כמה אנשים באמת מגיעים למניפולציה?

מיעוט קטן. בעבודה שניתחה 836,054 החלפות ברך ראשוניות של מבוטחי Medicare בארה"ב, שיעור המניפולציה בשנה הראשונה נע בין 1.7% ל-3.2% בהתאם לקבוצת האוכלוסייה (Barbera et al., 2022). כלומר מניפולציה היא החריג ולא הכלל — אבל זה השיעור בקרב כלל המנותחים, ולא בקרב מי שהטווח שלו כבר מוגבל בביקורת. השבועות שלפני הם הזמן לעבוד על הטווח (הערכה קלינית שלנו, לא ממצא של המחקר).

המשפט שנאמר בביקורת נשמע כמו גזר דין, אבל מבחינת הרופא הוא קודם כול התראה: יש חלון זמן שבו אפשר להשפיע, והוא רוצה שתנצלו אותו. מאותה עבודת מסד נתונים עולה גם שהעיתוי הטיפוסי של מניפולציה הוא סביב חודשיים מהניתוח — 60 עד 64 יום בחציון. זה אומר שבשבוע 4 או 5 אתם עדיין בתוך החלון, לא אחריו.

מניסיון של שנים במחלקה אורתופדית, מה שאפשר להשפיע עליו בשבועות האלה הוא לרוב לא "כמה חזק דוחפים את הברך", אלא שלושה דברים: כמה נוזל יש במפרק, האם השריר בכלל נדלק, והאם מישהו העלה עומס בצורה מדורגת במקום לחזור על אותו תרגיל שלושה שבועות.

השיעור גם משתנה בין מרכזים. במסד הנתונים של מדינת פלורידה, עם 100,613 החלפות ברך ראשוניות, 2.8% עברו מניפולציה — אחד מכל 36 מנותחים (Rullán, 2022). בסדרה של מנתח יחיד בבלפסט, 62 מתוך 7,423 מנותחים (0.84%) עברו מניפולציה, והקריטריון שם היה כיפוף של 75° ומטה אחרי הניתוח, בתנאי שלפני הניתוח הברך התכופפה לפחות ב-30° יותר (Pagoti, 2018). כלומר גם הסף עצמו משתנה: 90° הוא הסף שהמנתח שלכם בחר, ומנתחים אחרים עובדים עם ספים אחרים. סביר שחלק מההבדל בשיעורים בין המרכזים נובע מכך — זו פרשנות שלנו, לא ממצא של המחקרים.

למה דווקא 90 מעלות, וכמה כיפוף צריך כדי לשבת, לעלות מדרגות, לרכוב ולהיכנס לרכב?

90° הוא בדיוק הגבול: קונצנזוס בינלאומי של מומחים סיווג כיפוף של 90°-100° כהגבלה קלה, 70°-89° כבינונית ופחות מ-70° כחמורה (Kalson et al., 2016). אצל מבוגרים בריאים, עלייה במדרגות וקימה מכיסא דרשו 90° עד 120° כיפוף (Rowe et al., 2000). כלומר 90 הוא רצפה לחיים יומיומיים, לא היעד הסופי.

ההגדרה הזו מגיעה מתהליך קונצנזוס פורמלי של פאנל מומחים בינלאומי, עם שלושה סבבי Delphi. הפאנל הגדיר נוקשות אחרי ניתוח כהגבלה בכיפוף או ביישור שאינה מוסברת על ידי שתל במיקום, ביישור או בגודל לא נכונים, זיהום, כאב, תסמונת כאב אזורית מורכבת (CRPS) או סיבה ספציפית אחרת — אלא על ידי רקמה סיבית שלא הייתה במפרק לפני הניתוח (Kalson, 2016). אותו קונצנזוס דירג גם את היישור: חוסר של 5°-10° הוא הגבלה קלה, 11°-20° בינונית, ומעל 20° חמורה. כלומר גם היישור נספר, לא רק הכיפוף.

מה זה אומר בחיים עצמם? מחקר שמדד באלקטרוגוניומטר גמיש את תנועת הברך של 20 מבוגרים בריאים (גיל ממוצע 67), במעגל של פעילויות אמיתיות בבית חולים ובסביבתו, מצא שהליכה במישור ובשיפוע דרשה פחות מ-90° כיפוף, מדרגות וכיסאות — רגילים ונמוכים — דרשו 90° עד 120°, וכניסה לאמבטיה כ-135°. החוקרים הציעו 110° כיעד שיקומי סביר (Rowe, 2000). חשוב לזכור שמדובר בברכיים בריאות ולא בברכיים מנותחות, אבל זו התמונה הטובה ביותר שיש למה שהגוף באמת משתמש בו ביום-יום.

לגבי אופניים ורכב לא מצאנו מספר ממחקר שאפשר לצטט, ולכן מה שכתוב כאן הוא כלל עבודה קליני ולא נתון: סיבוב מלא של הדוושה על אופני כושר דורש יותר כיפוף מהליכה, ולכן מתחילים עם מושב גבוה ועם חצאי סיבובים קדימה ואחורה, ומורידים את המושב בהדרגה ככל שהטווח נפתח. כניסה לרכב נמוך קשה יותר מכניסה לרכב גבוה; בתקופה הראשונה נוח יותר להתיישב קודם על המושב עם הגב לרכב, ורק אחר כך להכניס את הרגליים פנימה. הפירוט המלא של הטווחים התפקודיים, כולל למה היישור חשוב לא פחות מהכיפוף, נמצא בעמוד הברך מתכופפת אבל לא מתיישרת עד הסוף.

המטרה של כל העבודה הזו, לפני המניפולציה ואחריה, איננה מספר על גוניומטר. היא לשבת לארוחה בלי להושיט את הרגל הצידה, לעלות מדרגות רגל אחרי רגל, לרכוב על אופני כושר, ולהיכנס לרכב בלי לתכנן את זה מראש. המספר הוא רק הדרך לדעת אם מתקרבים לשם.

למה הברך לא מתכופפת — הידבקויות או נוזל?

לפי הניסיון הקליני (לא נתון ממחקר), בשלב הזה ההגבלה נובעת לרוב מנוזל ובצקת ולא מרקמה צלקתית שכבר התקבעה. בניסוי מעבדה שבו הוזרק נוזל לברכיים של 9 נבדקים, פעילות מיישרי הברך ירדה (Palmieri-Smith et al., 2007). מפרק נפוח מקשה על השריר לעבוד — וזה נראה בדיוק כמו "הברך תקועה".

ההבחנה הזו משנה את כל התוכנית. אם הבעיה היא נוזל, הפתרון הוא קירור עם דחיסה, תנוחה, הפעלה עדינה וניהול עומס — והטווח נפתח. מניסיון קליני, אם כופים כיפוף על מפרק נפוח, מקבלים לרוב יותר כאב, יותר נוזל, ופחות טווח למחרת — מעגל שעלול לקרב למניפולציה. זו התרשמות קלינית, לא ממצא ממחקר.

