מה קורה לגיד ברגע שהוא נקרע לגמרי?

גיד הוא לא חבל פסיבי. הוא רקמה חיה שמעבירה כוח מהשריר לעצם, והיא נמצאת תחת מתח כמעט כל הזמן — גם כשאתם לא זזים. ברגע שהגיד נקרע לכל עוביו, המתח הזה הופך לבעיה ולא לפתרון: השריר שמעליו ממשיך למשוך את הקצה שלו כלפי עצמו, ואין שום דבר שמחזיק את הקצה השני במקום. שני הקצוות נסוגים, ובין שניהם נפער מרווח.

הגוף לא משאיר את המרווח הזה ריק. הוא ממלא אותו ברקמת צלקת — רקמה סיבית, פחות מסודרת, פחות אלסטית, ובעיקר רקמה שלא מחזירה את נקודת האחיזה המקורית בעצם. זו הסיבה שבבדיקת הדמיה חוזרת אחרי חודשים הקרע לרוב עדיין שם, גם אצל אנשים שמרגישים משמעותית טוב יותר.

ומכאן מתחילה שרשרת שממשיכה גם אחרי שהכאב החריף נרגע. שריר שאיבד את נקודת האחיזה שלו מפסיק לעבוד באורך ובזווית שלהם הוא תוכנן. הוא נעשה קטן ופחות יעיל, ובשרוול המסובב מתועדת גם חדירת שומן לרקמת השריר לאורך זמן. זה בדיוק הרקע לנתון שנראה בהמשך: קרע מלא נוטה לגדול עם השנים, לא להצטמצם.

בגלל כל זה, התחושה הקלאסית של קרע מלא היא לא "כואב לי יותר מאתמול" אלא "אני לא מצליח". מישהו מרים את הזרוע ליד האוזן ורואה שהיא נופלת. מישהו מנסה ליישר את הברך בישיבה ורואה שהרגל לא עולה. מישהו מסובב מברג ומגלה שהכוח פשוט לא שם. חולשה שהופיעה בבת אחת היא הסימן שמפריד קרע מלא מדלקת גיד, יותר מכל מדד אחר.

חשוב לומר את זה בפירוש: מה שכתוב כאן הוא הסבר, לא אבחנה. אי אפשר לקבוע מרחוק אם גיד ספציפי אצל אדם ספציפי נקרע לגמרי, נקרע חלקית או בכלל לא נקרע. את זה קובעים בבדיקה פיזית ובהדמיה מתאימה.

למה גיד קרוע לא מתחבר בחזרה כמו ששבר בעצם מתאחה?

אנשים נשענים על האנלוגיה של שבר כי היא מנחמת: יד בגבס חוזרת אחרי שישה שבועות, אז למה גיד לא? התשובה היא שאיחוי של שבר תלוי בשלושה תנאים שמתקיימים כמעט מעצמם, ובגיד קרוע אף אחד מהם לא מתקיים.

• קירבה של הקצוות. בשבר, הקצוות נשארים מול מול, וגבס או קיבוע פנימי מחזיקים אותם שם. בקרע מלא בגיד השריר מושך קצה אחד ומרחיק אותו מהשני, ואין דרך לא-כירורגית להחזיר את שניהם למקום ולהחזיק אותם שם.
• אספקת דם ופיגום ביולוגי. לעצם יש פריאוסט ורשת דם עשירה שמייצרת רקמת עצם חדשה. באזור שבו הגיד נאחז בעצם אספקת הדם דלה יותר, והרקמה שמיוצרת שם היא צלקת ולא מעבר מסודר בין גיד לעצם.
• שקט מכני. שבר מקובע נמצא במנוחה. גיד נמצא תחת מתח בכל פעם שהשריר עובד, כלומר גם בפעולות היום-יומיות הפשוטות ביותר. מתח חוזר על קצוות שאינם נוגעים זה בזה לא מייצר חיבור.

לכן המשפט "הגיד יתאחה לבד" הוא לא תיאור נכון של מה שקורה. מה שקורה לבד זה תהליך אחר לגמרי: הדלקת החריפה שוקעת, הכאב יורד, הגוף ממלא את האזור בצלקת, ושרירים אחרים מתחילים לפצות על התפקיד שאבד. זה תהליך אמיתי ולפעמים מוצלח מאוד — אבל הוא לא איחוי.

