מה זה בעצם PCL ו-LCL, ולמה כל כך מעט אנשים שמעו עליהן?

ה-PCL היא הצולבת האחורית, רצועה עבה בתוך הברך שמונעת מהשוק להחליק אחורה מתחת לירך. ה-LCL היא הרצועה הצדית החיצונית, חוט בצד החיצוני של הברך שמונע מהברך להיפתח החוצה. סביבה יושבת "הפינה האחורית-חיצונית", אזור של כמה מבנים שעובדים יחד. כשמדברים על הברך בדרך כלל מדברים על ה-ACL, ולכן הרצועות האלה נשארות בצל.

אם שמעתם רק על ה-ACL, זה לא מקרי: היא הרצועה שנקרעת הכי הרבה בספורט ושכל כתבה בנושא מתמקדת בה. ה-PCL והרצועה הצדית החיצונית נקרעות פחות, ולכן פחות אנשים מכירים אותן ופחות מטפלים רגילים לראות אותן. זה לא אומר שהן פחות חשובות. הצולבת האחורית היא מעין "בלם" שמחזיק את השוק במקומה כשהברך כפופה ועמוסה, כמו בירידה במדרגות או בכריעה. הרצועה הצדית החיצונית, יחד עם גיד הפופליטאוס והרצועה שמחברת אותו לפיבולה, יוצרת את הפינה האחורית-חיצונית, שמייצבת את הברך מפני פתיחה כלפי חוץ וסיבוב חיצוני של השוק.

חשוב להבדיל בין הרצועות האלה לבין רצועות שכבר כתבנו עליהן: על הרצועה הצדית הפנימית אפשר לקרוא במדריך על קרע ב-MCL, ועל השאלה איזו רצועה בכלל נפגעה כשהברך "יצאה" במדריך על ברך שיצאה. כאן נתמקד בשתי הרצועות האחרות ובפינה האחורית-חיצונית.

איך נפגעים ב-PCL או בפינה האחורית-חיצונית?

ב-PCL הפגיעה הטיפוסית היא מכה חזקה בחזית השוק כשהברך כפופה, או נפילה על ברך כפופה. בפינה האחורית-חיצונית מדובר בדרך כלל במכה או בכוח שדוחפים את הברך החוצה או מותחים אותה לאחור. זו תמונה קלינית מקובלת, לא נתון שנמדד במחקר שצוטט כאן. לעיתים קרובות שתי הפגיעות מגיעות ביחד.

לפי הרישום הסקנדינבי של ניתוחי PCL, שכלל 1,287 מטופלים שעברו שחזור בין 2004 ל-2013, הגיל הממוצע היה 32.7 שנים, שני שלישים היו גברים, ו-35.4% מהפגיעות קרו בספורט, כשכדורגל הוביל עם 13.1% (Owesen et al., 2015). חשוב לשים לב לאוכלוסייה: אלה רק מי שנותחו, כלומר ברובם פגיעות קשות יותר, ולא כל מי שנקרע לו PCL. אותו רישום מצא שבין 26% ל-37% מהפגיעות המנותחות היו מבודדות, ובכ-62% נפגעה לפחות רצועה נוספת.

ה-MRI הפרוספקטיבי של LaPrade ועמיתיו, שכלל 331 פגיעות חריפות עם דימום במפרק מאזור מטרופולין אחד, מראה תמונה דומה מהצד של אנשים לא מנותחים בהכרח. מתוך 187 מטופלים עם פגיעת רצועה, קרע מבודד ב-PCL נמצא אצל 11 (5%), קרע מבודד בפינה האחורית-חיצונית אצל 4 (2.1%), ופגיעה בפינה האחורית-חיצונית בסך הכול ב-9.1% מכלל הפגיעות החריפות עם דימום (LaPrade et al., 2007). המסקנה של החוקרים: רוב הפגיעות ב-PCL ובפינה האחורית-חיצונית מתרחשות בשילוב עם רצועות אחרות.

