פריקה שנייה תוך שלושה ימים אחרי החלפת ירך — הליינר נמצא בתוך השריר

רקע קליני

המקרה הזה פורסם ב-Cureus בשנת 2026 תחת הכותרת "Early Intraprosthetic Dislocation After Closed Reduction of Dual-Mobility Total Hip Arthroplasty: A Case Report." (PMID 41859576, DOI 10.7759/cureus.103683). מדובר בדיווח מקרה בודד (n=1) ממרכז רפואי אחד בקוימברה שבפורטוגל. הוא אינו מטופל של Recovery TLV, ואלחנדרו זובריסקי (BPT) אינו מחבר המאמר — אנחנו מנתחים כאן מקרה של אחרים, כי המהלך שלו מלמד משהו שקשה ללמוד אחרת.

נקודת הפתיחה: גבר בן 75, BMI 24, עם סוכרת סוג 2 והפרעת שימוש באלכוהול, שלפני הפגיעה הלך עצמאי ללא עזרי הליכה. בנובמבר 2024 הוא הגיע למיון עם שבר עקור בצוואר הירך השמאלי אחרי נפילה בעוצמה נמוכה. בוצעה לו החלפת מפרק ירך מלאה עם קופסת דו-ניידות לא מצוננת (G7) וגזע ירך לא מצונן (Avenir, Zimmer Biomet). חשוב להבין את ההיגיון של בחירת השתל: הדו-ניידות נבחרה דווקא כדי להוריד את הסיכון לאי-יציבות לאחר הניתוח. התקופה הפריאופרטיבית וחמישת ימי האשפוז הראשונים עברו ללא תקריות.

הערת הקשר מתוך המאמר עצמו: עקרון הדו-ניידות הוצג על ידי Gilles Bousquet ב-1974.

מה עוד יכול היה להסביר את התמונה הזו?

האבחנה הסופית לא הייתה אי-יציבות חוזרת אלא פריקה תוך-שתלית (intraprosthetic dislocation) יאטרוגנית — כלומר נזק מכני שנוצר על ידי פעולת הרדוקציה עצמה. המחברים מסבירים את המנגנון כ"אפקט פותחן הבקבוקים" (bottle-opener effect): הליינר נתקע מול שפת המתכת או מול עצם האגן בזמן שמניפים את ראש הירך, והוא משתחרר מהאחיזה שלו. הדבר מוקל כאשר מבצעים רדוקציה כשהשרירים אינם מורפים — כלומר ללא הרדמה.

הנתון החשוב לאבחנה: זו לא פריקה שנגרמה מתנועה של החולה ולא ממיקום לא נכון של הרכיב. השתל שנבחר כדי למנוע פריקות נכשל במנגנון כישלון שקיים רק בו. המחברים מצטטים שיעורי פריקה תוך-שתלית של 0%-0.3% בסדרות עכשוויות — נתון מהספרות, לא נמדד במקרה הזה.

עם מה הגיע המטופל?

ביום ה-16 לאחר הניתוח החולה חזר למיון עם כאב חד, קיצור של הגפה וחוסר יכולת תפקודית, אחרי שהחליק בשירותים. הוא לא דיווח על מכה ישירה על הירך. הצילום הראה פריקה אחורית-עליונה של השתל, בלי סימני שחרור ובלי מלפוזיציה גסה של הקופסה. את הוורסיה האצטבולרית לא היה ניתן לכמת באופן מהימן בצילום פשוט — זו מגבלה שהמאמר עצמו מציין במפורש.

הרדוקציה הסגורה בוצעה במיון בלי הרדמה כללית — רק אנלגזיה והרדמה פרוצדורלית, בשל תרחיש דחוף ונגישות מוגבלת לחדר ניתוח ולהרדמה — וגם בלי בקרה פלואורוסקופית. הצילום שלאחר הרדוקציה נראה קונצנטרי, כלומר הראש נראה מוצב היטב במרכז.