וכאן ההבחנה החשובה ביותר בעמוד הזה, וגם הסיבה שכל כך הרבה אנשים מתבלבלים כשהם מקבלים תשובות סותרות מרופאים שונים: איחוי אנטומי ותפקוד הם שתי שאלות נפרדות. יש קרעים שלא מתאחים ובכל זאת מאפשרים חיים מלאים, ויש קרעים שלא מתאחים והאובדן התפקודי שלהם מוחלט. השאלה הנכונה היא לא "האם זה מתחבר", אלא "מה אני מפסיד אם זה לא מתחבר, והאם אני יכול לחיות עם ההפסד הזה".

אם הגיד לא מתאחה — למה ל-75% מהאנשים עם קרע מלא בשרוול המסובב לא נדרש ניתוח?

זה הנתון שהכי מפתיע מטופלים, ולכן כדאי להביא אותו בדיוק כמו שהוא נכתב. במחקר עוקבה פרוספקטיבי רב-מרכזי שכלל 452 מטופלים עם קרע מלא לא-טראומטי בשרוול המסובב, טיפול לא-ניתוחי לפי פרוטוקול פיזיותרפיה מוגדר היה יעיל אצל כ-75% מהמטופלים במעקב של שנתיים, והמטופלים בחרו לעבור ניתוח בפחות מ-25% מהמקרים (PubMed 23540577).

שימו לב לשתי מילים שאסור להשמיט. הראשונה היא לא-טראומטי: מדובר בקרעים שהתפתחו בהדרגה, לא בקרע שקרה ברגע אחד אחרי נפילה או משיכה חדה אצל אדם צעיר ופעיל. השנייה היא בחרו: המחקר מתאר מטופלים שלא הגיעו לניתוח, לא מחקר שהוכיח שניתוח מזיק או מיותר.

ההסבר הביומכני פשוט: הכתף היא מפרק שמופעל על ידי קבוצה של שרירים, לא על ידי אחד. כשגיד אחד יוצא מהמשחק, אפשר לאמן את הדלתא, את שרירי השכמה ואת יתר השרוול כך שיארגנו את התנועה מחדש. זה לא מחזיר את הגיד, אבל זה משנה את מה שהיד מצליחה לעשות.

ועכשיו הצד השני של אותו מטבע, ממחקר אחר לגמרי. בעבודה שעקבה אחרי קרעים סימפטומטיים בהדמיה חוזרת, 28 מתוך 34 קרעים מלאים (82.4%) גדלו לאורך המעקב, לעומת 23 מתוך 88 (26.1%) מהקרעים החלקיים. בכל האוכלוסייה יחד גודל הקרע גדל ב-51 מתוך 122 (41.8%), נשאר ללא שינוי ב-65 מתוך 122 (53.3%), והצטמצם רק ב-6 מתוך 122 (4.9%) (PubMed 27904936).

אני רוצה להיות מדויק בקריאה של שני המחקרים האלה יחד, כי קל להגיד עליהם יותר ממה שהם אומרים. הם שני מחקרים נפרדים על אוכלוסיות שונות. אי אפשר לקחת את אותו מטופל ולהצהיר שאצלו הקרע גדל ובמקביל התפקוד שלו השתפר. מה שכן אפשר לומר: הדימות והתפקוד לא נעים בהכרח יחד, וקרע מלא הוא לא מצב שנוטה להשתקם מעצמו מבחינה מבנית. אף אחד מהמחקרים האלה גם לא בדק אם פיזיותרפיה מונעת את גדילת הקרע — זו שאלה שנשארת פתוחה.

המשמעות המעשית: בכתף, קרע מלא לא-טראומטי הוא מצב שבו יש זמן לנסות מסלול שמרני מסודר ולמדוד אם הוא עובד — ובמקביל מצב שמצדיק מעקב, במיוחד בקרעים מלאים. את ההחלטה "לנתח או לחכות" בכתף עצמה פירקנו לגורמים בעמוד נפרד: קרע בשרוול המסובב שלא מחלים: לנתח או לחכות?