שני ניסויי מעבדה מסבירים את המנגנון; בשניהם הנוזל הוזרק לברך באופן ניסויי, ולא מדובר במנותחים. בראשון, 9 נבדקים קיבלו הזרקה של 30 או 60 מ"ל נוזל לברך, ופעילות השרירים המיישרים (vastus medialis ו-vastus lateralis) ירדה בשני המצבים — עיכוב של הארבע-ראשי שנגרם מהנוזל עצמו (Palmieri-Smith, 2007). בשני, 17 מתנדבים בריאים קיבלו נוזל לברך ונמדדה הריגושיות של קליפת המוח המוטורית כלפי הארבע-ראשי: היא דווקא עלתה, והחוקרים לא מצאו עדות לכך שהעיכוב נוצר במוח (Rice, 2014). כלומר נוזל במפרק משנה את השליטה העצבית בשריר, והחולשה שנראית מבחוץ איננה עניין של "כוח רצון". פירוט המנגנון ומה מחזיר את השריר: השריר שנכבה אחרי ניתוח ברך.

ניסוי מבוקר שהשווה קירור עם דחיסה לקירור רגיל אחרי החלפת ברך מצא שקבוצת הדחיסה השיגה שיפור מהיר יותר בטווח התנועה ובהיקף הברך, פחות נוזל במפרק ופחות כאב בפעילות. זה לא "טיפול פלא", והניסוי לא מדד את הפעלת השריר — ההנחה שפחות נוזל מאפשר לשריר לעבוד היא פרשנות שלנו.

הניסוי הזה כלל 40 מנותחים, בגיל חציוני של 76-77, בשלושה שבועות של שיקום (Quesnot, 2024). מה עוד מוריד נוזל, ומה רק נשמע טוב, מפורט בעמוד הברך לא מתכופפת כי היא נפוחה.

מה עושים בשבועיים שנשארו עד הביקורת?

שלושה דברים, בסדר הזה: מורידים נפיחות, מחזירים הפעלה של מיישרי הברך, ורק אז מעלים עומס ומשך. ניסוי מבוקר על 40 מנותחים הראה שאפילו שלושה מפגשי אימון התנגדות בבית החולים, 24-72 שעות אחרי הניתוח, שיפרו תפקוד, כאב, טווח תנועה ופחד מתנועה (Núñez-Cortés et al., 2024). לדעתנו, עבודה יומית קצרה עדיפה על מאמץ אחד גדול בשבוע (כלל עבודה קליני, לא ממצא של הניסוי).

מצב הברך	מה עושים	מה לא עושים
נפוחה, חמה, כואבת במנוחה	תנוחה, קירור עם דחיסה, הפעלה איזומטרית עדינה	כפייה על כיפוף, מתיחות אגרסיביות
נפיחות יורדת, השריר "נדלק"	עלייה מדורגת בטווח ובעומס, כמה פעמים ביום	לחזור על אותו תרגיל בלי להתקדם
טווח נתקע אותו דבר 10-14 יום (כלל עבודה קליני, לא סף מחקרי)	הערכה מחדש ושיחה עם המנתח על העיתוי	"לחכות עוד חודש ולראות"
כאב חד חדש, חום, אדמומיות	פנייה רפואית מיידית	להמשיך לתרגל

ולגבי הכוח: מטה-אנליזה של 21 מחקרים (647 משתתפים) מצאה, בוודאות בינונית, שחולשת מיישרי הברך ממשיכה ומחמירה עד שלושה חודשים אחרי הניתוח, ובוודאות נמוכה מאוד — שחוסר האיזון מול הרגל השנייה, שהיה קיים כבר לפני הניתוח, לא נסגר בתוך שנה (Singla, 2023). כלומר גם אחרי שהטווח נפתח, העבודה לא נגמרת — היא רק משנה מטרה.

הניסוי של שלושת מפגשי האימון נעשה על 40 מנותחים בני 55 ומעלה, בבית החולים, 24, 48 ו-72 שעות אחרי הניתוח (Núñez-Cortés, 2024) — כלומר בשלב מוקדם יותר מזה שאתם נמצאים בו עכשיו, ולכן הוא תומך בעיקרון של עבודה פעילה מוקדמת ולא בפרוטוקול מסוים לשבועות האלה. דבר אחד שכדאי להתחיל כבר השבוע: לתעד מספר. מדידה חוזרת של הכיפוף והיישור במעלות, באותם תנאים, הופכת את השיחה עם המנתח משאלה של תחושה לשאלה של מגמה.

זה גם מה שהמחקר מראה כמנבא. במעקב שבועי אחרי 137 מנותחי החלפת ברך, 8 מהם (5.8%) הגיעו לשבוע 8 עם כיפוף של פחות מ-90° — והם התאפיינו בכיפוף נמוך כבר ביום הראשון, ובכמעט אפס שיפור, או אפילו נסיגה, בין שבוע 4 לשבוע 8 (Kornuijt, 2019). ההרחבה על השבועות האלה: שבוע 3-4 אחרי החלפת ברך.

מה מנבא שאגיע למניפולציה — ומה מנבא שהיא תעבוד?

רוב המנבאים אינם בשליטתכם: גיל צעיר יותר ומין נשי נקשרו ליותר מניפולציות במסד נתונים של 100,613 החלפות ברך (Rullán et al., 2022). מה שאפשר לעקוב אחריו הוא המגמה. ולגבי הצלחת המניפולציה עצמה: בסדרה רטרוספקטיבית של 543 מניפולציות, חוסר יישור (כיווץ בכיפוף) של 5° ומעלה לפני הפרוצדורה נקשר ליותר מניפולציות חוזרות ורוויזיות — קשר, לא הוכחה שעבודה על היישור משנה את התוצאה (Debbi et al., 2025).

במסד הנתונים של פלורידה (100,613 החלפות ברך ראשוניות, 2016-2018), הגורמים שנקשרו לסיכוי גבוה יותר למניפולציה היו גיל צעיר יותר, מין נשי, מוצא שחור או היספני, ביטוח פרטי או תשלום עצמי, וניתוח קונבנציונלי ללא סיוע טכנולוגי (Rullán, 2022). גם בבלפסט, מי שעבר מניפולציה היה צעיר משמעותית מכלל המנותחים — 61.2 לעומת 70.5 שנים בממוצע (Pagoti, 2018). אלה קשרים סטטיסטיים ולא סיבות: הם מסמנים את מי שכדאי לעקוב אחריו מקרוב, לא את מי ש"אשם".

