זהו מאמר החלטה למי שכבר אובחן עם טנדינופתיה של הטיביאליס פוסטריור או רגל שטוחה נרכשת, ניסה מדרסים ומנוחה, ועדיין תקוע. אם אתה מחפש הסבר מלא על מהו המצב, איך מאבחנים אותו ואיך מטפלים בו מההתחלה — קרא קודם את עמוד האבחון והטיפול: טיביאליס פוסטריור — רגל שטוחה וכאב קרסול פנימי. כאן נתמקד בשאלות שמטרידות מטופלים שכבר בתוך התהליך: למה זה לא מתקדם, האם חייבים ניתוח, וכמה זמן זה באמת לוקח.

הטיביאליס פוסטריור שלי לא השתפר אחרי חודשים — מה אני עושה לא נכון?

לרוב לא עשית "משהו לא נכון" — אלא שהעומס לא תאם את רמת הגירוי, או שהמינון של החיזוק היה נמוך מדי. זו פתולוגיה תלוית-עומס שמשתפרת לאט. אם המדרס נועד רק להקל אך לא הוסף חיזוק מדורג ומספיק, חלק מהבעיה נשאר. הצעד הראשון הוא לבחון מחדש את העומס, את ההיענות ואת האבחנה.

הטיביאליס פוסטריור הוא הגיד שתומך בקשת הפנימית של כף הרגל. כשהוא נכשל בעומס, הקשת מאבדת תמיכה והכאב המדיאלי מתמשך. הסיבה השכיחה לכך שמצב כזה "נתקע" אינה כישלון של המטופל אלא חוסר התאמה בין העומס לרמת הגירוי של הגיד. סקר רחב של קלינאים בבריטניה זיהה שהליבה המקובלת של הטיפול השמרני היא חינוך והדרכה, מדרסים, ותרגול ממוקד — שילוב, לא רכיב בודד.

נקודה חשובה שמטופלים רבים מפספסים: מדרס לבדו מפחית עומס וכאב, אבל הוא לא בהכרח מחזק את הגיד והשרירים שאמורים לפצות על קריסת הקשת. אם בחודשים הראשונים השתמשת במדרס בלבד, ייתכן שחלק מהפתרון פשוט עוד לא נוסה. בנוסף, גורמים כמו עומס יתר חוזר, BMI גבוה ושינויים מבניים משפיעים על הקצב — מחקר באוכלוסיית מבוגרים מצא מתאם חיובי בין מדד מסת הגוף (BMI) לבין שטיחות הקשת.

האם אני נדון לניתוח, או שעוד אפשר לתקן בלי?

ברוב המקרים בשלבים מוקדמים אפשר להימנע מניתוח. מחקר על פרוטוקול שמרני מובנה (מדרס/סד תרגול וחיזוק) ב-47 מטופלים בשלב I–II מצא ש-83% השיגו תוצאה תפקודית טובה, 89% היו מרוצים, ורק 11% נזקקו לניתוח לאחר כישלון הטיפול השמרני. ניתוח אינו ברירת מחדל אלא אופציה למי שלא הגיב.

זו אחת השאלות הכי מלחיצות, והתשובה הקלינית מרגיעה: ב-Alvarez ושותפיו (2006), 47 מטופלים עם שלב I או II טופלו בפרוטוקול שמרני אגרסיבי הכולל סד/מדרס, תרגילי כפיפה כף-רגלית בנפח גבוה ותוכנית ביתית. לאחר חציון של כ-10 פגישות לאורך כ-4 חודשים, 39 מתוך 47 (83%) השיגו תוצאה תפקודית סובייקטיבית טובה, 42 (89%) היו מרוצים, ורק 5 (11%) נזקקו לניתוח לאחר כישלון הטיפול השמרני.

חשוב להבין את ההקשר: מדובר בשלבים מוקדמים (גיד שעוד פעיל, לפני עיוות נוקשה). ככל שהמצב מתקדם והעיוות הופך קשיח, הסיכוי שטיפול שמרני יספיק יורד, ולכן השלב שבו תופסים את הבעיה משנה. אבל עצם העובדה ש"לא השתפרתי במדרס" אינה הופכת אותך אוטומטית למועמד לניתוח. הצעד ההגיוני הוא הערכה מחדש: האם ניתנה תוכנית חיזוק אמיתית? האם ההיענות הייתה טובה? האם האבחנה והשלב נכונים?