באילו גידים השעון באמת רץ, וכל שבוע של המתנה עולה בתפקוד?

ההבדל בין גיד שבו יש זמן לגיד שבו אין זמן הוא לא כמה כואב. הוא האם יש שריר אחר שיכול לעשות את העבודה. בכתף יש. ביישור הברך אין: אם הגיד שמעביר את כוח הארבע-ראשי לשוק נקרע לגמרי, אין קבוצת שרירים חלופית שמיישרת את הברך נגד כוח הכבידה. זה לא חולשה — זה אובדן פונקציה.

הנתון המטריד בספרות על הגיד הזה הוא לא על התוצאה הניתוחית אלא על האבחנה. בסקירת ספרות שאספה 105 מקרים של קרע דו-צדדי בו-זמני בגיד הארבע-ראשי, אצל 32 מטופלים (30.5%) האבחנה הנכונה נקבעה באיחור, והעיכוב הממוצע היה 64.7 ימים. מתוך המקרים שהיו להם נתוני מעקב, רק 34.6% (9 מתוך 26) דיווחו על החלמה מלאה, והמחברים מתארים מגמה שלפיה תיקון כירורגי מוקדם — עד שבועיים — משפר את התוצאה הסופית (PubMed 16951978).

כאן צריך פרופורציה, ואני שומר עליה: זו סקירה של תרחיש ספציפי וחריג — קרע דו-צדדי בו-זמני, מצב שמתפספס בדיוק כי שני הצדדים חלשים ואין צד "בריא" להשוות אליו. ו"מגמה" איננה הוכחה. אבל שני דברים כן נכונים ללא עוררין: איחור באבחנה קורה, וגם אין נתון אחד שמצדיק להמתין בקרע מלא של מכשיר יישור הברך.

המקרה השני שבו השעון רץ הוא הגיד הדיסטלי של הדו-ראשי — הגיד שנאחז באמה ומסובב אותה. במדידה איזומטרית מול הזרוע הבריאה ב-23 גברים, קרע של הגיד הזה שלא נותח היה מלווה בירידה של 60% בכוח הסופינציה כשהאמה במצב ניטרלי (PubMed 24331122). המחברים משערים שאפשר לשפר את הכוח בטווח מפרונציה לנייטרל על ידי חיזוק הברכיורדיאליס, אבל שהגירעון בטווח מנייטרל לסופינציה קשה יותר לגשר עליו. אני משאיר את הניסוח הזה זהיר בכוונה: זו השערה של המחברים, לא תוצאה שנמדדה בהתערבות טיפולית.

למה זה משנה במציאות? סופינציה היא סיבוב האמה כלפי מעלה — הפעולה של לסובב מברג, לפתוח בקבוק, להחזיק מגש, להרים משהו מהמדף עם היד למעלה. ירידה בסדר גודל כזה בפעולה הזאת היא לא זוטה אצל מי שעובד בידיים, ובניגוד לכתף אין כאן קבוצת שרירים גדולה שתיקח את התפקיד.

באילו קרעים אפשר לחיות בלי ניתוח — ומה המחיר בכוח?

הראש הארוך של הדו-ראשי הוא הדוגמה הקלאסית לקרע שאפשר לחיות איתו. בעבודה שהשוותה טיפול ניתוחי לטיפול לא-ניתוחי, בקבוצה השמרנית נמדד אובדן ממוצע של 21% בכוח הסופינציה ו-8% בכוח כיפוף המרפק, ללא חולשה באחיזה, בפרונציה או ביישור המרפק (PubMed 3342572). בנוסף, כשהגיד הזה נקרע השריר נסוג ולעיתים נוצרת בליטה גלויה בזרוע — שינוי מראה שמבהיל אנשים הרבה יותר ממה שהוא מגביל אותם.