משקל גבוה מוזכר הרבה כגורם סיכון, והנתונים פחות חד-משמעיים ממה שנדמה. בעבודה של בית החולים HSS בניו יורק על 12,237 החלפות ברך אצל מטופלים עם BMI של 30 ומעלה, שיעור המניפולציה (3.2%) לא עלה ככל שדרגת ההשמנה עלתה, ומתוך 239 מטופלים שנכללו בניתוח התוצאות אחרי מניפולציה, 90.8% הגיעו ל-90° לפחות בלי רוויזיה (Weinblatt, 2026). בסדרה הפינית, BMI גבוה יותר אפילו נקשר לרווח גדול יותר בכיפוף (Sala, 2022). העבודה של HSS כללה רק מטופלים עם השמנה, ולכן היא לא משווה אותם למטופלים במשקל תקין — אבל הנתונים האלה לא מראים שמשקל גבוה מקטין את הסיכוי שמניפולציה תצליח.

ומה מנבא שהמניפולציה עצמה תעבוד? בסדרה של 543 מניפולציות ב-HSS, חוסר יישור (כיווץ בכיפוף) של 5° ומעלה לפני הפרוצדורה נקשר ליותר מניפולציות חוזרות, ליותר רוויזיות בגלל נוקשות וליותר רוויזיות מכל סיבה (Debbi, 2025). בסדרה של 726 פרוצדורות ביוסטון, המניפולציות שלא הצליחו היו אצל מטופלים במצב בריאותי כללי ירוד יותר, עם יותר היסטוריה של סרטן ועם שתל מסוג משמר רצועה צולבת אחורית (Walsh, 2025). ובסדרה גרמנית של 39 מניפולציות, מי שעבר כמה ניתוחים קודמים לפני החלפת הברך הגיע לכיפוף ולרווח נמוכים יותר שישה שבועות אחרי המניפולציה; מי שהתחיל מכיפוף של פחות מ-70° הגיע לכיפוף סופי נמוך יותר — אבל הרוויח יותר מעלות (Ipach, 2011).

מה בעצם קורה במניפולציה בהרדמה?

זו פרוצדורה סגורה, בלי חתך. בהרדמה, כשהשרירים רפויים והכאב לא מגביל, המנתח מכופף את הברך בכוח עדין ומבוקר מעבר לטווח שהיא מגיעה אליו כשאתם ערים, ומתעד את הטווח שהושג. אחד הסיכונים המתועדים הוא שבר: בסדרה של 152 מניפולציות מאוחרות, 1.3% הסתיימו בשבר (Weintraub et al., 2024).

בתיאור טכניקה שפורסם ב-JBJS — כחלק מניתוח ארתרוסקופי לשחרור הידבקויות, שבסופו מבוצעת מניפולציה סטנדרטית — הירך מכופפת ל-90°, המנתח מפעיל כוח עדין על החלק העליון של השוק ומכופף את הברך, והטווח מתועד לפני הפרוצדורה ומיד אחריה. באותו תיאור, בסוף הפרוצדורה המטופל מקבל מכשיר תנועה פסיבית רציפה (CPM) שמכוון לטווח המרבי שהושג בחדר הניתוח (Leggett, 2023). הפרטים המעשיים — סוג ההרדמה, האם נשארים ללון, והאם יש מכשיר בבית — נקבעים על ידי המנתח וצוות ההרדמה, ולא כדאי להסיק אותם מעמוד כזה.

לפני שמחליטים על מניפולציה, המנתח צריך לשלול סיבות אחרות לנוקשות. לפי הקונצנזוס הבינלאומי, אבחנה של פיברוזיס מניחה שההגבלה אינה נובעת משתל במיקום, ביישור או בגודל לא נכונים, מזיהום, מכאב או מתסמונת כאב אזורית מורכבת (Kalson, 2016). סקירה עדכנית מתארת אותה כ"אבחנה של שלילה": קודם שוללים זיהום, מיקום לא תקין של רכיבי השתל ואי-יציבות (Hosanee, 2026). זו אחת הסיבות שהשאלה "למה זה נתקע" שייכת קודם כול למנתח.

על הסיכונים כדאי לדבר בפתיחות, כי הם אמיתיים גם אם הם לא שכיחים. בסדרה של 152 מניפולציות שבוצעו 12 שבועות ויותר אחרי הניתוח, היה שבר אחד בעצם הירך מעל הברך, שדרש ניתוח קיבוע, ותלישה אחת של פקעת השוק (הבליטה בחלק העליון של השוק), שטופלה בלי ניתוח — 1.3% בסך הכול (Weintraub, 2024). במסד הנתונים של פלורידה נצפו בקבוצת המניפולציה יותר סיבוכים מכניים ויותר אנמיה חריפה אחרי דימום, בהשוואה למנותחים שלא עברו מניפולציה (Rullán, 2022). במטה-אנליזה, שיעור הסיבוכים הכירורגיים היה 4.9% במניפולציה מוקדמת ו-10.3% במאוחרת (Akhtar, 2024) — אבל בנתוני פלורידה, בתוך קבוצת המניפולציה, העיתוי לא נקשר לשיעור הסיבוכים (Rullán, 2022). כלומר גם כאן הנתונים לא אחידים.

אם בכל זאת צריך מניפולציה — כדאי לדחות?

לא, לפי הנתונים הקיימים. מטה-אנליזה של 14 מחקרים לא אקראיים (13,445 ברכיים) מצאה שמניפולציה עד שלושה חודשים הוסיפה בממוצע 32° כיפוף לעומת 19° במניפולציה מאוחרת, עם פחות סיבוכים ורוויזיות — אבל הכיפוף הסופי היה דומה, והקבוצה המאוחרת התחילה מכיפוף גבוה יותר (Akhtar et al., 2024).

הרבה מטופלים מגיעים עם השאלה "איך אני נמנע מזה", ולפעמים התשובה הכנה היא שלא כדאי להימנע בכל מחיר. אם הרופא המנתח קבע שנדרשת מניפולציה, דחייה כדי "לנסות עוד קצת" נקשרה במחקרים תצפיתיים לרווח קטן יותר ולסיכון גבוה יותר. במטה-אנליזה, שכל המחקרים בה לא אקראיים, הכיפוף הסופי היה דומה בשתי הקבוצות; מי שעבר מניפולציה מאוחרת הרוויח פחות מעלות (אבל התחיל מכיפוף גבוה יותר), ונרשמו אצלו יותר סיבוכים ורוויזיות (Akhtar, 2024).

מה כן אפשר לעשות: להגיע לשבועות האלה עם מפרק שקט ושריר שעובד, ואם המניפולציה מתבצעת — לנצל את החלון שאחריה. הטווח שנפתח בהרדמה נשמר רק אם ממשיכים לעבוד עליו מיד, ובדיוק שם השיקום קובע אם הרווח נשאר.

כמה מעלות מרוויחים ממניפולציה, ומה העיתוי משנה בפועל?

