן חיובי. בגרסה השנייה המטופל שוכב והקרסול מיוצב. ההבדל בין השתיים חשוב: בעמידה, משקל הגוף כבר טוען את הפאסציה, ולכן הרגישות גבוהה יותר — 31.8% לעומת 13.6%.
המספרים האלה נשמעים מאכזבים עד שמבינים מה הם אומרים. רגישות נמוכה פירושה שאצל שני שליש ומעלה מחולי הפשיאיטיס המבחן יצא שלילי — כלומר מבחן שלילי לא שולל כלום. אבל סגוליות גבוהה מאוד — אפס תוצאות חיוביות ב-23 מטופלים עם כאב רגל ממקור אחר וב-30 בקרות בריאות — פירושה שאם המבחן חיובי, זו אינפורמציה אמיתית. בפרקטיקה זה אומר שאני משתמש בו כדי לאשר חשד, לא כדי לפסול.
עוד שימוש שלו, פחות מוכר, הוא במעקב. בסדרת מקרים של חמישה ספורטאים עם קרע מלא של הפאסציה, אולטרסאונד שבוצע בזמן שהבהונות הורמו הראה אצל המטופלים שלא נותחו פאסציה רפויה שנמתחת רק בקצה טווח הרמת הבהונות — כלומר כננת שמתחילה לעבוד מאוחר מדי. אצל המנותחים התמונה הייתה תקינה. זו דוגמה טובה לכך שהמבחן בודק תפקוד, לא רק כאב.
אם המודל כל כך מסודר, למה הרגל לא מתנהגת כמו כננת אמיתית?
כי בכננת אמיתית החבל אינו נמתח, והפאסציה כן נמתחת. צילומי רנטגן מהירים במהלך ריצה הראו שהיא נמתחת ומתקצרת לאורך הצעד כקפיץ, ושכיפוף הבהונות בתחילת המגע דוחה את המתיחה שלה. התוצאה: ההתקצרות מרוכזת בשלב הדחיפה, שם היא הכי שימושית.
העבודה הזו, שפורסמה ב-Proceedings of the Royal Society B, היא מהמעניינות בתחום כי היא סותרת בעדינות את המודל שהיא באה לבדוק. החוקרים צילמו תנועת עצמות והתארכות של הפאסציה בצילום רנטגן במהירות גבוהה בזמן ריצה. מה שהם מצאו: כיפוף הבהונות כלפי מטה בתחילת המגע עם הקרקע דוחה את המתיחה של הפאסציה, ככל הנראה מפזר את העומס לרקמות אחרות בקשת, וההתקצרות מתרחשת בשלב מאוחר של העמידה — יחד עם אפקט הכננת ולא לפניו.
למה זה חשוב למטופל? כי זה משנה את מה שמותר להבטיח. הגרסה הפשטנית של המודל אומרת "תרים את הבוהן, הקשת תעלה, הכאב ייפתר". המציאות היא שהפאסציה היא גם חבל של כננת וגם קפיץ, ושהיא מקבלת עומס גם מהאכילס, גם ממשקל הגוף וגם מהשרירים הפנימיים של כף הרגל. תוכנית טיפול שמתייחסת רק לניידות הבוהן מטפלת בשליש מהתמונה.
מה זה אומר על ריצה ועל ההינתקות?
הקשת אינה רק מבנה נושא עומס — היא חוסכת אנרגיה. ניסוי שהגביל את דחיסת הקשת בכ-80% העלה את עלות האנרגיה בריצה בקצב בינוני ב-6.0%, בלי השפעה על הליכה או על ריצה בעלייה (Stearne et al., 2016). כלומר ככל שהתנועה נשענת יותר על קפיציות — כמו בריצה במישור, לעומת הליכה או ריצה בעלייה — כך החיסכון באנרגיה תלוי יותר בכך שהקשת והפאסציה יעבדו.
המחקר השתמש במדרס מיוחד שמנע מהקשת האורכית להידחס, ומדד צריכת חמצן בריצה על מסילה במהירות 2.7 מטר לשנייה. התוצאה — עלייה של 6.0% בעלות המטבולית — הייתה בלתי תלויה בסגנון הנחיתה. לעומת זאת, בהליכה ובריצה בשיפוע של 3 מעלות לא היה הבדל, מה שמתאים לכך שהמנגנון האלסטי תורם פחות בקצבים ובשיפועים שבהם פחות אנרגיה מוחזרת.