שימו לב להשוואה שנוצרת בין שני הגידים של אותו שריר: כ-21% ירידה בסופינציה בראש הארוך, מול 60% במצב ניטרלי בגיד הדיסטלי. אלה שני מחקרים שונים עם שיטות מדידה שונות, ולכן זו לא השוואה ראש בראש — אבל סדר הגודל מסביר למה הגישה הכירורגית לשני הקרעים האלה שונה כל כך.

הגיד	האם מתאחה לבד?	מה מפסידים בלי ניתוח	מה הנתון אומר
שרוול מסובב, קרע מלא לא-טראומטי	לא, ונוטה לגדול	לרוב כוח ויכולת הרמה מעל הראש, עם אפשרות פיצוי משמעותית	כ-75% לא עברו ניתוח בשנתיים עם פרוטוקול פיזיותרפיה; 82.4% מהקרעים המלאים גדלו בהדמיה חוזרת
ראש ארוך של הדו-ראשי	לא	סופינציה וכיפוף מרפק, ושינוי מראה בזרוע	21% סופינציה ו-8% כיפוף מרפק בטיפול שמרני, בלי פגיעה באחיזה
גיד דיסטלי של הדו-ראשי	לא	סופינציה — הפעולה של סיבוב האמה כלפי מעלה	60% ירידה בכוח סופינציה במצב ניטרלי בקרעים שלא נותחו
גיד הארבע-ראשי או גיד הפיקה, קרע מלא	לא	יישור הברך נגד כוח הכבידה — אובדן תפקודי, לא חולשה	30.5% אבחנה באיחור בקרע דו-צדדי; רק 34.6% דיווחו על החלמה מלאה
גיד אכילס	לא	דחיפה מהקרסול ויציבות בהליכה וריצה	מקרה בפני עצמו — ראו ההפניה בסוף העמוד

הטבלה הזאת היא הלב של העמוד, והיא גם מה שאני מבקש מהמטופל להסתכל עליו לפני שהוא מחליט. הפרמטר שקובע אינו איך נקרא לקרע אלא מה השורה שלו אומרת על מה שאתם עומדים להפסיד. אדם בן 72 שלא צריך להרים מעל הראש ושרוול מסובב קרוע — סיפור אחד. שרברב בן 45 עם קרע בגיד הדיסטלי של הדו-ראשי — סיפור אחר לגמרי, גם אם שניהם כואבים אותו דבר.

איך מבדילים בין קרע מלא לבין דלקת או קרע חלקי — פער, בליטה וחולשה?

מטופלים מגיעים עם סיפור דומה מאוד: "אמרו לי דלקת, טיפלתי, ולא עוזר". בחלק מהמקרים הסיפור הזה הוא בדיוק מה שהוא נשמע — קרע שקיבל תווית של דלקת. הסימנים שמפנים את הזרקור לכיוון של קרע מלא הם אלה:

• אובדן יכולת ולא רק כאב. בדלקת גיד, אם מורידים את העומס ומנסים לאט, התנועה בדרך כלל מתבצעת. בקרע מלא, הפעולה הספציפית שהגיד אחראי עליה לא מתבצעת גם בעדינות ובעומס מינימלי.
• הופעה חדה ומזוהה בזמן. הרבה מטופלים יכולים לנקוב ברגע: משיכה, נפילה, הרמה שגויה, ולפעמים תחושת "פצפוץ" או קול. דלקת גיד לרוב מצטברת לאורך שבועות.
• פער מוחשי או שינוי מראה. חלל שמרגישים באצבע מעל או מתחת לפיקה, או בליטה חדשה בזרוע כשהראש הארוך של הדו-ראשי נסוג. כשיש אחד מאלה, זה סימן משמעותי.
• חולשה שלא משתפרת עם ירידת הכאב. זה הסימן שהכי מתפספס. הכאב נרגע תוך שבועות, המטופל חושב שהוא בדרך להחלמה, והחולשה נשארת בלי לזוז.

מה שהדמיה מוסיפה, ומה שהיא לא. הדמיה מראה אם יש קרע ומה גודלו, וזה חשוב להחלטה הכירורגית. היא לא מספרת עד כמה אתם מתפקדים, והיא גם מראה שינויים אצל אנשים רבים שאין להם כל תסמין. לכן הכלל בקליניקה הוא לחבר את השלושה: מה קרה בזמן שהוא קרה, מה נמדד בבדיקה מול הצד הבריא, ומה רואים בהדמיה. רק אחד מהשלושה זה לא אבחנה.