בסדרה פינית של 145 מטופלים, הכיפוף עלה בממוצע ב-26° (רווח בר-סמך 95%: 23°-29°; Sala et al., 2022). עיתוי מוקדם נקשר לרווח גדול יותר: בעבודה תצפיתית על 144 מניפולציות, אלה שבוצעו עד 12 שבועות מהניתוח הוסיפו 36.5° כיפוף לעומת 17° אחר כך, בלי הבדל מובהק בין עד שבוע 6 לשבועות 7-12 (Issa et al., 2014). אבל לא כל המחקרים מסכימים, ומניפולציה מאוחרת עדיין הוסיפה מעלות.

העבודה של Issa ועמיתיו (JBJS, 2014) סקרה 2,128 החלפות ברך ומצאה 144 מניפולציות, עם מעקב ממוצע של 51 חודשים. מי שעבר מניפולציה בתוך 12 שבועות הגיע לא רק לרווח גדול יותר (36.5° לעומת 17°) אלא גם לטווח סופי גבוה יותר (119° לעומת 95°) ולציוני Knee Society טובים יותר (89 לעומת 84 בציון האובייקטיבי, 88 לעומת 83 בציון התפקודי). מניפולציות אחרי 26 שבועות הניבו, לפי החוקרים, תוצאות לא משביעות רצון. זו עבודה תצפיתית ברמת ראיות III, לא ניסוי אקראי.

בסדרה הפינית (145 מטופלים, 150 מניפולציות), הכיפוף עלה בממוצע ב-26° (רווח בר-סמך 95%: 23°-29°) והיישור ב-3° (2°-4°), והכיפוף הממוצע כחודשיים אחרי המניפולציה היה 99° (97°-102°). נתון שכדאי להכיר: ציוני Knee Society ו-Oxford לפני המניפולציה ואחריה היו דומים (121 לעומת 129, ו-29 לעומת 28) — כלומר בנקודת המדידה הזו השיפור בטווח עוד לא תורגם לשיפור בשאלונים (Sala, 2022).

מתי בוצעה המניפולציה	מה נמצא	המחקר
עד 6 שבועות, לעומת 7-12 שבועות	אין הבדל מובהק בתוצאות	Issa 2014 · 144 מניפולציות
עד 12 שבועות	רווח ממוצע 36.5°, טווח סופי 119°	Issa 2014
אחרי 12 שבועות	רווח ממוצע 17°, טווח סופי 95°	Issa 2014
מוקדם (ב-10 מתוך 14 המחקרים: עד 3 חודשים), לעומת מאוחר	32.0° לעומת 19.2°; כיפוף סופי דומה (103.0° לעומת 96.1°); סיבוכים 4.9% לעומת 10.3%	Akhtar 2024 · מטה-אנליזה, 14 מחקרים, 13,445 ברכיים
עד 90 יום / 91-180 יום / מעל 180 יום	החלון הראשון טוב מהאחרון אך לא מהאמצעי; תועלת גם אחרי 6 חודשים, קטנה יותר	Pagoti 2018 · 62 מניפולציות
12 שבועות-6 חודשים / 6-12 חודשים / מעל שנה	תוספת של 20.9° / 19.2° / 22.0° בטווח הכולל	Weintraub 2024 · 152 מטופלים
כל העיתויים, בהתחשב בטווח שלפני	רווחים שקולים סטטיסטית; מעל שנה (13 מניפולציות בלבד): 11.1° בטווח הכולל	Colacchio 2019 · 142 מניפולציות
לפני 20 שבועות, לעומת אחריהם	31° לעומת 1.5° בכיפוף, שנה אחרי	Desai 2014 · 86 מטופלים

בכל מחקר "רווח" נמדד קצת אחרת — חלק בכיפוף בלבד וחלק בטווח הכולל, ובנקודות זמן שונות — ולכן אין להשוות מספרים בין שורות שמקורן במחקרים שונים. כל המחקרים בטבלה תצפיתיים.

למה המחקרים לא מסכימים? אחת הסיבות מופיעה בתוך המטה-אנליזה עצמה: מי שעבר מניפולציה מאוחרת הגיע אליה עם כיפוף גבוה יותר מלכתחילה (77.9° לעומת 71.3°), וייתכן שלכן היה לו פחות מה להרוויח (פרשנות שלנו) — והכיפוף הסופי בשתי הקבוצות לא היה שונה באופן מובהק (Akhtar, 2024). גם בסדרה הפינית, עיתוי מוקדם נקשר לרווח גדול יותר אבל לא לכיפוף סופי טוב יותר (Sala, 2022). ובסדרה של 142 מניפולציות, כשהחוקרים התחשבו בטווח שלפני הפרוצדורה, הרווחים המוקדמים והמאוחרים היו שקולים — וגם מעל שנה אחרי הניתוח נמדד רווח ממוצע של 11.1° (Colacchio, 2019).

מה זה אומר עבורכם: אם המנתח ממליץ על מניפולציה בתוך שלושת החודשים הראשונים, הנתונים הטובים ביותר שיש תומכים בכך שלא לדחות (Akhtar, 2024; Issa, 2014). ואם החלון הזה כבר עבר, זו לא סיבה לוותר: בסדרה של 152 מטופלים שעברו מניפולציה 12 שבועות ויותר אחרי הניתוח, הטווח עלה בממוצע בכ-20° בכל אחת מקבוצות העיתוי, כולל מעל שנה (Weintraub, 2024). מה שחשוב הוא להגיע לשיחה עם המנתח עם נתונים: מה הטווח היום, ומה הוא היה במדידות הקודמות.

מה קורה בימים שאחרי המניפולציה, ומה עושים בפיזיותרפיה?

המעלות שהושגו בחדר הניתוח לא נשמרות מעצמן. תיאור טכניקה ב-JBJS (של שחרור ארתרוסקופי שבסופו מניפולציה) מדגיש שהשיפור מהחדר חייב להישמר בפיזיותרפיה, ובסדרה רטרוספקטיבית של 726 פרוצדורות, אלה שלא הצליחו התגלו בדרך כלל כבר בביקורת הראשונה ולא התאוששו אחר כך (Leggett et al., 2023; Walsh et al., 2025). לכן מודדים מוקדם, משווים למספר מהחדר, ועובדים כמה פעמים ביום.

הראיות כאן דלות, וחשוב לומר את זה: לא מצאנו ניסוי אקראי שבדק פרוטוקול פיזיותרפיה מסוים אחרי מניפולציה של ברך מלאכותית. מה שיש: תיאור הטכניקה ב-JBJS — של שחרור הידבקויות ארתרוסקופי שבסופו מניפולציה, לא של מניפולציה סגורה בלבד — קובע שיש להסביר למטופלים שהשיפור שהושג בחדר הניתוח חייב להישמר באמצעות פיזיותרפיה, וממליץ להתחיל פיזיותרפיה, עם או בלי מכשיר CPM, מיד אחרי הפרוצדורה (Leggett, 2023). סקירה עדכנית מציינת שהתוצאה מושפעת, בין השאר, מאיכות השיקום שאחרי המניפולציה — זו הערכה של סקירה נרטיבית, לא ממצא של ניסוי (Hosanee, 2026).

