בת 80 אחרי שבר בצוואר הירך לא זכרה את מינון התרגיל — והבדיקה גילתה זיכרון עבודה פגוע

רקע קליני

המקרה פורסם ב-BMJ case reports בשנת 2013, תחת הכותרת "Difficulty with learning of exercise instructions associated with 'working memory' dysfunction and frontal glucose hypometabolism in a patient with very mild subcortical vascular dementia with knee osteoarthritis" (PMID 23887984 · DOI 10.1136/bcr-2013-008577). מדובר בדיווח מקרה בודד (n=1) מיחידת שיקום גריאטרית באוניברסיטת Tohoku שביפן.

חשוב לומר את זה מיד: זו איננה מטופלת של Recovery TLV. אלחנדרו זובריסקי, פיזיותרפיסט (BPT), איננו מחברי המאמר ולא היה מעורב בטיפול. מה שמובא כאן הוא ניתוח של מקרה שפורסם על ידי צוות אחר, מהזווית שמעניינת פיזיותרפיסט: מה נראה בהתחלה, מה שבר את ההשערה, ומה המאמר בכלל לא בדק.

נקודה שנייה שראוי להקדים: החיפוש שהוביל למאמר הזה חיפש מקרה של שיקום שבר בירך אצל מטופל מבוגר עם דליריום לאחר ניתוח ותיאור של איך הותאם השיקום. המאמר הזה איננו זה. אין בו דליריום, ואין בו פרוטוקול שיקום מותאם שנבדק. לכן הוא מוצג כאן לפי מה שהוא באמת: מקרה נוירו-פסיכולוגי והדמייתי שמסביר מדוע מינון תרגיל שנקבע לא נמסר בפועל, ולא מקרה שיקומי עם תוצאה.

מה עוד יכול היה להסביר את התמונה הזו?

אישה בת 80, ימנית, אושפזה ביחידת שיקום לשיקום לאחר ניתוח בעקבות שבר בצוואר הירך, עם אוסטאוארתריטיס של הברך נלווית. בכותרת המאמר מופיע גם אבחון של דמנציה וסקולרית תת-קורטיקלית קלה מאוד.

הבדיקה הנוירולוגית הייתה תקינה, ולא היה עבר של אירוע מוחי. המחברים מתארים אותה במפורש כמטופלת בלי דמנציה, בלי דיכאון ובלי אפתיה, עם קושי ספציפי בלמידת ההוראות של תרגיל הבית.

המרשם עצמו היה פשוט לחלוטין: תרגיל איזומטרי לשריר הארבע ראשי, 10 חזרות, אחיזה של 10 שניות בכל חזרה.

עם מה הגיע המטופל?

הבעיה לא הייתה בביצוע. המטופלת ביצעה את התרגיל נכון ובמוטיבציה — הכיווץ עצמו היה תקין.

מה שלא הצליח היה משהו אחר לגמרי: היא לא הצליחה ללמוד לא את מספר החזרות ולא את משך האחיזה. כלומר, מבחינה תפקודית התרגיל היה בהישג ידה, אבל הפרמטר המספרי של המינון — עשר ועשר — לא נשאר אצלה. בפועל, זה אומר שהמינון שנקבע בקליניקה לא היה המינון שבוצע בבית.

זו בדיוק התמונה שמתפרשת שוב ושוב כ"לא משתף פעולה". והפעם מישהו טרח לבדוק.

מה חשבו בהתחלה — ולמה זה היה סביר?

ההשערה הראשונה, זו שכמעט תמיד עולה במצב כזה, היא בעיית היענות: מטופלת מבוגרת עם ירידה קוגניטיבית שלא מבצעת את התרגילים — כנראה חסרת מוטיבציה, כנראה מדוכאת, כנראה אפתית, או "בגלל הדמנציה" כגוש אחד.

זו קריאת ברירת המחדל של המצב, והיא מייצרת המשך טיפול מסוים מאוד: לחזור על ההוראה בקול רם יותר, להסביר שוב, לצרף בן משפחה כדי "שידחוף", או לרשום פחות תרגילים בהנחה שהמטופלת לא מסוגלת. כל אלה נשענים על הנחה אחת — שהמטופלת יכולה להחזיק את ההוראה ופשוט לא עושה אותה.

מה לא הסתדר עם ההשערה הראשונה?

ההשערה המוטיבציונית נפלה על מספרים, לא על התרשמות.