למה זה חשוב למטופל? כי כשאומרים לך "קרע ב-PCL", השאלה הראשונה היא האם יש עוד משהו. קרע מבודד ופגיעה משולבת הם שני מסלולים שונים לגמרי, ואת ההבדל ביניהם קובעים הבדיקה והדימות, לא הכותרת.

איך יודעים בבדיקה אם נפגעה ה-PCL, ה-LCL או הפינה האחורית-חיצונית?

בודקים ידנית מה זזה יותר מדי: האם השוק נוטה לשקוע אחורה, האם הברך נפתחת החוצה כשמפעילים עליה לחץ, והאם השוק מסתובבת יותר מהצד השני. אחר כך MRI מאשר ומראה אילו מבנים נקרעו. ההחלטה אם לחזור לאורתופד נשענת על התמונה הזו, ולא על הכאב לבדו.

בבדיקה, הפיזיותרפיסט משווה בין שתי הברכיים, כי הנורמה של כל אדם שונה. בודקים את תנוחת השוק ביחס לירך כשהברך כפופה, את תגובת הברך ללחץ לצדדים בזוויות שונות, ואת הסיבוב של השוק, ובהליכה בודקים אם הברך "נשלחת" אחורה או החוצה. אלה בדיקות שדורשות ניסיון, והן חלק ממה שקורה בביקור הראשון. אנחנו לא כותבים כאן איך לבצע אותן בבית, כי הן אינן מתאימות לעשייה עצמאית ותוצאה שגויה מטעה יותר מאשר מועילה.

אחרי הבדיקה, ההחלטה אם נדרש MRI או הפניה לאורתופד היא החלטה קלינית. אם הבדיקה מצביעה על PCL מבודד ללא סימני פגיעה בפינה האחורית-חיצונית, אפשר להתחיל שיקום. אם היא מצביעה על פגיעה משולבת או על חשד לפגיעה בפינה האחורית-חיצונית, אלחנדרו יגיד לך במפורש אם צריך לחזור לרופא לפני שמתחילים.

מתי קרע מבודד ב-PCL לא צריך ניתוח?

כשהפגיעה מבודדת והמטופל לא מרגיש "ברך שבורה" בפעולות יומיומיות, השיקום בלי ניתוח הוא מסלול מקובל. שלושה מחקרי מעקב על ספורטאים פעילים הראו שחלק גדול חוזר לספורט ושרמת התפקוד לא תלויה בדרגת הרפיון (Shelbourne et al., 1999; Parolie & Bergfeld, 1986).

המחקר הפרוספקטיבי של Shelbourne עקב אחרי 133 מטופלים בגיל ממוצע 25.2 שנים עם קרע חריף מבודד ב-PCL, שטופלו ללא ניתוח. כולם מילאו שאלון שנתי במשך ממוצע של 5.4 שנים (טווח 2.3 עד 11.4), ו-68 מהם חזרו לבדיקה קלינית. הבדיקה לא הראתה שינוי ברפיון מהפגיעה ועד המעקב. ציון Noyes מותאם ממוצע היה 84.2, ציון Lysholm 83.4 וציון Tegner 5.7. לגבי ספורט: חצי חזרו לאותו ענף באותה רמה או בגבוהה יותר, שליש חזרו לאותו ענף ברמה נמוכה יותר, ושישית לא חזרו לאותו ענף (Shelbourne et al., 1999).

מחקר HSS על 57 מטופלים (58 ברכיים) עם קרע חריף מבודד, שנבדקו אחרי ממוצע של 6.9 שנים, מצא ציון Lysholm-II ממוצע של 85.2: ב-23 ברכיים (40%) התוצאה הוגדרה מצוינת ובעוד 30 (52%) טובה. 38 ברכיים היו ללא כאב כלל. לא נמצא קשר מובהק בין דרגת הרפיון לציון (Patel et al., 2007).

ומחקר ותיק יותר, של Parolie ו-Bergfeld, על 25 ספורטאים: 80% היו מרוצים מהברך, 84% חזרו לענף, ושם בלט ממצא מעשי. המטופלים שהיו מרוצים וחזרו במלואם הציגו כוח ארבע-ראשי מעל 100% מהצד השני, ואלה שלא היו מרוצים היו מתחת ל-100% (Parolie & Bergfeld, 1986). זה קשר ולא הוכחה לסיבתיות, וגודל המדגם קטן, אבל הוא מסביר למה השיקום מתמקד בחוזק הארבע-ראשי.