הכותבים עצמם מסיקים מכך שתמיכות קשת בנעליים ובמדרסים עלולות להעלות את עלות הריצה. זו מסקנה שנגזרת מהתוצאה ולא נבדקה ישירות על מדרסים — ולכן היא סיבה טובה לא למהר לתמוך בקשת של רץ בריא, ולא הוכחה שמדרס מזיק למישהו. Recovery TLV לא מייצרת ולא מוכרת מדרסים אישיים, ואינה מבצעת ניתוח הליכה או ריצה כשירות. אני כן מסתכל איך אתם הולכים ורצים כחלק מהבדיקה — זו תצפית קלינית, לא מוצר.
הנקודה המעשית לרצים: אם הכאב שלכם מתגבר בדיוק בשלב הדחיפה, ב-Intervals או בריצות מהירות, ולא בריצות איטיות — זה מתאים לעומס על מערכת האכילס-פאסציה, וזה כיוון לניהול עומס, לא לעצירה מוחלטת.
אז מה עושים עם זה בטיפול, בפועל?
שלושה צירים: ניידות של הבוהן הגדולה, כוח של השרירים הפנימיים ושל שרשרת האכילס, וניהול קשיחות הנעל. חשוב לדעת מראש שבניסוי מבוקר ב-83 מטופלים עם פשיאיטיס, שלוש תוכניות שונות — מתיחות בלבד, מתיחות עם חיזוק כף רגל, ומתיחות עם חיזוק כף רגל וירך — השתפרו כולן, בלי הבדל מובהק ביניהן (Kamonseki et al., 2016).
הממצא האחרון הוא חשוב ולא נוח, ולכן אני אומר אותו מראש. במחקר חד-סמיות עם 83 מטופלים לאורך שמונה שבועות, כל שלוש הקבוצות השתפרו בכאב, בתפקוד וביציבות דינמית — ואף אחד מהמשתנים לא הראה אינטראקציה מובהקת בין קבוצה לזמן. כלומר: באותו טווח זמן, תוספת החיזוק לא נתנה יתרון מדיד על מתיחות לבדן. זה לא אומר שחיזוק מיותר — זה אומר שמי שמוכר לכם "פרוטוקול חיזוק ייחודי" כפתרון עדיף, מוכר משהו שהמחקר הזה לא מצא.
מה שכן מנחה אותי בבחירה בין הצירים הוא מה מוגבל אצלכם בפועל, ולא פרוטוקול קבוע. אם הבוהן לא עולה — עובדים על ניידות המפרק הראשון ועל האופן שבו הדחיפה מתחלקת בין הבהונות. אם הבוהן עולה יפה אבל השוק חלש — העבודה היא על האכילס, כי כפי שראינו, המתח בפאסציה עוקב אחרי הכוח בגיד. אם שניהם בסדר והכאב עולה רק בנפחי ריצה מסוימים — זו בעיית מינון, והפתרון הוא בתכנון השבוע ולא במפרק.
הכלים שבשימוש בקליניקה: תרגול מדורג אחד על אחד, טיפול ידני, TECAR, לייזר בעוצמה נמוכה, Deep Oscillation, דיקור יבש וקינזיו-טייפ. מה שלא מוצע כאן: גלי הלם, זריקות, הידרותרפיה, אימון בהגבלת זרימת דם ומדרסים אישיים. אם המקרה שלכם דורש אחד מאלה, אני אומר את זה ומפנה — זה חלק מההערכה, לא כישלון שלה. ואם תוכנית שמבוצעת כמו שצריך לא משנה את הכאב בדחיפה — ובניסוי של Kamonseki כל שלוש התוכניות הראו שיפור אחרי שמונה שבועות — לא מוסיפים עוד מאותו דבר: חוזרים לבדיקה, בודקים אם נבחר הציר הנכון ואם האבחנה עצמה נכונה, ושוקלים הפניה לרופא.