שלושה ימים אחר כך, ביום ה-19 לאחר הניתוח, הוא הופיע שוב עם פריקה שנייה — בלי שום חבלה חדשה משמעותית.

מה חשבו בהתחלה — ולמה זה היה סביר?

ההשערה הראשונית הייתה הגיונית לחלוטין, ולכן היא שווה בדיקה: שמדובר בפריקה אחורית "רגילה" של דו-ניידות שהורכבה נכון וממוקמת טוב, שנגרמה מסיבה חיצונית — החלקה בשירותים — ושניתן לפתור אותה ברדוקציה סגורה במיון. תמכו בה שני נתונים: הקופסה לא הראתה סימני שחרור או מלפוזיציה גסה, והצילום שלאחר הרדוקציה נראה קונצנטרי. במילים אחרות, ההנחה הייתה שהצילום הקונצנטרי מאשר שהירך חזרה למקומה ויציבה.

בתוך המסגרת הזאת, כל פריקה חוזרת הייתה נקראת כ"החולה לא שמר על ההנחיות", "המרחיקים חלשים" או "הקופסה ממוקמת רע". שלוש הקריאות האלה היו שגויות במקרה הזה.

מה לא הסתדר עם ההשערה הראשונה?

זו הנקודה שבה ההיגיון הראשוני נשבר. הצילום שלאחר הרדוקציה הראשונה נראה קונצנטרי, והוא נקרא כהוכחה שהמפרק שלם. הוא לא היה.

• הפריקה השנייה הגיעה תוך שלושה ימים, בלי שום חבלה חדשה. זה הנתון שהפיל את ההשערה: אם הרדוקציה הראשונה החזירה מפרק שלם ויציב, אין הסבר לפריקה ספונטנית תוך 72 שעות.
• הצילום שלאחר הרדוקציה השנייה הראה את ראש הירך אקסצנטרי בתוך קופסת המתכת, והליינר הפוליאתילן לא נראה כלל. כלומר: הראש כבר לא היה בתוך הליינר.
• ה-CT בחתך סגיטלי אישר שהליינר התנתק מהראש ונדד לכיוון הטרוכנטר הגדול — הממצא שמתואר כ"סימן הבועה" (bubble sign).
• בניתוח הרוויזיה הליינר נמצא בתוך שריר הגלוטאוס מדיוס, וראש הירך היה מפרק ישירות מול מתכת.

המשמעות המעשית של הרצף הזה: צילום "קונצנטרי" לאחר רדוקציה אינו הוכחה לשלמות מנגנון האחיזה של הדו-ניידות. המחברים עצמם מודים שאקסצנטריות עדינה יכלה להיות מוסתרת בצילום הראשון שלאחר הרדוקציה. כל עוד הליינר מחוץ למקומו, ראש הירך משפשף מתכת מול מתכת.

מה בדקו, ומה זה הראה?

אלה כל הכלים שבהם המקרה הזה נבדק, לפי המאמר:

• צילום AP של אגן וירך — לאבחון השבר ולאבחון הפריקה האחורית-עליונה, ולהערכת שחרור או הטיה של הקופסה.
• צילום לאחר רדוקציה — הכלי שזיהה את המצב האקסצנטרי של הראש ואת היעדרו של הליינר.
• טומוגרפיה ממוחשבת (CT), חתך סגיטלי — הכלי שאישר את ההתנתקות של הליינר ואת נדידתו לאזור הפריטרוכנטרי (סימן הבועה).
• בדיקה תוך-ניתוחית במהלך הרוויזיה — הליינר נמצא בתוך שריר הגלוטאוס מדיוס; הראש מפרק מול מתכת.
• BMI (24).

מה שלא נמצא בסל הבדיקות, וזה חשוב לא פחות: לא נעשה שימוש בשום כלי תפקודי או שיקומי. אין סולמות ירך, אין מדידת כוח, אין הערכת הליכה מכל סוג. המאמר מתעד את הכישלון המכני היטב, ואינו מתעד את התפקוד בכלל.