מגבלה אחת משותפת לכל המחקרים האלה: מדובר בספורטאים ובמטופלים פעילים, בפגיעות מבודדות וברובן חריפות. הם אינם מתארים אדם עם פגיעה משולבת, ולא אדם שכבר חווה "פיקוד אחורי" שמפריע לו בחיי היום-יום.

אם לא מנתחים, האם הברך תישחק עם השנים?

ייתכן, ובעיקר בחלק הפנימי של הברך ובמפרק שמאחורי הפיקה. סקירה מ-2018 מציינת שבתוצאות ארוכות טווח של טיפול שמרני יש שיעור גבוה של שחיקה באזורים האלה, אבל גם שדרגת הרפיון אינה מנבאת מי תפתח אותה (Wang et al., 2018).

זו אחת השאלות שמדאיגות הכי הרבה, ואחת מהן שבהן הנתונים לא חד-משמעיים. סקירה של Shelbourne ועמיתיו השוותה מחקרים עם מעקב דומה וממוצע של 6.2 עד 15 שנים בקבוצות לא מנותחות, ושל 6.3 עד 12 שנים בקבוצות מנותחות. שיעורי השחיקה שדווחו נעו בין 17% ל-88% בקבוצות הלא מנותחות ובין 13.3% ל-63.6% בקבוצות המנותחות. הטווחים רחבים מאוד כי כל מחקר הגדיר שחיקה אחרת ובחן אוכלוסייה אחרת. מסקנת המחברים היא שכל עוד אין טכניקה שמחזירה את היציבות המלאה, לא סביר שהקטנת הרפיון לבדה תשפר תוצאות או תמנע שחיקה (Shelbourne et al., 2017). שימו לב: זו סקירה של מחברים שבעצמם פרסמו את מחקר ההיסטוריה הטבעית המוזכר, ולכן כדאי לקרוא אותה לצד מקורות נוספים.

בכיוון ההפוך, מחקר עוקבה רטרוספקטיבי ממאגר ביטוח בריאות לאומי בטייוואן, על 4,169 מטופלים עם קרע ב-PCL, מצא שנרשם יותר קרע במניסקוס, שחיקה וניתוח החלפת ברך אצל מי שנפגע ב-PCL לעומת מי שלא נפגע. אצל מי שעבר שחזור צולבת הייתה שכיחות מצטברת נמוכה יותר של שחיקה (2.30% לעומת 3.46% ללא שחזור) ושל קרע במניסקוס (0.41% לעומת 2.44%) (Wang et al., 2018). זה מחקר מאגר מנהלי באוכלוסייה אסייתית, לא ניסוי מבוקר: מי שנבחר לניתוח עשוי להיות שונה ממי שלא נבחר, והמאגר לא מבחין באופן ברור בין קרע מבודד לפגיעה משולבת. לכן זה סימן שמצדיק שיחה עם אורתופד, לא כזה שמכריע לבד.

בפועל, המשמעות היא שהשיקום אינו "מוותר" על הברך אלא בונה סביבה את השרירים שמחליפים חלק מעבודת הרצועה, ושבגיל צעיר עם דרישות ספורט גבוהות כדאי לשוחח עם אורתופד על החלופה הניתוחית. לא מדובר בהחלטה בינארית.

למה הפינה האחורית-חיצונית נחשבת שונה, ולמה בה מדברים על ניתוח מוקדם?

כי בפגיעה חמורה (דרגה 3) הברך נפתחת החוצה, והנתונים הניתוחיים מראים הבדל בתוצאות בין שיטות. בסקירה שיטתית, שיעור הכשל אחרי ניתוח חריף היה 19%, אבל 38% כשהרצועות נתפרו והצולבות שוחזרו בשלב נפרד, ו-9% בשאר המחקרים (Geeslin et al., 2015).