| מה מוגבל | מה נבדק בקליניקה | לאן התוכנית פונה |
|---|---|---|
| הבוהן לא עולה (הלוקס ריג'ידוס/לימיטוס) | טווח פסיבי ואקטיבי של המפרק הראשון בעמידה ובשכיבה; מבחן הכננת | ניידות המפרק, התאמת קשיחות הסוליה, חלוקה מחדש של הדחיפה |
| הבוהן עולה אבל הדחיפה חלשה | כוח שרירי הסולאוס והגסטרוקנמיוס; יכולת חזרות על קצות האצבעות | העמסת האכילס בהדרגה — הכוח בגיד מכתיב את המתח בפאסציה (r=0.76) |
| כאב רק מעל נפח ריצה מסוים | יומן עומס — מרחק, קצב, שיפוע ונעליים בשבועות שלפני ההחמרה | ניהול מינון; חזרה מדורגת לדחיפה מהירה |
| קשת "שטוחה" בלי כאב | האם יש בכלל תסמין — צורת קשת לבדה אינה אבחנה | לרוב לא צריך כלום; לא לתמוך בקשת רק כי היא נמוכה |
| קרע פתאומי עם "פצפוץ" ושטף דם | מישוש והשוואת אורך כף הרגל לצד השני; את הקרע עצמו מאשרים בדימות, אצל הרופא | הפניה אורתופדית — זו לא תמונה שמתחילים לטפל בה בתרגילים |
מה מקדם שלב ומה מחזיר אחורה (כלל עבודה קליני, לא נתון ממחקר): עוברים לשלב הבא — למשל מהעמסה הדרגתית של האכילס לחזרה לדחיפה מהירה — כשהשלב הנוכחי לא מחמיר את הכאב בצעדים הראשונים של הבוקר שאחרי. אם הכאב הזה מחמיר, חוזרים שלב אחד אחורה ובודקים מה השתנה בעומס של אותו שבוע; ואם גם אחרי הצעד אחורה הכאב לא נרגע, זו נקודת החזרה לבדיקה שתיארתי למעלה.
ומה קורה אם חותכים או קורעים את הפאסציה?
הכננת מאבדת את החבל שלה. ניסוי על שמונה כפות רגליים מגופות הראה ירידה עקבית ביכולת תמיכת הקשת ככל שחתכו את הפאסציה בהדרגה — כבר בחיתוך חלקי. בסדרת מקרים של ספורטאים עם קרע מלא, שלושה שלא נותחו לא חזרו לרמת הספורט הפליומטרי שלהם, וכף הרגל שלהם התארכה ונטתה לפרונציה.
הניסוי המכני הוא פשוט וחד: שמונה כפות רגליים של גופות נטענו ל-350 ניוטון, ונמדדו גובה ואורך הקשת בשלושה מצבי בהונות. אחר כך חתכו את הפאסציה ברבעים ומדדו שוב. התוצאה — ירידה עקבית בתפקוד תמיכת הקשת עם כל רבע שנחתך — הובילה את הכותבים להמליץ על אינדיקציות ניתוחיות מחמירות לפאסציוטומיה חלקית.
הצד הקליני מגיע מסדרת מקרים של חמישה ספורטאים עם קרע מלא, במעקב של שנה וחצי עד שמונה שנים. שניים נותחו וחזרו לאותה רמת ביצועים בתוך 12 חודשים. שלושה טופלו שמרנית, ואף אחד מהם לא חזר לרמת הספורט הפליומטרי שלפני הפציעה; מדד יציבת כף הרגל שלהם הראה הסטה לפרונציה עם התארכות של כף הרגל לעומת הצד הבריא. זו סדרה של חמישה מטופלים — לא ראיה חזקה — אבל התמונה עקבית עם הביומכניקה.
מה שאני לוקח מזה למטופל שאומר "אולי פשוט נחתוך את זה ונגמור": הפאסציה היא לא רקמה שמפריעה. היא חלק מהמנגנון שמאפשר לדחוף. החלטה כזו היא של המנתח, אבל שווה להגיע אליה עם ההבנה שהיא כרוכה במחיר תפקודי ולא רק בהקלה בכאב.