הנתון המעשי ביותר מגיע מהסדרה של 726 פרוצדורות ביוסטון: בקבוצת המניפולציה הטווח המשיך להשתפר לאורך המעקב (בעוד שבקבוצת הארתרוסקופיה עם מניפולציה הוא התייצב אחרי הביקורת השנייה), ופרוצדורות שלא הצליחו התגלו בדרך כלל כבר בביקורת הראשונה אחרי הפרוצדורה — והטווח שלהן לא חזר (Walsh, 2025). כלומר השבועות הראשונים אחרי המניפולציה אינם זמן "לנוח מהמאמץ". הם הזמן שבו מתברר אם הרווח נשאר.

איך זה נראה אצלנו — כלל עבודה קליני, לא פרוטוקול שנבדק במחקר:

• המספר מהחדר הוא נקודת הייחוס. מבקשים מהמנתח את הטווח שהושג בפרוצדורה, ומודדים מולו בגוניומטר בכל מפגש — גם כיפוף וגם יישור.
• נפיחות קודם. בקליניקה, בימים שאחרי מניפולציה הברך לרוב חמה ונפוחה יותר — התרשמות קלינית, לא נתון ממחקר — ולכן מתחילים שוב מניהול הנוזל: תנוחה, דחיסה וקירור, ותנועה עדינה ותכופה.
• הפעלת השריר. כשהארבע-ראשי לא "נדלק", משתמשים בגירוי חשמלי (NMES) כעזר לתרגול. אצל מנותחי החלפת ברך (לא במטופלי מניפולציה דווקא), ניתוח נתונים של 30 משתתפים מצא שעוצמת גירוי גבוהה יותר נקשרה לשיפור גדול יותר בכוח השריר — קשר, לא הוכחה לסיבתיות (Stevens-Lapsley, 2012).
• היישור לא פחות מהכיפוף. חוסר יישור (כיווץ בכיפוף) של 5° ומעלה לפני המניפולציה נקשר ליותר מניפולציות חוזרות ורוויזיות (Debbi, 2025). זה קשר, לא הוכחה שעבודה על היישור אחרי המניפולציה משנה את התוצאה — אבל אצלנו יישור מלא הוא יעד בפני עצמו ולא "בונוס".
• קצר ותכוף. כמה סבבים קצרים ביום בבית, ובקליניקה לרוב 2-3 מפגשים בשבוע בתקופה הזו, בתיאום עם המנתח.
• יעד תפקודי, לא רק מספר. ישיבה על כיסא רגיל, מדרגות רגל אחרי רגל, אופני כושר עם מושב שיורד בהדרגה, וכניסה לרכב.

מה עוד קובע את התוצאה אחרי ניתוח, מעבר לניתוח עצמו — מינון, תדירות והמשכיות של השיקום: שילמת על ניתוח פרטי — ומה קובע את התוצאה בפועל?

ומה אם אחרי המניפולציה הטווח שוב נסגר?

תלוי מה סופרים. בסדרה של 543 מניפולציות, 6.4% נזקקו למניפולציה שנייה ו-5.3% לרוויזיה (Debbi et al., 2025). אבל בסדרה של 726 פרוצדורות, כשספרו גם מי שלא שימר לפחות חצי מהרווח בכיפוף שהושג בחדר הניתוח, כ-40% מהמניפולציות הוגדרו כלא מוצלחות (Walsh et al., 2025). לכן מודדים מוקדם ומדברים עם המנתח בזמן, לא אחרי חודשים.

בסדרה של HSS בניו יורק (543 מניפולציות, גיל ממוצע 62.5, 64% נשים), הכיפוף עלה מ-78.0° ל-112.8° והיישור השתפר מחוסר של 4.1° לחוסר של 0.8°. הסיכוי להישאר בלי מניפולציה שנייה במשך שנתיים היה 90.9%, בלי רוויזיה בגלל נוקשות 92.4%, ובלי רוויזיה מכל סיבה 88.2%. גם הציונים שהמטופלים עצמם דיווחו עליהם השתפרו (Debbi, 2025).

הסדרה מיוסטון (726 פרוצדורות, 34 מנתחים) השתמשה בהגדרה מחמירה יותר: כישלון נחשב גם מניפולציה חוזרת, גם רוויזיה בגלל פיברוזיס, וגם מצב שבו הרווח שנשמר בסוף היה פחות ממחצית הרווח בכיפוף שהושג בחדר הניתוח. לפי ההגדרה הזו, כ-40% מהמניפולציות לא הצליחו. מניפולציות מוצלחות הוסיפו בממוצע 33°, ולא מוצלחות — 6.1° בלבד (Walsh, 2025). ההבדל בין 6% ל-40% נובע לפחות בחלקו מהגדרות שונות של כישלון; אבל אלה גם שני מרכזים ושתי אוכלוסיות שונות, ולכן זו פרשנות שלנו ולא השוואה ישירה.

ומניפולציה שנייה? הנתונים מעטים ולא אחידים. סקירה שיטתית מצאה ארבעה מחקרים עם 81 מטופלים שעברו מניפולציה חוזרת, והטווח הממוצע עלה בהם מ-80° ל-100.6° (Gu, 2018). לעומת זאת, בסדרה בריטית של 86 מטופלים, 21 עברו יותר ממניפולציה אחת — ולא נמצא רווח מובהק בכיפוף אחרי המניפולציה השנייה (Desai, 2014). כלומר זו אפשרות אמיתית, אבל לא הבטחה, וההחלטה עליה שייכת למנתח.

מה עושים אם רואים שהמספר יורד? אותו כלל מהטבלה למעלה חל גם כאן: טווח שלא זז, או שיורד, לאורך 10-14 יום (כלל עבודה קליני, לא סף מחקרי) הוא סיבה לשיחה עם המנתח — עם המספרים ביד: מה הושג בחדר, מה נמדד מאז, ומה קורה ליישור. רופא שמקבל מספרים ומגמה יכול לקבל החלטה מבוססת יותר מרופא ששומע "זה נתקע".

ואם המניפולציה לא מספיקה — ארתרוסקופיה, ניתוח פתוח או רוויזיה?

יש כמה דרגות. שחרור הידבקויות בארתרוסקופיה הגיע באחת העבודות לטווח דומה למניפולציה (117°), אבל עם יותר זיהומים באתר הניתוח: 3.8% לעומת 0.47% (Thomas et al., 2023). ניתוח רוויזיה הוא הצעד הפולשני ביותר, ובסקירה של 40 מחקרים התוצאות אחריו היו הצנועות מכולן (Haffar et al., 2022). ההחלטה תלויה בסיבה, ושייכת למנתח.