הנתון הזה מגיע מסקירה על 8 מחקרים ו-134 מטופלים בגיל ממוצע 21 עד 31.5, שעברו ניתוח בתוך שלושה שבועות מהפגיעה; במחקרים שדיווחו על כך, הזמן הממוצע עד הניתוח היה בין 15 ל-24.3 ימים. הכשל הוגדר לפי בדיקת פתיחה צדית (ידנית או בצילום) או צורך בניתוח חוזר. בשני מחקרים בסקירה תוקנו הרצועה הצדית החיצונית וגיד הפופליטאוס בתפירה, והצולבות שוחזרו בשלב נפרד; שם נרשמו 17 כשלים מתוך 45 מטופלים (38%). בשאר המחקרים טיפלו בהעברת רקמה מקומית, בתיקון משולב או בשחזור כל המבנים הקרועים, והכשל היה 9%. המחברים עצמם מציינים שנתוני התוצאות מעטים ושדרושות עוד עבודות.

מחקר קוהורט נפרד של Levy ועמיתיו מצא באותה מגמה: ב-28 ברכיים עם פגיעה במספר רצועות, 4 מתוך 10 תיקוני רצועה צדית חיצונית ופינה אחורית-חיצונית נכשלו (40%) לעומת 1 מתוך 18 שחזורים (6%) (p=.04), והמסקנה הייתה ששחזור אמין יותר מתיקון בלבד (Levy et al., 2010). שימו לב: זה מחקר קטן, כל המטופלים טופלו על ידי מנתח אחד, והוא עוסק בברכיים עם כמה רצועות פגועות.

סדרה פרוספקטיבית של Geeslin ו-LaPrade, על 29 מטופלים עם פגיעה חריפה מדרגה 3 שנותחו בתוך שישה שבועות (25 מהם נבדקו בסוף, ממוצע 2.4 שנים), הראתה שפער הפתיחה הצדית בצילום ירד מ-6.2 מ"מ ל-0.1 מ"מ, והציונים הסובייקטיביים עלו מ-21.9 ל-81.4 (Cincinnati) ומ-29.1 ל-81.5 (IKDC) (Geeslin & LaPrade, 2011). בסדרה הזו 8 מתוך 30 ברכיים היו עם פגיעה מבודדת בפינה האחורית-חיצונית, והשאר שולבו עם צולבות. אין קבוצת ביקורת, ולכן אי אפשר לדעת ממנה מה היה קורה בלי ניתוח.

המסר המעשי: חשד לפגיעה חמורה בפינה האחורית-חיצונית הוא סיבה להגיע לאורתופד ברצף הזמן הראשון, ולא להמתין "ולראות". את ההחלטה הניתוחית לא מקבלים בקליניקה לפיזיותרפיה.

ומה עם קרע קל ב-LCL לבד, בלי הפינה האחורית-חיצונית?

מתיחה קלה של הרצועה הצדית החיצונית, בלי חוסר יציבות ברור, מטופלת לרוב בשיקום. זו התרשמות קלינית. המחקרים שצוטטו במדריך הזה עוסקים בפגיעות חמורות (דרגה שלוש), ולכן אין לנו כאן נתון על פגיעות קלות.

נכון לכתוב את זה במפורש: הנתונים הניתוחיים שהצגנו נוגעים לפגיעה חריפה חמורה, ולא לכל מי שנפל והרגיש כאב בצד החיצוני של הברך. פגיעה קלה מבודדת ברצועה הצדית החיצונית היא תרחיש נפרד, ואת ההגדרה של "קלה" קובעת הבדיקה: האם יש פתיחה ברורה של הברך, האם יש חוסר יציבות בהליכה, והאם יש שינוי בתחושה בכף הרגל. בפועל, מי שבודק את הברך בקליניקה מחליט אם זה שיקום או הפניה. אנחנו לא מנסים לקבוע דרגה לפי תיאור בטקסט.

כדאי לדעת גם שכאב בצד החיצוני של הברך הוא לא תמיד רצועה. הוא יכול להגיע מהמניסקוס, מרצועת ה-IT או מהעצב הפרונאלי, ולכן הבדיקה הידנית חשובה גם כדי לשלול.