ושוב, במפורש: את ההבחנה הזאת לא עושים דרך מסך. אפשר לעשות אותה בבדיקה פיזית, ובחלק מהמקרים היא מחייבת גם הדמיה והפניה לאורתופד.

מה עושים בשיקום כשהגיד נשאר קרוע והחולשה נשארת?

הציפייה הסבירה בטיפול שמרני היא ברורה: הכאב יורד תוך שבועות, הכוח עולה תוך חודשים, וההדמיה ממשיכה להראות את הקרע. זה לא כישלון של הטיפול — זו הגדרת המשחק. מה שבונים זו יכולת, לא רקמה.

העבודה עצמה בנויה משלוש שכבות. הראשונה היא ארגון מחדש של התנועה: לאמן את השרירים שנשארו לעשות את מה שהגיד הקרוע עשה. בכתף זה עבודה על הדלתא הקדמית, על שרירי השכמה ועל מה שנשאר מהשרוול. השנייה היא העלאת עומס מתוכננת — מבודד, ואחר כך תנועה מלאה נגד התנגדות, בחדר כושר ולא רק על מיטת טיפול, כי חיים אמיתיים דורשים כוח בטווחים אמיתיים. השלישית היא שליטה בכאב ובנפיחות כדי שאפשר יהיה להתאמן: טיפול ידני, TECAR, דיקור יבש, לייזר בעצימות נמוכה ו-Deep Oscillation. כל אלה כלים לשפר סבילות לעומס — אף אחד מהם לא מאחה גיד קרוע, ולא אציג אותו כך.

לצורך שקיפות, מה שאין בקליניקה הזאת: לא גלי הלם, לא זריקות או הזרקות, לא טיפול בהידרותרפיה, לא אימון בהגבלת זרימת דם, ולא ניתוח כמובן. גם ניתוח אינו החלטה של פיזיותרפיסט.

הנקודה החשובה ביותר בפרק הזה היא מה עושים כשזה לא עובד. אם אחרי 10 עד 12 שבועות של עומס מתקדם הכאב לא יורד, או שהכוח לא עולה בכלל במדידה מול הצד הבריא, יש שלושה הסברים אמיתיים — ולא אחד מהם הוא "עוד אותו דבר":

• האבחנה חלקית. קרע שסומן כחלקי והוא בעצם מלא, או קרע שקיבל תווית של "דלקת גיד".
• הקרע גדל. בשרוול המסובב זה התרחיש השכיח, ובקרעים מלאים המעקב חשוב יותר.
• הגירעון מכני ולא ניתן לאימון. המקרה של הגיד הדיסטלי של הדו-ראשי, שבו לפי המחברים הטווח מנייטרל לסופינציה קשה לגשר עליו על ידי חיזוק שרירים אחרים.

בשלושת המקרים התשובה זהה: למדוד מחדש, ואם צריך — להפנות להערכה כירורגית. להמשיך עוד עשר סשנים זהות בלי שינוי מדיד זו לא התמדה, זו דחייה של החלטה.

מתי ללכת לאורתופד היום ולא לפיזיותרפיה?

פיזיותרפיה היא לא התחנה הראשונה כשיש אובדן פעיל של פונקציה. אלה המצבים שבהם לא קובעים תור לפיזיותרפיה אלא הולכים להערכה אורתופדית מיד:

• אי אפשר ליישר את הברך נגד כוח הכבידה, או אי אפשר להרים רגל ישרה מהמיטה — חשד לקרע בגיד הארבע-ראשי או בגיד הפיקה.
• מרגישים חלל או שקע מוחשי מעל או מתחת לפיקה.
• היה פצפוץ או תחושת קריעה עם נפילה מיידית באותו רגע.
• אחרי מאמץ חד — הרמה, משיכה, תפיסת משהו שנפל — אבדה היכולת לסובב את האמה כלפי מעלה. חשד לקרע בגיד הדיסטלי של הדו-ראשי.
• חולשה בולטת בכתף מיד אחרי חבלה חדה אצל אדם צעיר ופעיל.
• הכוח הנמדד לא השתנה בכלל אחרי 10 עד 12 שבועות של עומס מתקדם.