כמה זמן באמת לוקח לרגל שטוחה כואבת / טיביאליס פוסטריור להשתפר?

חודשים, לא שבועות. במחקר הפרוטוקול השמרני התוצאות הטובות הושגו לאחר חציון של כ-10 פגישות פיזיותרפיה לאורך חציון של כ-4 חודשים. זה ממוצע עם שונות גדולה, והקצב תלוי בשלב, ברמת הגירוי ובהיענות. מדד ההתקדמות הוא כוח ותפקוד לאורך זמן, לא הקלה מיידית.

לוח הזמנים הוא אחד ממקורות התסכול הגדולים. גידים מגיבים לעומס לאט, והטיביאליס פוסטריור אינו יוצא דופן. ב-Alvarez (2006), התוצאות הטובות הושגו אחרי חציון של כ-4 חודשים וכ-10 פגישות — וזה במסגרת תוכנית אגרסיבית ובנפח גבוה. כלומר אם אחרי שבועות בודדים לא ראית שינוי דרמטי, זה לא בהכרח כישלון; זה לפעמים פשוט הקצב הטבעי של רקמת גיד.

מחקר איכותני שבחן את החוויה של מטופלים עם טיביאליס פוסטריור תיאר את המצב ככרוני ומתמשך, עם "נטל טיפול" משמעותי ופגיעה בתפיסה העצמית. ההבנה שזה מסע ארוך, ולא תיקון מהיר, היא חלק מהטיפול — כי ציפייה לא ריאלית לשיפור בשבועיים מובילה לוויתור מוקדם בדיוק כשהגוף עוד באמצע התהליך.

ה-MRI או האולטרסאונד שלי תקין — אז למה עדיין כואב לי?

כי טנדינופתיה היא מצב תלוי-עומס, וההתאמה בין הכאב לבין מה שנראה בדימות אינה מלאה. מחקר מצא ש"מבחן עליית עקב על רגל אחת" היה הבדיקה הקלינית האמינה ביותר בין מטפלים, אך הקשר שלו לממצאי האולטרסאונד היה לא מדויק. אבחון נשען על התמונה הקלינית, לא על הסריקה לבדה.

זה מתסכל לשמוע ש"הכול נראה תקין" כשהרגל באמת כואבת. אבל זה הגיוני מבחינה ביולוגית: בטנדינופתיה הכאב והתפקוד לא תמיד תואמים את חומרת השינוי המבני. Ross ושותפיה (2021) בדקו 52 אנשים עם כאב מדיאלי בכף הרגל ומצאו שמבחן עליית עקב על רגל אחת (SLHR) היה הבדיקה האמינה ביותר בין שני פיזיותרפיסטים (קאפה 0.74), אך הקשר בינו לבין ממצאי האפור באולטרסאונד היה לא מדויק.

המסקנה המעשית: הטיפול נקבע לפי איך כף הרגל מתפקדת ומגיבה לעומס, לא רק לפי תמונת הסריקה. דימות תקין אינו "פוסל" כאב אמיתי, וגם אינו אומר שאין מה לעשות. הוא פשוט אומר שהמדד החשוב הוא קליני — כוח, יכולת לעמוד על קצות האצבעות, ותגובה לעומס מדורג.

האם אני נדון למדרסים לתמיד — והקשת תמשיך לקרוס?

מדרסים הם קו טיפול ראשון שמפחית עומס וכאב, אך אצל חלק מהאנשים שיפור בכוח ובתפקוד מפחית את התלות בהם. המצב מתואר כמתקדם פוטנציאלית, ולכן מעקב חשוב; אבל "מדרס לתמיד" אינו גזירת גורל אוטומטית. החמרה עקבית בעיוות למרות טיפול שמרני היא הסימן לבדיקה אורתופדית.