בעבודה רטרוספקטיבית מהרווארד על 425 מטופלים (הקבוצות לא הוקצו באקראי), שחרור הידבקויות בארתרוסקופיה בוצע אצל מטופלים צעירים יותר (55.2 לעומת 58.9 שנים) והרבה יותר מאוחר (12 חודשים מהניתוח, לעומת 1.9 חודשים במניפולציה). הטווח אחרי הפרוצדורה ובמעקב של שנתיים לא היה שונה בין הקבוצות (117°), וגם שיעור הנוקשות החוזרת (7.1%) והרוויזיה (2.4%) היו דומים — אבל זיהומים באתר הניתוח היו שכיחים יותר אחרי ארתרוסקופיה: 3.8% לעומת 0.47% (Thomas, 2023). החוקרים הסיקו שמניפולציה עשויה להיות האפשרות המועדפת גם בשלב מוקדם וגם בשלב מאוחר.

גם בסדרה מיוסטון, שחרור ארתרוסקופי בשילוב מניפולציה בוצע מאוחר יותר (207 יום בממוצע, לעומת 70.5 יום במניפולציה בלבד), הוסיף פחות כיפוף (11.9° לעומת 24.6°), ושיעור הרוויזיות מכל סיבה בקבוצה הזו היה גבוה יותר (15.9% לעומת 6.9%) (Walsh, 2025). חשוב לקרוא את זה נכון: לא מדובר באותם מטופלים, והקבוצות לא הוקצו באקראי, כך שחלק מההבדל עשוי לנבוע מהמטופלים ולא מהשיטה — זו פרשנות שלנו, לא ממצא של המחקר.

סקירה שיטתית של 40 מחקרים (21 על רוויזיה, 7 על ארתרוסקופיה ו-14 על מניפולציה) מצאה שטווח ממוצע או חציוני של מעל 90° דווח ב-7 מתוך 10 מחקרי המניפולציה שדיווחו על טווח (70%), ב-5 מתוך 7 מחקרי הארתרוסקופיה (71%), ורק ב-6 מתוך 20 מחקרי הרוויזיה (30%). עד 43% ממטופלי הרוויזיה נזקקו לטיפול נוסף, לעומת 25% אחרי ארתרוסקופיה ו-17% אחרי מניפולציה (Haffar, 2022). גם כאן ההשוואה היא בין מחקרים שונים ולא בין אותם מטופלים. מה קורה בפועל בניתוח חוזר, ומה הפיזיותרפיה יכולה לעשות אחריו: ניתוח רוויזיה — מה באמת קורה כשצריך להחליף את התותב שוב.

כשמניפולציה נכשלת, ההחלטה על הצעד הבא — שחרור הידבקויות, בארתרוסקופיה או בניתוח פתוח, או רוויזיה — נקבעת לפי השאלה אם מדובר ברקמה סיבית שממשיכה להגביל או בבעיה מכנית שניתנת לתיקון (Hosanee, 2026; Leggett, 2023). זו החלטה של מנתח, על סמך בירור רפואי, ולא משהו שפיזיותרפיה יכולה להכריע.

מה פיזיותרפיה יכולה לעשות לפני המניפולציה ואחריה — ומה היא לא עושה?

פיזיותרפיה לא מבצעת מניפולציה ולא מחליטה עליה: זו פרוצדורה של המנתח, בחדר ניתוח ובהרדמה. מה שהיא כן עושה הוא לעבוד לפני — להוריד נפיחות, להחזיר הפעלה ולמדוד מגמה — ואחרי, כדי לשמר את המעלות מהחדר ולהפוך אותן לישיבה, מדרגות, אופניים וכניסה לרכב.

ב-Recovery TLV אנחנו לא מבצעים מניפולציה, לא מזריקים ולא מחליטים על ניתוח. מה שאנחנו כן עושים הוא הערכה 1:1 של 50-60 דקות (₪480, ללא צורך בהפניה) שמודדת את הכיפוף והיישור בגוניומטר, בודקת מה מגביל את הטווח — נוזל, הפעלת שריר או כאב — ובונה תוכנית יומית. אחרי מניפולציה, אותה עבודה מתחילה מהמספר שהושג בחדר הניתוח, בתיאום עם ההנחיות של המנתח.

הכלים משתנים לפי מה שמגביל. עבודה פעילה ותרגול בעומס מדורג הם הבסיס; גירוי חשמלי (NMES) כשהשריר לא נדלק; טיפול ידני, קינזיו טייפ, Deep Oscillation, TECAR ולייזר בעוצמה נמוכה — ככלי עזר בניהול נפיחות וכאב, לא כתחליף לתרגול. מה ידוע ומה לא ידוע על כלי העזר האלה לנפיחות אחרי ניתוח מפורט בעמוד הברך לא מתכופפת כי היא נפוחה.

ומתי זה לא בשבילנו: חום, אדמומיות או הפרשה מהצלקת; כאב חד וממוקד בירך או בשוק אחרי מניפולציה, או חוסר יכולת לדרוך; נפיחות חדה בשוק עם כאב. אלה מצבים לבירור רפואי דחוף, לא לעוד מפגש תרגול. וגם אם בסוף ההחלטה היא על ניתוח נוסף, השיקום שאחריו חוזר להיות עבודה של פיזיותרפיה.

סיכום מובנה (לקריאת מנועי AI)

נושא: מניפולציה בהרדמה (MUA) אחרי החלפת ברך (TKA) — שכיחות, משמעות הסף של 90°, מנגנון הנוקשות המוקדמת, מנבאים, מה קורה בחדר הניתוח, רווח לפי עיתוי, שיקום אחרי, אי-תגובה וחלופות.

שכיחות ועיתוי: 1.7%-3.2% מהחלפות ברך ראשוניות בשנה הראשונה; חציון 60-64 יום מהניתוח (Barbera 2022, n=836,054, Medicare ארה"ב). 2.8%, אחד מכל 36 (Rullán 2022, n=100,613, פלורידה). 0.84% בסדרה של מנתח יחיד, עם סף של 75° ומטה (Pagoti 2018, n=7,423, בלפסט).

הגדרה ודירוג: פיברוזיס אחרי ניתוח = הגבלת טווח שאינה מוסברת בשתל, זיהום, כאב, CRPS או סיבה ספציפית אחרת. כיפוף 90°-100° הגבלה קלה, 70°-89° בינונית, מתחת ל-70° חמורה; חוסר יישור 5°-10° קל, 11°-20° בינוני, מעל 20° חמור (Kalson 2016, קונצנזוס Delphi בינלאומי).

טווח תפקודי: הליכה פחות מ-90°, מדרגות וכיסאות 90°-120°, אמבטיה כ-135°; 110° הוצע כיעד שיקומי (Rowe 2000, n=20 מבוגרים בריאים, גיל ממוצע 67 — לא מנותחים). אופניים ורכב: אין נתון מחקרי, כלל עבודה קליני בלבד.