מה הטיפול שניתן בפועל?

מה שהמאמר מתעד, ורק מה שהוא מתעד:

• ניתוח ראשוני: החלפת מפרק ירך מלאה עם קופסת דו-ניידות לא מצוננת G7 וגזע לא מצונן Avenir (Zimmer Biomet), בגלל שבר בצוואר הירך.
• יום 16: רדוקציה סגורה במיון, ללא הרדמה כללית וללא פלואורוסקופיה, עם אנלגזיה והרדמה פרוצדורלית.
• יום 19: רדוקציה סגורה שנייה.
• רוויזיה: ניתוח רוויזיה של הרכיב האצטבולרי, הוצאת הליינר שנדד מתוך שריר הגלוטאוס מדיוס, והשתלת קופסת דו-ניידות חדשה מצוננת. גזע הירך נשמר במקומו כיוון שהיה יציב. לא היו סיבוכים מיידיים לאחר הניתוח.

המאמר אינו מדווח שום פרוטוקול שיקום. אין מינון, אין תדירות, אין משך, אין הנחיות דריכה ואין הגבלות טווח תנועה לאחר הרוויזיה. הסעיף הזה קצר בכוונה — הנתונים האלה פשוט אינם קיימים בטקסט, ואנחנו לא ממציאים אותם.

מה הייתה התוצאה?

התוצאה המתועדת היא תוצאה מכנית וניתוחית: רוויזיה אצטבולרית עם קופסת דו-ניידות מצוננת חדשה, גזע ירך שנשמר בשל יציבותו, וליינר שהוחזר מתוך שריר הגלוטאוס מדיוס. לא היו סיבוכים מיידיים לאחר הניתוח.

מעבר לזה — המאמר אינו מדווח. אין זמן מעקב. אין סולם תפקודי מכל סוג (אין Harris Hip Score ואין שקול לו). אין דיווח על מצב ההליכה בשחרור. במילים אחרות: אנחנו יודעים מה קרה לשתל, ואיננו יודעים מה קרה לאדם.

נתונים

מה אפשר ללמוד מהמקרה הזה?

עבור פיזיותרפיסט שמקבל מטופל ש"נפרק שוב" שבועיים-שלושה אחרי החלפת מפרק ירך, שתי מסקנות יוצאות מהמקרה הזה:

ראשית, פריקה שנייה בלי חבלה חדשה אינה הוכחה אוטומטית שהמטופל לא שמר על ההנחיות. היא גם אינה הוכחה שהמרחיקים חלשים או שהקופסה ממוקמת רע. היא יכולה להיות נזק מכני שנוצר ברדוקציה הקודמת. בדו-ניידות הליינר משתחרר בהנפה — "אפקט פותחן הבקבוקים" — והדבר מוקל כשמבצעים רדוקציה כשהשרירים אינם מורפים, כלומר ללא הרדמה, וללא בקרה פלואורוסקופית. ההשלכה היא של טריאז', לא של תרגיל: מול מטופל שחוזר מרדוקציה סגורה, להסתכל על התמונה שלאחר הרדוקציה — האם הראש אקסצנטרי בתוך הקופסה, האם הליינר אינו נראה — ולהפנות ל-CT לפני שחוזרים לעומס ולטווח תנועה. הסיבה דחופה ולא אסתטית: כל עוד הליינר מחוץ למקומו, הראש מפרק מתכת מול מתכת, והעיכוב מוביל למטלוזיס ולשחזור נרחב יותר.

הדו-ניידות מכניסה מנגנון כישלון משלה, ומי שמחנך מטופל או מפרש אירוע מוקדם צריך להכיר אותו. לא כדי לאבחן — אלא כדי לדעת מתי מה שרואים לא מסתדר עם מה שאומרים לנו.