מתי הפגיעה הזו היא מיון ולא שיקום?

כשהברך נפרקה, כלומר העצמות נעו זו על זו ואחר כך חזרו, או כשכף הרגל קרה, חיוורת או חסרת תחושה, או שלא מרגישים דופק. פריקת ברך עלולה לפגוע בעורק ובעצב. בסדרה של 303 מטופלים, 5% סבלו מפגיעה כלי-דם ו-19.2% מפגיעה בעצב הפרונאלי (Moatshe et al., 2017).

באותה סדרה, יחס הסיכויים לפגיעה בעצב הפרונאלי היה גבוה פי 42 ולפגיעה בעורק הפופליטאלי פי 9 כשהפגיעה כללה את הצד האחורי-חיצוני (סיווג KD III-L). אלה יחסי סיכוי מסדרה אחת בבית חולים מרכזי לטראומה, והם אינם מתארים כל מי שנפגע בפינה האחורית-חיצונית. אבל הם מסבירים למה פגיעה גבוהת אנרגיה בברך, או ברך שנראית "לא במקום", מצדיקה בדיקה רפואית דחופה.

כדי לשים את זה בפרופורציה: במחקר לאומי בפינלנד על 837 מאושפזים עם פריקת ברך בין 1998 ל-2011, פגיעה בעורק הפופליטאלי שדרשה ניתוח נמצאה ב-13 מטופלים (1.6%), וכמחצית מהפריקות נגרמו מנפילה באנרגיה נמוכה (Sillanpää et al., 2014). המספרים האלה שונים בגלל הגדרות שונות ואוכלוסיות שונות: הסדרה הראשונה היא מרכז טראומה, השנייה היא כל מאושפז בארץ. שניהם נכונים, והמסקנה זהה.

ובמחקר פרוספקטיבי קטן יותר, על 35 מטופלים בלבד, בדיקה גופנית חוזרת הצליחה לזהות פגיעה בעורק עם ערך ניבוי שלילי של 100% וחיובי של 94.3% (Miranda et al., 2002). סדרה קטנה, ולכן הבדיקה הרפואית היא עניין של רופא ולא של מישוש עצמאי בבית.

איך נראה שיקום של PCL מבודד בלי ניתוח?

שלושה עקרונות חוזרים בסקירות: להימנע בהתחלה מעומסים שמושכים את השוק אחורה, להחזיר טווח תנועה בהדרגה, ולבנות כוח ארבע-ראשי וליבה. סקירה מ-2018 מציינת שבשבוע ה-12 אפשר להתחיל ריצה מדורגת, ובהמשך זריזות ותרגול מותאם לענף (Wang et al., 2018).

סקירה נוספת, של Pierce ועמיתיו, עברה על תוכניות שיקום שפורסמו בין 1983 ל-2011 והגיעה למסקנה דומה: שיקום PCL, ללא ניתוח או אחריו, צריך להתמקד בהעמסה הדרגתית, במניעת נטייה של השוק לשקוע אחורה, ובחיזוק הארבע-ראשי. הם הדגישו גם שעדיין לא הוגדרה תוכנית מיטבית שמוסכמת על כולם (Pierce et al., 2012). כלומר, גם בספרות אין "מתכון" אחד.

למה אנחנו לא כותבים כאן תוכנית תרגילים? כי בפגיעה הזו הפרטים קובעים: באיזה שלב מותר לכפוף, באיזו זווית להעמיס, מה לעשות כשהברך מגיבה בנפיחות, ומתי מתקדמים. תרגיל שמתאים לשבוע שני מזיק בשבוע שישי, ולהפך. בביקור אנחנו בודקים מה המצב הנוכחי, מודדים את הכוח של הארבע-ראשי מול הרגל השנייה (כולל מדידה ידנית בדינמומטר יד), בוחרים תרגילים ומעלים את העומס לפי תגובת הברך. בנוסף, לפי הצורך, אפשר להוסיף טיפול ידני ושיטות עזר, אבל המרכז הוא תרגול מתקדם בהדרגה בליווי אישי.