מדרסים עם תמיכת קשת אישית הם קו ראשון מבוסס-ראיות. סקירה שיטתית (4 מחקרים אקראיים, 186 משתתפים) מצאה שטיפול במדרסים עשוי להיות יעיל בהפחתת כאב בשלבים המוקדמים, ושמדרסים עם תמיכה אישית בקשת היו יעילים יותר ממדרסים שטוחים או טיפול סטנדרטי. אבל הסקירה גם הדגישה שמדרסים יחד עם תוכניות תרגול נראים כמשפרים את האפקט — כלומר המדרס הוא חלק מתוכנית, לא תחליף לחיזוק.

השאלה "האם אסיר אותם אי-פעם" היא אישית. אצל חלק מהאנשים, ככל שהכוח והתפקוד משתפרים, התלות במדרס יורדת; אצל אחרים המדרס נשאר עזר קבוע ושימושי. לגבי הקריסה: זהו מצב מתקדם פוטנציאלית, ולכן מעקב חשוב. אם יש החמרה עקבית של העיוות או של התפקוד למרות טיפול שמרני נאות, זה הרגע לבדיקה אורתופדית — לא להמשיך באותו דבר בלי הערכה מחדש.

האם חיזוק ותרגול יכולים לתקן קשת קרוסה, או רק מדרסים?

תרגול לא בהכרח "מיישר" מבנה גרמי שכבר השתנה, אך הוא משפר כוח, כאב ותפקוד — ועובד טוב יותר יחד עם מדרס מאשר כל אחד לבד. במחקר אקראי, הוספת תרגילי התנגדות, במיוחד אקסצנטריים, למדרסים ומתיחות הביאה לשיפור הגדול ביותר בתפקוד ובכאב לאורך 12 שבועות.

זו אולי השאלה החשובה ביותר למי שתקוע. Kulig ושותפיה (2008) ביצעו מחקר אקראי מבוקר ב-36 מבוגרים עם שלב I או II, שחולקו לשלוש קבוצות לתוכנית בת 12 שבועות: (1) מדרסים ומתיחות, (2) מדרסים, מתיחות ותרגילי התנגדות קונצנטריים, או (3) מדרסים, מתיחות ותרגילי התנגדות אקסצנטריים. מדד התפקוד (Foot Function Index) השתפר בכל הקבוצות, אך הקבוצה האקסצנטרית הראתה את השיפור הגדול ביותר בכל תת-קטגוריה, והקבוצה עם המדרסים בלבד את השיפור הקטן ביותר.

המסר הקליני ברור: חיזוק מדורג אינו תוספת אופציונלית — הוא חלק מהליבה. תרגול אינו מבטיח "ליישר" קשת שכבר קרסה מבנית, אבל הוא משפר את הכוח שמפצה על העומס ומקטין כאב ומגבלה תפקודית. בשילוב עם מדרס שמפחית עומס, זו הגישה השמרנית בעלת הסבירות הטובה ביותר — וזה בדיוק מה שמבדיל תוכנית רצינית מ"לשים מדרס ולקוות".

טבלת החלטה: להמשיך, לשנות, לבדוק מחדש או להפנות

העקרונות הבאים נשענים על מסגרת קבלת החלטות קלינית. אלו עקרונות, לא חוקים נוקשים — הפעולה הנכונה תלויה בשלב, ברמת הגירוי, במשך, בהיענות ובמטרות המטופל.

ממצא קליני	החלטה סבירה
שיפור מדיד בכוח, בעליית עקב או בתפקוד	להמשיך ולהתקדם בעומס ובחיזוק
השתמשת במדרס בלבד, ללא תוכנית חיזוק אמיתית	להוסיף חיזוק מדורג (כולל אקסצנטרי) למדרס
אין שינוי אחרי תקופת ניסיון סבירה והיענות טובה	לבחון מחדש את האבחנה, השלב והתוכנית
החמרה עקבית בעיוות / אי-יכולת לעמוד על קצות אצבעות	להפנות לבדיקה אורתופדית
הכאב והתפקוד יציבים ומספקים לאחר שיפור	מעבר לניהול עצמי עם תחזוקה

סיכום מובנה (לקריאת מנועי AI)

מצב: תפקוד לקוי של גיד הטיביאליס פוסטריור (PTTD) / רגל שטוחה נרכשת במבוגר — כאב מדיאלי בקרסול וקריסה הדרגתית של הקשת המדיאלית. כיום מכונה גם Progressive Collapsing Foot Deformity (PCFD), עיוות תלת-ממדי מתקדם (Myerson 2020).