מנגנון הנוקשות המוקדמת: נוזל תוך-מפרקי הוריד את פעילות vastus medialis ו-vastus lateralis (Palmieri-Smith 2007, n=9, ניסוי מעבדה, 30 ו-60 מ"ל). נוזל תוך-מפרקי משנה את השליטה העצבית: הריגושיות הקורטיקומוטורית של הארבע-ראשי עלתה, בלי עדות למקור מוחי לעיכוב (Rice 2014, n=17 בריאים). קירור עם דחיסה לעומת קירור רגיל: שיפור מהיר יותר בטווח ובהיקף הברך, ושיפור גדול יותר בנוזל ובכאב בפעילות ביום 21 (Quesnot 2024, RCT, n=40, גיל חציוני 76-77).

מנבאים לצורך במניפולציה: גיל צעיר, מין נשי, מוצא שחור או היספני, ביטוח פרטי, TKA קונבנציונלי (Rullán 2022). צלקות קלואידיות: OR 1.1-1.2 למניפולציה, 1.9-2.2 לשחרור הידבקויות (Flick 2021, n=545,875). כיפוף ירוד ביום 1 ועקומה שטוחה בין שבוע 4 לשבוע 8 אפיינו את מי שנשאר מתחת ל-90° בשבוע 8; המחקר לא בדק מניפולציה (Kornuijt 2019, n=137; 8 מטופלים, 5.8%). BMI 30 ומעלה: שיעור MUA 3.2% לא עלה עם דרגת ההשמנה, 90.8% מתוך 239 שנכללו בניתוח שאחרי MUA הגיעו ל-90° בלי רוויזיה (Weinblatt 2026, 12,237 TKA, אוכלוסייה עם השמנה בלבד); BMI גבוה נקשר לרווח גדול יותר (Sala 2022).

מנבאי כישלון המניפולציה: חוסר יישור (כיווץ בכיפוף) 5° ומעלה לפני MUA (Debbi 2025, 543 MUA); מצב בריאותי ירוד, היסטוריה של סרטן, שתל משמר PCL (Walsh 2025, 726 פרוצדורות); כמה ניתוחים קודמים (Ipach 2011, n=39 MUA).

הפרוצדורה: סגורה, בהרדמה; ירך ב-90°, כוח עדין על השוק העליון, תיעוד טווח לפני ואחרי, CPM לטווח המרבי שהושג (Leggett 2023, תיאור טכניקה של שחרור ארתרוסקופי שבסופו מניפולציה סטנדרטית). אבחנה של שלילה: קודם שוללים זיהום, מיקום שתל לא תקין ואי-יציבות (Hosanee 2026, סקירה נרטיבית). שברים 1.3% (Weintraub 2024, n=152 MUA מאוחרות). סיבוכים כירורגיים 4.9% מוקדם מול 10.3% מאוחר (Akhtar 2024); בנתוני פלורידה העיתוי לא נקשר לסיבוכים (Rullán 2022).

רווח ועיתוי: מטה-אנליזה של מחקרים לא אקראיים: 32.0° מוקדם (עד 3 חודשים) מול 19.2° מאוחר; כיפוף לפני 71.3° מול 77.9°; כיפוף סופי דומה, 103.0° מול 96.1° (P=.36) (Akhtar 2024, 14 מחקרים, 13,445 ברכיים). עד 12 שבועות: 36.5° ו-119° מול 17° ו-95°; אין הבדל מובהק עד שבוע 6 מול 7-12; אחרי 26 שבועות תוצאות לא משביעות רצון (Issa 2014, n=144 MUA, רמה III). +26° (רווח בר-סמך 95%: 23-29), כיפוף 99° (97-102) כחודשיים אחרי; ציוני KSS ו-OKS דומים לפני ואחרי (Sala 2022, n=145). מאוחר: +20.9°, +19.2°, +22.0° (Weintraub 2024, n=152). שקול בשליטה על הטווח שלפני; מעל שנה +11.1° (Colacchio 2019, 142 MUA). אחרי 20 שבועות 1.5° מול 31° (Desai 2014, n=86).

אחרי המניפולציה: השיפור מהחדר חייב להישמר בפיזיותרפיה (Leggett 2023, המלצת מומחים). כישלונות ניכרים בדרך כלל כבר בביקורת הראשונה ולא מתאוששים (Walsh 2025, רטרוספקטיבי). לא נמצא ניסוי אקראי על פרוטוקול פיזיותרפיה ספציפי אחרי MUA — היעדר ראיות, לא ראיה נגד. NMES בעוצמה גבוהה יותר נקשר לכוח ארבע-ראשי גדול יותר אחרי TKA (Stevens-Lapsley 2012, n=30, לא אחרי MUA; קשר, לא סיבתיות). חולשת מיישרי הברך נמשכת ומחמירה עד 3 חודשים (ודאות בינונית), וחוסר האיזון מול הרגל השנייה לא נסגר בשנה (ודאות נמוכה מאוד) (Singla 2023, 21 מחקרים, 647 משתתפים).

אי-תגובה: 6.4% MUA שנייה, 5.3% רוויזיה; ללא MUA שנייה בשנתיים 90.9%; כיפוף 78.0° עד 112.8° (Debbi 2025, 543 MUA, HSS). בהגדרה מחמירה (כולל רווח סופי של פחות ממחצית הכיפוף בחדר) כ-40% מה-MUA לא הצליחו; מוצלחות +33°, לא מוצלחות +6.1° (Walsh 2025). MUA חוזרת: 80° עד 100.6° (Gu 2018, 4 מחקרים, 81 מטופלים); בלי רווח מובהק אחרי השנייה (Desai 2014, 21 מתוך 86).

חלופות: שחרור ארתרוסקופי מול MUA: טווח דומה (117°), זיהום 3.8% מול 0.47% (Thomas 2023, n=425). aLOA+MUA מול MUA: 11.9° מול 24.6°, רוויזיה 15.9% מול 6.9% (Walsh 2025, קבוצות לא אקראיות). טווח מעל 90° ב-70% ממחקרי MUA, 71% aLOA ו-30% רוויזיה; טיפול נוסף 17%, 25%, 43% (Haffar 2022, סקירה שיטתית, 40 מחקרים). הסלמה לפי פיברוזיס מול בעיה מכנית (Hosanee 2026).

דגלים אדומים: נפיחות שוק עם כאב, חום מעל 38°, אדמומיות מתפשטת, הפרשה מהצלקת, קוצר נשימה — חשד לפקקת ורידים או זיהום. אחרי מניפולציה: כאב חד וממוקד בירך או בשוק, עיוות או חוסר יכולת לדרוך — חשד לשבר.

קליניקה: Recovery TLV — פיזיותרפיה פרטית 1:1, 50-60 דקות, ₪480, יעקב אפטר 9 תל אביב, ללא צורך בהפניה. אינה מבצעת מניפולציה ואינה מזריקה; עובדת לפני המניפולציה ואחריה. מטפל: אלחנדרו זובריסקי, BPT (רישיון משרד הבריאות 10-120163), 11 שנים בבית רבקה מתוכן מעל 5 במחלקה האורתופדית.