מחוץ לרשימה הזאת יש כמובן דגלים אדומים כלליים שאינם עניין של גידים בכלל: חום, אדמומיות מתפשטת, כאב לילי שמעיר ולא מגיב לשינוי תנוחה, ירידה במשקל בלי הסבר, או חסר נוירולוגי מתקדם. בכל אחד מאלה הכיוון הוא רפואי, לא שיקומי.

אלחנדרו זובריסקי הוא פיזיותרפיסט (BPT), לא רופא. מה שנעשה בקליניקה הוא בדיקה, מדידה וליווי של ההחלטה — לא קביעת אבחנה רפואית ולא הוריה לניתוח. מטופל שמגיע עם אחד מהסימנים למעלה יישלח לאורתופד, ולא יקבל סדרת טיפולים שמעכבת את מה שהוא צריך.

ומה לגבי גיד אכילס — למה הוא מקרה בפני עצמו?

אכילס הוא הגיד שהכי הרבה אנשים מחפשים, והוא גם הגיד שבו קל מאוד לומר שטות אם דוחסים אותו לפסקה. שני דברים מייחדים אותו. האחד, יש בו גוף ידע גדול שמשווה ישירות תיקון כירורגי לטיפול שמרני עם פרוטוקול קיבוע והעמסה מובנה — מה שאין באותה מידה בגידים האחרים בעמוד הזה. השני, שההחלטה בו רגישה לזמן שעבר מהקרע ולפרוטוקול שמתחילים בו, ולא רק לשאלה "לנתח או לא".

לכן אכילס לא מקבל כאן תשובה מקוצרת. הוא מקבל שני עמודים משלו:

• קרע בגיד אכילס: ניתוח או טיפול שמרני? — ההחלטה עצמה והשיקולים שמזיזים אותה.
• קרע בגיד אכילס: מה עושים ב-72 השעות הראשונות — מה קובע את התוצאה דווקא בימים הראשונים.

מה שכן נכון להגיד כאן, כי זה בדיוק הנושא של העמוד הזה: גם באכילס, קרע מלא אינו גיד שמתחבר חזרה לבד. מה שמשתנה בין המסלולים הוא איך מנהלים את המתח ואת ההעמסה בזמן שהצלקת נבנית, ולא האם הגוף יחזיר את החיבור המקורי מעצמו.

השורה התחתונה, בלי לרכך

לא. גיד שנקרע לכל עוביו לא נצמד בחזרה לנקודת האחיזה שלו מעצמו. הקצוות נסוגים, מה שנוצר ביניהם הוא צלקת ולא החיבור המקורי, וזה נכון בכל הגידים שדיברנו עליהם. מי שאומר לכם אחרת מתאר תקווה, לא ביולוגיה.

אבל הוורדיקט שקובע הוא השני, וזה גם החלק שכמעט לא אומרים בקול: אי-איחוי ואי-תפקוד הם לא אותו דבר. בשרוול המסובב, קרע מלא נוטה לגדול עם הזמן — 82.4% מהקרעים המלאים והסימפטומטיים גדלו בהדמיה חוזרת (PubMed 27904936) — ובמחקר נפרד כ-75% מהמטופלים עם קרע מלא לא-טראומטי לא עברו ניתוח בשנתיים של מעקב עם פרוטוקול פיזיותרפיה (PubMed 23540577). בראש הארוך של הדו-ראשי, אי-ניתוח משאיר שינוי מראה ואובדן ממוצע של 21% בסופינציה ו-8% בכיפוף מרפק, בלי פגיעה באחיזה (PubMed 3342572) — מחיר שרוב האנשים מוכנים לשלם.