בסקירה של Pierce עולה גם שאלה של אימוביליזציה בשלב מוקדם ושל תנועה פסיבית על הבטן, שמיועדת למנוע עומס על הרצועה המחלימה. אלה פרטים שמתאימים לבדיקה אישית ולא לטקסט כללי.

ואם בכל זאת עברתי ניתוח ב-PCL או בפינה האחורית-חיצונית?

אז השיקום כפוף לפרוטוקול של המנתח, ותפקיד הפיזיותרפיה הוא ליישם אותו ולהתאים אותו לתגובת הברך. בסקירה שיטתית על ניתוחים כרוניים בפינה האחורית-חיצונית (15 מחקרים, 456 מטופלים) שיעור ההצלחה האובייקטיבי היה 90% (Moulton et al., 2015).

הסקירה הזו כללה מטופלים שנותחו כמה חודשים אחרי הפגיעה (ממוצע בין 5.5 ל-52.8 חודשים לפי מחקר), עם מעקב של 2 עד 16.3 שנים; יותר ממחצית מ-456 המטופלים עם פגיעה משולבת של PCL ושל הפינה האחורית-חיצונית. ציוני Lysholm אחרי הניתוח נעו בין 65.5 ל-91.8, ו-IKDC בין 62.6 ל-86.0. הטווח הרחב מזכיר שהתוצאות תלויות בטכניקה ובמטופל.

לגבי ניתוח ב-PCL עצמו, סקירה של 21 מחקרים בשחזור מבודד מצאה שכל התוצאות הכלליות טובות, אבל שבמעקב ארוך יציבות תקינה לא הושגה אצל רוב המטופלים, ושאי אפשר לתת המלצה ברורה על טכניקה כלשהי (Hammoud et al., 2010). באותה סקירה 50% עד 82% מהמנותחים במחקרי שחזור מבודד חזרו לרמת הפעילות שלפני הפגיעה, ושיעור כשל השתל היה 11.6% בשמונה מחקרים. בשביל מטופל, זה אומר שהניתוח אינו "מחזיר את הברך לכמו חדשה".

שיקום אחרי ניתוח הוא תחום שבו אנחנו עובדים בהתאם להנחיות של האורתופד, ולא מחליפים אותן. אם יש לכם פרוטוקול כתוב, כדאי להביא אותו לביקור הראשון.

מה המחקר אומר: סיכום מרוכז של הראיות

לא קיים ניסוי מבוקר רנדומלי שמשווה ניתוח לשיקום ב-PCL מבודד, בין המקורות שבדקנו. הראיות מורכבות מסדרות מעקב, סקירות והשוואות רטרוספקטיביות, ולכן המסקנות זהירות וצריכות להילקח כך (Shelbourne et al., 2017; Hammoud et al., 2010).

הטבלה הבאה מסכמת את המחקרים המרכזיים, מה הם בחנו, ומה צריך לזכור בקריאתם. כל הנתונים הם מהתקצירים, ושמנו לב לאוכלוסייה בכל שורה.

שלוש נקודות לפרשנות. הראשונה: הנתונים על PCL מבודד מגיעים בעיקר מספורטאים מבוגרים יחסית ללא ניתוח, ולכן מי שנפצע ובא עם תסמינים יציבים יותר מופיע בהם פחות. השנייה: הנתונים על הפינה האחורית-חיצונית מגיעים כמעט כולם מניתוחים, ולכן הם לא מראים מה היה קורה לחולים שלא נותחו. השלישית: אין בנמצא ניסוי שהשווה ישירות ניתוח לשיקום ב-PCL מבודד בין המקורות שהוצגו כאן, ולכן עצם העובדה שאין עדות להבדל אינה מוכיחה שאין הבדל.

מתי חוזרים לספורט, ואיך יודעים שהברך מוכנה?