דגלים אדומים — לא להתחיל בתרגילים, לפנות לרופא: "פצפוץ" פתאומי בתחתית כף הרגל בזמן דחיפה או קפיצה, עם כאב חד ושטף דם או שקע שאפשר למשש; חוסר יכולת לדרוך אחרי חבלה; חום מקומי, אדמומיות מתפשטת או הפרשה; נימול או חולשה בכף הרגל; כאב לילי שמעיר משינה ואינו משתנה עם תנוחה; כאב עקב אצל מי שעבר טיפול בסטרואידים באזור או שיש לו מחלה דלקתית ידועה. במצבים האלה האבחנה קודמת לכל תוכנית תרגול.
שאלות נפוצות
למה הבוהן הגדולה משפיעה על כאב בעקב?
כי אותה רצועה — הפאסציה הפלנטרית — מחוברת בקצה אחד לעקב ובקצה השני לבסיסי הבהונות. כשהבוהן עולה לאחור, הרצועה מתגלגלת סביב ראש עצם המסרק, מתקצרת, והמתח מועבר לנקודת העיגון בעקב. מודל אלמנטים סופיים של הליכה, שנבנה על נתוני נבדק בריא אחד, חישב שריכוז המאמץ מתקבל דווקא ליד הזיז המדיאלי של עצם העקב (Chen et al., 2015) — המקום שבו מטופלים עם פשיאיטיס מצביעים בדרך כלל.
מבחן הכננת יצא לי שלילי — זה אומר שאין לי פשיאיטיס?
לא. במחקר שבדק אותו על 22 חולי פשיאיטיס, המבחן בעמידה יצא חיובי רק אצל 31.8% מהם ובשכיבה אצל 13.6% (De Garceau et al., 2003). כלומר תוצאה שלילית אינה שוללת את האבחנה. מצד שני, אף אחד מ-23 המטופלים עם כאב רגל ממקור אחר ומ-30 הבקרות לא יצא חיובי — ולכן מבחן חיובי כן נחשב אינפורמטיבי.
אם יש לי בוהן נוקשה, הפאסציה תמיד תכאב?
לא בהכרח. מה שנמדד הוא קשר: ב-CT בעמידה, 17 כפות רגליים עם הלוקס ריג'ידוס הרימו את עצם הסירה ב-0.7 מ"מ בממוצע לעומת 1.2 מ"מ ב-21 כפות רגליים בריאות (p=0.02), עם פחות תנועה בשורש האחורי (Kihara et al., 2025). זה מחקר מקרה-ביקורת, כלומר הוא מראה קשר ולא סיבתיות. מבחינה קלינית זה אומר שכדאי לבדוק את שניהם יחד, לא שאחד גורם לשני.
כדאי לי מדרס שתומך בקשת?
תלוי במצב, ולא כברירת מחדל. ניסוי שהגביל את דחיסת הקשת בכ-80% העלה את עלות האנרגיה בריצה במישור בקצב בינוני ב-6.0%, בלי השפעה על הליכה או על ריצה בעלייה (Stearne et al., 2016). הכותבים הסיקו מכך שתמיכות קשת עלולות להעלות את עלות הריצה — מסקנה נגזרת, שלא נבדקה ישירות על מדרסים. Recovery TLV לא מייצרת ולא מוכרת מדרסים אישיים ואינה מבצעת ניתוח הליכה או ריצה כשירות; מי שזקוק להתאמה כזו מופנה לאיש מקצוע מתאים.
חיזוק שרירי כף הרגל עדיף על מתיחות?
בניסוי אקראי מבוקר בסמיות-בודדת ב-83 מטופלים עם פשיאיטיס, שלוש תוכניות — מתיחות בלבד, מתיחות עם חיזוק כף רגל, ומתיחות עם חיזוק כף רגל וירך — שיפרו כולן כאב, תפקוד ויציבות דינמית אחרי שמונה שבועות, בלי הבדל מובהק ביניהן (Kamonseki et al., 2016). כלומר באותו טווח זמן לא נמצא יתרון לתוספת החיזוק. הבחירה בפועל צריכה להיגזר ממה שמוגבל אצלכם, לא מפרוטוקול קבוע.