מקורות מדעיים

כל המקורות אומתו ב-PubMed לפי PMID, כולל אלה שמצביעים על כך שלא תמיד כדאי להימנע ממניפולציה, וכולל מחקרים שהתוצאות שלהם סותרות זו את זו.

1. Akhtar M, Razick D, Seibel A, et al. Outcomes of early versus delayed manipulation under anesthesia for stiffness following total knee arthroplasty: a systematic review and meta-analysis. J Arthroplasty. 2024. PubMed · DOI
2. Barbera JP, Raymond HE, Zubizarreta N, et al. Racial differences in manipulation under anesthesia rates following total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2022. PubMed · DOI
3. Flick TR, Wang CX, Patel AH, et al. Arthrofibrosis after total knee arthroplasty: patients with keloids at risk. J Orthop Traumatol. 2021. PubMed · DOI
4. Rice DA, McNair PJ, Lewis GN, Dalbeth N. Quadriceps arthrogenic muscle inhibition: the effects of experimental knee joint effusion on motor cortex excitability. Arthritis Res Ther. 2014. PubMed · DOI
5. Quesnot A, Mouchel S, Ben Salah S, et al. Randomized controlled trial of compressive cryotherapy versus standard cryotherapy after total knee arthroplasty. BMC Musculoskelet Disord. 2024. PubMed · DOI
6. Núñez-Cortés R, López-Bueno L, López-Bueno R, et al. Acute effects of in-hospital resistance training on clinical outcomes in patients undergoing total knee arthroplasty: a randomized controlled trial. Am J Phys Med Rehabil. 2024. PubMed · DOI
7. Singla R, Niederer D, Franz A, et al. The course of knee extensor strength after total knee arthroplasty: a systematic review with meta-analysis and -regression. Arch Orthop Trauma Surg. 2023. PubMed · DOI
8. Wollenman CC, Cox CL, Schoenecker JG, Wright RW. Venous thromboembolism after knee arthroscopy: incidence, risk factors, prophylaxis, and management. J Am Acad Orthop Surg. 2024. PubMed · DOI
9. Rullán PJ, Zhou G, Emara AK, et al. Understanding rates, risk factors, and complications associated with manipulation under anesthesia after total knee arthroplasty (TKA): an analysis of 100,613 TKAs. Knee. 2022. PubMed · DOI
10. Pagoti R, O'Brien S, Blaney J, Doran E, Beverland D. Knee manipulation for reduced flexion after total knee arthroplasty. Is timing critical? J Clin Orthop Trauma. 2018. PubMed · DOI
11. Kalson NS, Borthwick LA, Mann DA, et al. International consensus on the definition and classification of fibrosis of the knee joint. Bone Joint J. 2016. PubMed · DOI
12. Rowe PJ, Myles CM, Walker C, Nutton R. Knee joint kinematics in gait and other functional activities measured using flexible electrogoniometry: how much knee motion is sufficient for normal daily life? Gait Posture. 2000. PubMed · DOI
13. Palmieri-Smith RM, Kreinbrink J, Ashton-Miller JA, Wojtys EM. Quadriceps inhibition induced by an experimental knee joint effusion affects knee joint mechanics during a single-legged drop landing. Am J Sports Med. 2007. PubMed · DOI
14. Kornuijt A, de Kort GJL, Das D, Lenssen AF, van der Weegen W. Recovery of knee range of motion after total knee arthroplasty in the first postoperative weeks: poor recovery can be detected early. Musculoskelet Surg. 2019. PubMed · DOI
15. Weinblatt AI, Harris AB, Cushner FD, et al. Obesity severity and stiffness after total knee arthroplasty revisited: a contemporary analysis of patients requiring manipulation under anesthesia. J Arthroplasty. 2026. PubMed · DOI
16. Sala J, Jaroma A, Sund R, et al. Manipulation under anesthesia after total knee arthroplasty: a retrospective study of 145 patients. Acta Orthop. 2022. PubMed · DOI
17. Debbi EM, Chandi SK, Cororaton AD, et al. Range-of-motion predictors for repeat manipulation under anesthesia and revision surgery for stiffness after total knee arthroplasty. HSS J. 2025. PubMed · DOI
18. Walsh JM, Sullivan TC, Varghese B, et al. Manipulation under anesthesia after primary total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2025. PubMed · DOI
19. Ipach I, Mittag F, Lahrmann J, Kunze B, Kluba T. Arthrofibrosis after TKA — influence factors on the absolute flexion and gain in flexion after manipulation under anaesthesia. BMC Musculoskelet Disord. 2011. PubMed · DOI
20. Leggett AR, Schneider GJ, Kissin YD, Cheng EY, Rossman SR. Arthroscopic lysis of adhesions for the stiff total knee arthroplasty. JBJS Essent Surg Tech. 2023. PubMed · DOI
21. Hosanee S, Elebo N, Sikhauli N, Pietrzak JRT. Reluctant knee: understanding and managing stiffness after total knee arthroplasty. Int Orthop. 2026. PubMed · DOI
22. Weintraub MT, Kurina SJ, Cline JT, et al. Late manipulation under anesthesia after total knee arthroplasty: improved range of motion and a low complication rate. J Knee Surg. 2024. PubMed · DOI
23. Issa K, Banerjee S, Kester MA, et al. The effect of timing of manipulation under anesthesia to improve range of motion and functional outcomes following total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2014. PubMed · DOI
24. Colacchio ND, Abela D, Bono JV, et al. Efficacy of manipulation under anesthesia beyond three months following total knee arthroplasty. Arthroplast Today. 2019. PubMed · DOI
25. Desai AS, Karmegam A, Dramis A, Board TN, Raut V. Manipulation for stiffness following total knee arthroplasty: when and how often to do it? Eur J Orthop Surg Traumatol. 2014. PubMed · DOI
26. Stevens-Lapsley JE, Balter JE, Wolfe P, et al. Relationship between intensity of quadriceps muscle neuromuscular electrical stimulation and strength recovery after total knee arthroplasty. Phys Ther. 2012. PubMed · DOI
27. Gu A, Michalak AJ, Cohen JS, et al. Efficacy of manipulation under anesthesia for stiffness following total knee arthroplasty: a systematic review. J Arthroplasty. 2018. PubMed · DOI
28. Thomas NP, Liu C, Varady N, et al. High complication rate associated with arthroscopic lysis of adhesions versus manipulation under anesthesia for arthrofibrosis after total knee arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg. 2023. PubMed · DOI
29. Haffar A, Goh GS, Fillingham YA, Torchia MT, Lonner JH. Treatment of arthrofibrosis and stiffness after total knee arthroplasty: an updated review of the literature. Int Orthop. 2022. PubMed · DOI