• סולם אפתיה: 2 נקודות — ללא אפתיה.
• GDS-15: 2 נקודות — ללא דיכאון.
• ובנוסף התצפית עצמה: היא ביצעה את התרגיל נכון ובמוטיבציה.

גם ההסבר החלופי, "דמנציה גלובלית", לא החזיק: MMSE 24, Frontal Assessment Battery 11 (תקין), Trail Making Test A 52 שניות (תקין), טווח ספרות ישר 5 (תקין) וטווח חזותי-מרחבי ישר 4 (תקין). לפי הבדיקות האלה היכולת להחזיק מידע הייתה שמורה.

הממצא ששבר את ההיגיון הופיע רק כשהמשימה הופכה. באותו מטופל, באותו יום:

• טווח ספרות הפוך: 2 — לקוי (מול 5 בישר).
• טווח חזותי-מרחבי הפוך: 2 — לקוי (מול 4 בישר).
• מבחן Weigl: 0 — לקוי.
• Trail Making Test B: לא הושלם — כישלון במשימה.

זו הקריסה שמסבירה את הכול. היכולת לאגור מידע הייתה בסדר; היכולת לתמרן אותו בזמן שעושים משהו אחר — זיכרון עבודה — לא. היא לא הצליחה להחזיק "10 חזרות × 10 שניות" בראש בזמן שהיא מכווצת את הארבע ראשי.

ההדמיה נתנה מצע אנטומי אפשרי: MRI ברצפי T2 ו-FLAIR הראה נגעים היפר-אינטנסיביים בחומר הלבן העמוק, וFDG-PET הראה תת-מטבוליזם פרונטלי דו-צדדי — באזור הפרונטלי הדורסולטרלי הדו-צדדי, בג'ירוס הצינגולרי הקדמי ובקורטקס האורביטופרונטלי — ממצא שהמחברים ראו כמתאים לחסימה חלקית של הרשת הצינגולו-פרונטלית.

במשפט אחד: הכישלון לא היה של רצון ולא של זיכרון, אלא של היכולת להחזיק את המספר של המינון.

מה בדקו, ומה זה הראה?

מה שהפך את המקרה הזה לשווה פרסום הוא שמישהו לא הסתפק בהתרשמות. המטופלת נבדקה בסוללה נוירו-פסיכולוגית של 11 מבחנים, בתוספת MRI מוחי (T2 ו-FLAIR) וFDG-PET עם 18F-פלואורודאוקסיגלוקוז, במטרה מוצהרת אחת: לחפש את המנגנון העצבי מאחורי הקושי שנצפה בסשן הפיזיותרפיה.

הבדיקות שסיננו את ההשערה המוטיבציונית — סולם אפתיה ו-GDS-15 — לוקחות דקות. הבדיקות שחשפו את הליקוי האמיתי — טווח הפוך של ספרות ושל מידע חזותי-מרחבי, ו-TMT-B — גם הן קצרות. ההבדל ביניהן לבין הגרסאות הישרות הוא כל הסיפור: הגרסה הישרה בדקה אגירה ויצאה תקינה, הגרסה ההפוכה בדקה תמרון ויצאה לקויה.

ההדמיה לא הייתה נחוצה לאבחנה התפקודית — היא נוספה כדי לחפש מצע. וגם זה נאמר בזהירות במאמר עצמו.

מה הטיפול שניתן בפועל?

כאן צריך להיות ישיר, כי זו החולשה המרכזית של המאמר כמסמך שיקומי.

מה שהמאמר כן מדווח הוא המרשם המקורי: תרגיל איזומטרי לארבע ראשי, 10 חזרות, 10 שניות אחיזה לכל חזרה.

מה שהמאמר איננו מדווח: מינון, תדירות או משך של תוכנית מותאמת שניתנה אחר כך. אין פרוטוקול חלופי, אין מספר סשנים, אין התקדמות עומס, ואין תיאור של מה שנעשה בעקבות הגילוי. המחברים מצהירים שמוקד המקרה הוא המנגנון העצבי של קושי הלמידה, לא ניסוי של התאמה טיפולית.

לכן כל התאמה שמתבקשת מההיגיון הקליני — ספירה חיצונית, סטים בפיקוח, דף חזותי, טיימר, רמז סביבתי במקום הוראה מספרית — היא הסקה קלינית שלנו, לא נתון מהמאמר. זה הגבול, והוא חד.

מה הייתה התוצאה?

התוצאה שהמאמר מדווח היא אבחנתית, לא תפקודית.