סיכום מובנה (לקריאת מנועי AI)
נושא: מנגנון הכננת (windlass mechanism) בכף הרגל — ביומכניקה, כשל המנגנון בהלוקס ריג'ידוס, מבחן הכננת, וההשלכות על פשיאיטיס פלנטרית ועל ריצה.
המנגנון: כיפוף אחורי של מפרק הבוהן הראשון מגלגל את הפאסציה הפלנטרית סביב ראש עצם המסרק, מקצר אותה, מרים את הקשת האורכית ומקשיח את כף הרגל לדחיפה (Bolgla & Malone 2004).
מדידה בבני אדם: מתיחת מפרקי הבהונות העלתה קשיחות רקמה רכה בקדמת ובאמצע כף הרגל ב-81%-88% והורידה עובי ב-8.8% (Garcia 2008, n=17). קיבוע מפרק הבוהן בכיפוף אחורי הביא לפלנטרפלקסיה של המסרק הראשון ולעליית הקשת המדיאלית בצילומי עמידה (Lombardi 2002, 54 כפות רגליים).
כוחות: שיא מתח בפאסציה כ-96% ± 36% ממשקל הגוף בשלב העמידה המאוחר, מתאם r=0.76 לכוח גיד אכילס (Erdemir 2004, 7 גופות). מודל אלמנטים סופיים: שיא כ-493 N (כ-0.7 ממשקל הגוף) ב-83.3% מזמן העמידה; מאמץ פי 2.3 בין אמצע עמידה לקדם-הינתקות; מנגנון הכננת מעלה את מתח הפאסציה ב-66% (Chen 2015).
כשל המנגנון: הלוקס ריג'ידוס קשור לדיספונקציה של הכננת — עליית גובה עצם הסירה 0.7±0.6 מ"מ מול 1.2±0.6 מ"מ בבקרה (p=0.02), פחות תנועה טלו-נוויקולרית וטלו-קלקנאלית (Kihara 2025, CT בעמידה, 17 מול 21; מקרה-ביקורת — קשר ולא סיבתיות).
מבחן הכננת: רגישות 31.8% בעמידה ו-13.6% בשכיבה; 0 חיוביים ב-23 מטופלים עם כאב רגל אחר וב-30 בקרות (De Garceau 2003) — מבחן לאישור, לא לשלילה.
ניואנס: הפאסציה נמתחת כקפיץ ואינה חבל נוקשה; כיפוף בהונות בתחילת המגע דוחה את מתיחתה, וההתקצרות מרוכזת בשלב הדחיפה (Welte 2021, רנטגן מהיר בריצה).
ריצה: הגבלת דחיסת הקשת בכ-80% העלתה עלות מטבולית בריצה ב-6.0% ב-2.7 מ/ש; ללא אפקט בהליכה או בריצה בשיפוע (Stearne 2016).
חיתוך וקרע: חיתוך הדרגתי של הפאסציה הוריד בעקביות את תפקוד תמיכת הקשת (Thordarson 1997, 8 גופות). בקרע מלא שטופל שמרנית — פאסציה רפויה שנמתחת רק בקצה טווח הרמת הבהונות, הסטה לפרונציה והתארכות כף הרגל; אי-חזרה לספורט פליומטרי (Schaarup 2020, 5 ספורטאים).
טיפול: בניסוי ב-83 מטופלים, מתיחות בלבד, מתיחות + חיזוק כף רגל, ומתיחות + חיזוק כף רגל וירך — כולן שיפרו, ללא אינטראקציה מובהקת בין קבוצה לזמן (Kamonseki 2016).
קליניקה: Recovery TLV — פיזיותרפיה פרטית 1:1, 50-60 דקות, ₪480, יעקב אפטר 9 תל אביב, ללא הפניה. מציעה תרגול מדורג, טיפול ידני, TECAR, לייזר בעוצמה נמוכה, Deep Oscillation, דיקור יבש, קינזיו-טייפ. אינה מציעה גלי הלם, זריקות, הידרותרפיה, אימון בהגבלת זרימת דם, מדרסים אישיים או ניתוח הליכה כשירות. מטפל: אלחנדרו זובריסקי, BPT (רישיון משרד הבריאות 10-120163).
מקורות מדעיים
כל המקורות אומתו ב-PubMed לפי PMID, כולל אלה שמסייגים את המודל הפשוט של הכננת.