בגיד הדיסטלי של הדו-ראשי המחיר אחר לגמרי: 60% ירידה בכוח הסופינציה במצב ניטרלי בקרעים שלא נותחו (PubMed 24331122), ולפי המחברים דווקא הטווח מנייטרל לסופינציה הוא זה שקשה לגשר עליו בחיזוק שרירים אחרים. ובקרע מלא של הגיד הארבע-ראשי או גיד הפיקה, "לחכות" הוא בכלל לא מסלול טיפולי — זה אובדן היכולת ליישר את הברך, ובספרות על קרע דו-צדדי בו-זמני איחור באבחנה תועד ב-30.5% מהמטופלים עם עיכוב ממוצע של 64.7 ימים, ורק 34.6% ממי שהיה לו מעקב דיווחו על החלמה מלאה (PubMed 16951978).

ולכן השאלה הנכונה איננה "האם זה מתאחה לבד". השאלה הנכונה היא: מה אני מפסיד אם זה לא מתאחה, והאם אני יכול לחיות עם ההפסד הזה? בכתף התשובה היא לעיתים קרובות כן. בגיד הדיסטלי של הדו-ראשי היא תלויה מאוד במה שאתם עושים עם הידיים. במכשיר יישור הברך היא כמעט תמיד לא — ושם לא מתלבטים, הולכים.

ועוד משפט אחד, כי הוא נוגע ישירות למה שאנחנו עושים: פיזיותרפיה לא מחברת גיד קרוע. גם לא TECAR, גם לא דיקור יבש, גם לא לייזר בעצימות נמוכה. מה שהם עושים זה לאפשר לכם לבנות כוח ותפקוד סביב מה שאבד, ולמדוד אם זה באמת קורה.

מה עושים עם זה עכשיו

מחר בבוקר, שלושה דברים בסדר הזה.

• בדקו יכולת, לא כאב. נסו את הפעולה הספציפית בעומס מינימלי: להרים את הזרוע ליד האוזן, ליישר את הברך בישיבה, להרים רגל ישרה מהמיטה, לסובב את האמה כלפי מעלה. אם פעולה כלשהי לא מתבצעת — לא "כואבת", אלא לא מתבצעת — זה השלב שבו הולכים לאורתופד, לא לפיזיותרפיה.
• אם הפעולה מתבצעת אבל חלשה או כואבת — זה מצב שמתאים להערכה פיזיותרפית ראשונה. שם מודדים מול הצד הבריא, מגדירים מה מנסים להחזיר, ומחליטים אם צריך הדמיה או הפניה לפני שמתחילים לעבוד.
• קבעו מדד וקבעו תאריך. בלי שני אלה אין דרך לדעת אם המסלול השמרני עובד. מדד = כוח או יכולת ספציפית, נמדדת, מול הצד הבריא. תאריך = 10 עד 12 שבועות של עומס מתקדם. אם באותו מועד אין שינוי מדיד, חוזרים למדוד ובודקים הפניה — לא מוסיפים עוד סשנים.

מתי מסלול שמרני לבד מספיק: בקרע מלא לא-טראומטי בשרוול המסובב אצל מי שהדרישה שלו מהיד מתונה; בקרע של הראש הארוך של הדו-ראשי; ובכל מצב שבו הפונקציה קיימת אבל חלשה. מתי הוא לא מספיק: אובדן פעיל של יישור הברך, אובדן סופינציה אחרי מאמץ חד, וכל מצב שבו הכוח הנמדד לא זז אחרי שלושה חודשי עבודה.

מתי צריך הערכה אישית ולא מאמר. אין שום דרך לקבוע מרחוק אם גיד ספציפי אצלכם קרוע לגמרי, קרוע חלקית או בכלל לא. הערכה בקליניקה היא 50 עד 60 דקות, ₪480, ואין צורך בהפניה רפואית. בפגישה עצמה עושים בדיקה פיזית, מודדים את הצד הפגוע מול הבריא, מסכמים מה מנסים להחזיר ובאיזה לוח זמנים, ואומרים בפירוש אם התשובה שאתם צריכים היא בכלל אצל אורתופד. אלחנדרו זובריסקי הוא פיזיותרפיסט (BPT) — הוא מודד ומלווה את ההחלטה, לא מחליף אותה.

שאלות נפוצות

אם הקרע מלא, האם פיזיותרפיה בכלל יכולה לעזור?