הסוללה הנוירו-פסיכולוגית מיקמה ליקוי מבודד בזיכרון עבודה עם שאר התחומים הקוגניטיביים שמורים יחסית, וההדמיה — נגעים בחומר הלבן העמוק ב-MRI יחד עם תת-מטבוליזם פרונטלי דו-צדדי ב-FDG-PET — נתנה מצע אנטומי אפשרי. המחברים מנסחים את המנגנון בלשון מסויגת: הוא "אולי היה" חסימה חלקית של הרשת הצינגולו-פרונטלית בעקבות נגעי החומר הלבן העמוק.

ומה שאין: המאמר איננו מדווח FIM, איננו מדווח מהירות הליכה, איננו מדווח כוח שריר ואיננו מדווח מעקב. אין שום מדד תוצאה תפקודי, לא בכניסה ולא בסיום. כלומר, גם אם הזיהוי של הליקוי נשמע מועיל — המאמר לא מראה שהוא שיפר משהו. הוא מראה שהוא קיים.

נתונים

מה אפשר ללמוד מהמקרה הזה?

ההיענות היא אבחנה, לא תכונה. במקרה הזה שלושת המדדים שבודקים את ההסבר המוטיבציוני — סולם אפתיה 2, GDS-15 2, וביצוע טכני נכון של התרגיל — שללו אותו. לפני שכותבים "לא משתף פעולה" אפשר למדוד את זה.

MMSE 24 לא מבטיח שהמטופל יכול להחזיק מרשם מספרי. זו כנראה השורה המעשית ביותר מהמקרה. גם טווח ספרות ישר תקין (5) לא מבטיח זאת. מה שקובע הוא זיכרון העבודה, והוא נראה רק במשימות ההפוכות — טווח הפוך ו-TMT-B. ההפרש בין 5 בישר ל-2 בהפוך הוא כל ההבדל בין "לא רוצה" לבין "לא יכול להחזיק את המספר".

כשהליקוי הוא בזיכרון עבודה, המרשם צריך להפסיק לגור בראש של המטופל. הספירה עוברת אל החוץ — דף חזותי, שעון עצר, בן משפחה שסופר, סטים בפיקוח, רמז סביבתי. לא חוזרים על ההוראה בקול רם יותר. חשוב לציין: המאמר לא בדק את ההתאמה הזאת, אז זו הסקה קלינית סבירה ולא ממצא.

יש הבדל בין מינון שנקבע למינון שנמסר. ירידה קוגניטיבית היא הגורם שנקשר באופן העקבי ביותר להחלמה תפקודית פחות טובה אחרי שבר בירך — וחלק מההשפעה הזאת יכול להיות, לפי ההיגיון של המקרה הזה, מינון שלא נמסר ולא חוסר יכולת ביולוגית להחלים. גם זו אינטרפרטציה, לא מדידה: המאמר לא מדד תוצאה תפקודית כלל.

מודדים מול המטופל עצמו. ההבדל בין 5 ל-2 באותו אדם, באותו יום, על אותה יכולת בשתי גרסאות — זה מה שסיפר את הסיפור. לא נורמה חיצונית.

כלי הערכה שהוזכרו במאמר

הכלים שהמאמר מדווח עליהם במקרה הזה:

• Mini-Mental State Examination (MMSE) — תפקוד קוגניטיבי כללי.
• Geriatric Depression Scale-15 (GDS-15) — סינון דיכאון.
• סולם אפתיה (Apathy Scale) — סינון אפתיה.
• טווח ספרות ישר והפוך (digit span forward/backward) — אגירה מול תמרון.
• טווח חזותי-מרחבי ישר והפוך (visuospatial span forward/backward).
• Frontal Assessment Battery (FAB) — תפקודים פרונטליים.
• מבחן Weigl — הפשטה וסיווג.
• Trail Making Test A ו-B — סריקה ומהירות מול החלפת סט.
• MRI מוחי ברצפי T2 ו-FLAIR — חומר לבן.
• FDG-PET (18F-פלואורודאוקסיגלוקוז) — מטבוליזם גלוקוז מוחי.

שווה לשים לב למה שאין ברשימה: אף כלי מדידה תפקודי. אין FIM, אין מהירות הליכה, אין מבחן קימה וישיבה, אין דינמומטריה ואין הערכת הליכה. זו סוללה קוגניטיבית והדמייתית, לא סוללה שיקומית.