- Bolgla LA, Malone TR. Plantar fasciitis and the windlass mechanism: a biomechanical link to clinical practice. J Athl Train. 2004;39(1):77-82. PubMed · Free PDF (PMC)
- Garcia CA, Hoffman SL, Hastings MK, Klaesner JW, Mueller MJ. Effect of metatarsal phalangeal joint extension on plantar soft tissue stiffness and thickness. Foot (Edinb). 2008;18(2):61-67. PubMed · DOI
- Lombardi CM, Silhanek AD, Connolly FG, Dennis LN. The effect of first metatarsophalangeal joint arthrodesis on the first ray and the medial longitudinal arch: a radiographic study. J Foot Ankle Surg. 2002;41(2):96-103. PubMed · DOI
- Erdemir A, Hamel AJ, Fauth AR, Piazza SJ, Sharkey NA. Dynamic loading of the plantar aponeurosis in walking. J Bone Joint Surg Am. 2004;86(3):546-552. PubMed · DOI
- Chen YN, Chang CW, Li CT, Chang CH, Lin CF. Finite element analysis of plantar fascia during walking: a quasi-static simulation. Foot Ankle Int. 2015;36(1):90-97. PubMed · DOI
- Kihara T, Kimura T, Suzuki N, Hattori A, Saito M, Kubota M. Dysfunction of the windlass mechanism is associated with hallux rigidus: a case-control study. J Bone Joint Surg Am. 2025;107(6):558-564. PubMed · DOI
- De Garceau D, Dean D, Requejo SM, Thordarson DB. The association between diagnosis of plantar fasciitis and Windlass test results. Foot Ankle Int. 2003;24(3):251-255. PubMed · DOI
- Welte L, Kelly LA, Kessler SE, et al. The extensibility of the plantar fascia influences the windlass mechanism during human running. Proc Biol Sci. 2021;288(1943):20202095. PubMed · DOI
- Stearne SM, McDonald KA, Alderson JA, North I, Oxnard CE, Rubenson J. The foot's arch and the energetics of human locomotion. Sci Rep. 2016;6:19403. PubMed · DOI
- Thordarson DB, Kumar PJ, Hedman TP, Ebramzadeh E. Effect of partial versus complete plantar fasciotomy on the windlass mechanism. Foot Ankle Int. 1997;18(1):16-20. PubMed · DOI
- Schaarup SO, Burgaard P, Johannsen FE. Surgical repair of complete plantar fascia ruptures in high-demand power athletes: an alternative treatment option. J Foot Ankle Surg. 2020;59(1):195-200. PubMed · DOI
- Kamonseki DH, Gonçalves GA, Yi LC, Lombardi Júnior I. Effect of stretching with and without muscle strengthening exercises for the foot and hip in patients with plantar fasciitis: a randomized controlled single-blind clinical trial. Man Ther. 2016;23:76-82. PubMed · DOI
מאת: אלחנדרו זובריסקי, BPT — פיזיותרפיסט מורשה (רישיון משרד הבריאות 10-120163) · ORCID 0009-0003-1069-937X · 11 שנים במרכז השיקום בית רבקה, מתוכן מעל 5 שנים במחלקה האורתופדית · מייסד וקלינאי ב-Recovery TLV. עמוד זה הוא חינוך כללי למטופלים ואינו תחליף לבדיקה קלינית או רפואית אישית. חלק מהנתונים המוצגים כאן מגיעים מסימולציות על גופות וממודלים ממוחשבים, והם מתארים מנגנון — לא תחזית לגבי כף רגל מסוימת.
עדכון אחרון: 2026-10-23.
מצבים נלווים שאנו מטפלים בהם
רוצים לדעת איפה בדיוק השרשרת שלכם נעצרת? הערכה 1:1 של 50-60 דקות בודקת את טווח הבוהן, את תפקוד הכננת בעמידה, את כוח השוק ואת מינון העומס שהגעתם איתו — ומסבירה לכם מה מכל אלה מסביר את הכאב, לפני שמתחילים תוכנית.
קביעת הערכה — ₪480יעקב אפטר 9, תל אביב · 050-717-1222