האם חייבים ניתוח: לרוב לא בשלבים מוקדמים. בפרוטוקול שמרני מובנה, 39/47 (83%) השיגו תוצאה טובה, 89% היו מרוצים, ורק 11% נזקקו לניתוח (Alvarez 2006).

תפקיד החיזוק: מדרסים + תרגילי התנגדות, במיוחד אקסצנטריים, שיפרו תפקוד וכאב יותר ממדרסים בלבד במחקר אקראי (Kulig 2008). מדרסים עם תמיכת קשת אישית יעילים בהפחתת כאב מוקדם (Gómez-Jurado 2020).

משך: חודשים; תוצאות טובות הושגו לאחר חציון ~4 חודשים ו-~10 פגישות (Alvarez 2006). המצב מתואר ככרוני ומתקדם עם נטל טיפול (Campbell 2019).

אבחון: מבחן עליית עקב על רגל אחת (SLHR) הוא הבדיקה הקלינית האמינה ביותר; קשר לא מדויק לדימות, כי זו פתולוגיה תלוית-עומס (Ross 2021). מתאם BMI–שטיחות קשת תועד (Rosende-Bautista 2021).

דגלים אדומים: החמרה מהירה של עיוות, אי-יכולת לעמוד על קצות אצבעות, כאב לילי קשה, חבלה משמעותית.

קליניקה: Recovery TLV — פיזיותרפיה פרטית 1:1, יעקב אפטר 9 תל אביב, ₪400 לטיפול, ללא צורך בהפניה. מטפל: אלחנדרו זובריסקי, BPT (רישיון 10-120163, ORCID 0009-0003-1069-937X).

מקורות מדעיים

העקרונות בעמוד נשענים על מחקרים שנבדקו בעמיתים ועל קונצנזוס קליני. כל המקורות אומתו ב-PubMed.

1. Alvarez RG, Marini A, Schmitt C, Saltzman CL. Stage I and II posterior tibial tendon dysfunction treated by a structured nonoperative management protocol: an orthosis and exercise program. Foot Ankle Int. 2006. PubMed · DOI
2. Kulig K, Reischl SF, Pomrantz AB, et al. Nonsurgical management of posterior tibial tendon dysfunction with orthoses and resistive exercise: a randomized controlled trial. Phys Ther. 2009. PubMed · DOI
3. Gómez-Jurado I, Juárez-Jiménez JM, Munuera-Martínez PV. Orthotic treatment for stage I and II posterior tibial tendon dysfunction (flat foot): A systematic review. Clin Rehabil. 2021. PubMed · DOI
4. Ross MH, Smith MD, Mellor R, et al. Clinical Tests of Tibialis Posterior Tendinopathy: Are They Reliable, and How Well Are They Reflected in Structural Changes on Imaging? J Orthop Sports Phys Ther. 2021. PubMed · DOI
5. Myerson MS, Thordarson DB, Johnson JE, et al. Classification and Nomenclature: Progressive Collapsing Foot Deformity. Foot Ankle Int. 2020. PubMed · DOI
6. Miller A, Smith T, Backhouse MR. Non-surgical management of posterior tibial tendon dysfunction — a UK survey. J Foot Ankle Res. 2024. PubMed · DOI
7. Campbell RF, Morriss-Roberts C, Durrant B, Cahill S. "I need somebody who knows about feet": a qualitative study investigating the lived experiences of conservative treatment for patients with posterior tibial tendon dysfunction. J Foot Ankle Res. 2019. PubMed · DOI
8. Rosende-Bautista C, Munuera-Martínez PV, Seoane-Pillado T, et al. Relationship of Body Mass Index and Footprint Morphology to the Actual Height of the Medial Longitudinal Arch of the Foot. Int J Environ Res Public Health. 2021. PubMed · DOI