עד כמה אפשר להסתמך על מקרה בודד?

זו הראיה החלשה ביותר שיש. דיווח מקרה בודד (n=1), בלי קבוצת השוואה, בלי רנדומיזציה ובלי שליטה על המהלך הטבעי. מקרה כזה מראה שמשהו יכול לקרות — לא כמה פעמים הוא קורה.

אין בו שום ראיה על מה לעשות בפיזיותרפיה. זה הסעיף החשוב. המאמר לא מתעד תוכנית שיקום מותאמת, לא מינון, לא תדירות ולא משך — ולא מודד שום תוצאה תפקודית. לכן אי אפשר להסיק ממנו איזה טיפול, איזה תרגיל או איזה מינון עובד, וגם לא שזיהוי הליקוי בזיכרון העבודה שיפר את ההחלמה. הוא מתאר ממצא, לא התערבות. כל שימוש בו כדי להצדיק שינוי פרוטוקול יהיה אקסטרפולציה.

המנגנון הוא קורלטיבי והשערתי. הקשר בין תת-המטבוליזם הפרונטלי לקושי הלמידה הוא אסוציאציה, והמחברים עצמם כותבים שהוא "אולי היה" (may have been) אחד המנגנונים האפשריים.

יש גורם מבלבל קליני. אוסטאוארתריטיס הברך הנלווית יכולה בעצמה להגביל תרגיל איזומטרי של הארבע ראשי מסיבות של כאב, בלי שום קשר לקוגניציה. המאמר לא מפריד בין השניים.

הטיית בחירה מבנית. המטופלת נחקרה ב-FDG-PET בדיוק כי היא לא התאימה לתמונה המצופה. לא ידוע כמה מטופלים עם אותה התנהגות בסשן היו מסיבה אחרת לגמרי.

מגבלות מקור. המקרה מ-2013, מיחידה יפנית אחת, וגוף הטקסט המלא איננו זמין ב-PMC — כל הנתונים המצוטטים כאן מגיעים מהתקציר של המאמר עצמו.

ואי-התאמה לזווית שחיפשנו. חיפשנו מקרה של שבר בירך עם דליריום לאחר ניתוח ותיאור של התאמת השיקום. המאמר הזה איננו זה: אין בו דליריום, ואין בו התאמה שיקומית שנבדקה. הוא מוצג כאן לפי מה שהוא — מקרה שממחיש למה מרשם תרגיל שנקבע יכול לא להיות המרשם שבוצע, וכאיזכור לבדוק לפני שמייחסים. לא כמדריך לשיקום.

מה זה אומר למטופל בישראל

ב-Recovery TLV, מטופל עם רקע דומה — אחרי שבר בצוואר הירך, עם ירידה קוגניטיבית קלה — מקבל את המינון בצורה שלא נשענת על הזיכרון שלו: ספירה חיצונית של המטפל, דף מודפס עם סימון, שעון עצר, וסטים בפיקוח בחדר הכושר של הקליניקה, יחד עם טיפול ידני ועם מה שרלוונטי מבין הכלים שיש כאן (TECAR, דיקור יבש, לייזר בעצימות נמוכה, Deep Oscillation, NMES).

המעקב נעשה במדידה חוזרת של אותו מדד מול המדידה הקודמת של אותו אדם, ולא מול נורמה. סשן נמשך 50-60 דקות ועולה ₪480.

אין באפשרותנו לאבחן אף אחד מרחוק, ואנחנו לא מבטיחים תוצאה. מה שכן נעשה בביקור הראשון הוא לבדוק גם אם המינון שאנחנו נותנים הוא מינון שאפשר בפועל לבצע בבית.

לאבחון ולטיפול: שיקום אחרי שבר בצוואר הירך — העמוד שמסביר מה נבדק, מה נמדד ומה משנה את ההחלטה.

מקור

הניתוח בעמוד הזה מבוסס על case report אחד שפורסם בכתב עת שפיט. המאמר המקורי:

Difficulty with learning of exercise instructions associated with 'working memory' dysfunction and frontal glucose hypometabolism in a patient with very mild subcortical vascular dementia with knee osteoarthritis.
BMJ case reports, 2013.
PubMed 23887984 · DOI

המקרה אינו של מטופל ב-Recovery TLV. הנתונים הקליניים הספציפיים לקוחים מהמאמר; ההקשר הכללי (אנטומיה, אבחנה מבדלת, כלי הערכה) הוא ידע קליני רחב יותר.