כן, אבל לא במה שהמטופל לרוב מדמיין. פיזיותרפיה לא מאחה את הגיד — היא בונה יכולת סביב מה שאבד, מלמדת שרירים אחרים לקחת את התפקיד ומעלה עומס בהדרגה. במחקר רב-מרכזי על 452 מטופלים עם קרע מלא לא-טראומטי בשרוול המסובב, פרוטוקול פיזיותרפיה מובנה היה יעיל אצל כ-75% מהמטופלים במעקב של שנתיים, ופחות מ-25% בחרו בניתוח (PubMed 23540577). בגידים שבהם אין שריר חלופי — כמו מכשיר יישור הברך — הסיפור אחר לגמרי.

אם ההדמיה מראה שהקרע גדל, זה אומר שהטיפול נכשל?

לא בהכרח, אבל זה כן אומר שצריך למדוד מחדש. בעבודה שעקבה אחרי קרעים סימפטומטיים בהדמיה חוזרת, 82.4% מהקרעים המלאים גדלו לעומת 26.1% מהקרעים החלקיים, ורק 4.9% מכלל הקרעים הצטמצמו (PubMed 27904936). כלומר גדילה היא המהלך הטבעי של קרע מלא ולא עדות לכישלון טיפולי. מה שקובע הוא התפקוד הנמדד: אם הוא משתפר, ממשיכים ועוקבים; אם הוא לא זז, בודקים הפניה.

נקרע לי הגיד בזרוע ויש בליטה — האם חייבים לנתח?

זה תלוי באיזה גיד. בראש הארוך של הדו-ראשי, טיפול שמרני נמדד עם אובדן ממוצע של 21% בסופינציה ו-8% בכיפוף מרפק, בלי חולשה באחיזה, בפרונציה או ביישור המרפק (PubMed 3342572), והרבה אנשים בוחרים לחיות עם זה. בגיד הדיסטלי של הדו-ראשי נמדדה ירידה של 60% בכוח הסופינציה במצב ניטרלי בקרעים שלא נותחו (PubMed 24331122). את ההבחנה בין השניים עושים בבדיקה פיזית, לא לפי המראה בלבד.

כמה זמן מותר לחכות לפני שמחליטים?

אין תשובה אחת, ובדיוק זה העניין: הזמן שמותר להמתין תלוי בגיד. בשרוול מסובב לא-טראומטי יש מסלול שמרני לגיטימי עם מעקב. בקרע מלא של גיד הארבע-ראשי או גיד הפיקה אין המתנה — בסקירה של 105 מקרים דו-צדדיים, ב-30.5% מהמטופלים האבחנה נקבעה באיחור של 64.7 ימים בממוצע, ורק 34.6% ממי שהיה לו מעקב דיווחו על החלמה מלאה, עם מגמה לטובת תיקון מוקדם (PubMed 16951978).

ומה עם גיד אכילס?

אכילס הוא מקרה בפני עצמו ולא נדחס לעמוד הזה: יש בו ספרות נפרדת שמשווה ישירות ניתוח לטיפול שמרני עם פרוטוקול קיבוע והעמסה, וההחלטה שם רגישה גם לזמן שעבר מהקרע. הנושא מכוסה בשני עמודים נפרדים באתר — אחד על ההחלטה בין ניתוח לשמרני, ואחד על 72 השעות הראשונות. מה שכן נכון גם שם: קרע מלא לא מחזיר את החיבור המקורי מעצמו.

מקורות מדעיים

1. Tear progression of symptomatic full-thickness and partial-thickness rotator cuff tears as measured by repeated MRI.. , 2016. PubMed 27904936
2. Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears: a multicenter prospective cohort study.. , 2013. PubMed 23540577
3. Rupture of the tendon of the long head of the biceps brachii. Surgical versus nonsurgical treatment.. , 1988. PubMed 3342572
4. Factors affecting supination strength after a distal biceps rupture.. , 2014. PubMed 24331122
5. Bilateral, simultaneous rupture of the quadriceps tendon: a diagnostic pitfall? Report of three cases and meta-analysis of the literature.. , 2006. PubMed 16951978