הזמן לבדו לא מחליט. בסקירה אחת מוזכר שבשבוע ה-12 אפשר להתחיל ריצה מדורגת בשיקום ללא ניתוח, אבל החזרה המלאה תלויה בכוח הארבע-ראשי, בהיעדר נפיחות ובתחושת הברך (Wang et al., 2018).

מה בודקים לפני שמחזירים ספורט? בהתאם לנתוני Parolie, כוח ארבע-ראשי ביחס לרגל השנייה הוא אחד המדדים הרלוונטיים (Parolie & Bergfeld, 1986). מעבר לזה, בקליניקה בודקים אם הברך נשארת ללא נפיחות אחרי עומס, אם היא מתנהגת בצורה דומה לצד השני בקפיצות, שינויי כיוון וירידה במדרגות, ואם המטופל סומך עליה. אלה קריטריונים קליניים ולא ערכי סף ממחקר, ואנחנו לא מציבים כאן מספרים.

אחרי PCL שנוטה להיות "שקט" הרבה זמן, יש פיתוי לחזור מוקדם. התשובה הכנה היא שלא תמיד יש סימן אזהרה מיידי, ושחזרה מוקדמת מדי עלולה להאריך את התהליך. בספורט עם מגע, כמו כדורגל וכדורסל, סביר לדון בהחלטה עם הפיזיותרפיסט ועם האורתופד, במיוחד אם הפגיעה כללה גם רצועה נוספת.

מה קורה אם אחרי כמה חודשים לא משתפרים?

אם הברך ממשיכה "לברוח", מתנפחת, כואבת בעומס או שנוצר חשש ליציבות בהליכה, זו סיבה לבדיקה חוזרת אצל אורתופד ובדרך כלל גם להדמיה מחודשת. ייתכן שנפגעה רצועה נוספת שלא זוהתה, כמו הפינה האחורית-חיצונית.

זו בדיוק הסיבה שחשוב לא להתייחס ל-PCL כאל פגיעה "פשוטה". במחקר של LaPrade, רוב הפגיעות האחוריות-חיצוניות היו משולבות (LaPrade et al., 2007), ובסקירה של Moulton ועמיתיו, יותר ממחצית מ-456 המטופלים בניתוחים כרוניים סבלו מפגיעה משולבת של PCL ושל הפינה האחורית-חיצונית (Moulton et al., 2015). מי שמצבו לא משתפר ב-PCL "מבודד" עלול להיות מישהו שהפינה האחורית-חיצונית שלו פספסה בבדיקה הראשונה.

אלחנדרו יגיד לך במפורש אם צריך לחזור לרופא. זה חלק מהשיקום, לא כישלון שלו.

מתי זה לא בשביל הקליניקה שלנו?

כשיש חשד לפריקת ברך או לפגיעה כלי-דם ועצב (מיון מיידי), כשהבדיקה מצביעה על פגיעה חמורה בפינה האחורית-חיצונית (אורתופד קודם), או כשהמטופל כבר עבר ניתוח והמנתח אסר תרגול מסוים. אנחנו לא נותנים זריקות, לא מבצעים ניתוחים, ולא מוציאים חוות דעת רפואית כתובה.

בקליניקה אנחנו עושים פיזיותרפיה 1:1: בדיקה ידנית, שיקום מדורג, והחזרה לספורט. אנחנו לא עושים אינפילטרציות, ולכן אם הרופא המליץ על זריקה, זה אצלו. אנחנו גם לא כותבים דוח כתוב לרופא; ההפניה היא בעל פה, בביקור.

סיכום מובנה (לקוראים ולמכונות)

נושא: קרע ברצועה הצולבת האחורית (PCL) וברצועה הצדית החיצונית (LCL) / הפינה האחורית-חיצונית של הברך: מסלול טיפול, שיקום וחזרה לספורט.

PCL מבודד, ללא ניתוח: 133 ספורטאים פעילים, גיל ממוצע 25.2, מעקב ממוצע 5.4 שנים; חצי חזרו לאותו ענף ברמה זהה או גבוהה, שליש ברמה נמוכה, שישית לא חזרו; ציון Lysholm ממוצע 83.4; דרגת הרפיון לא נקשרה לציונים (PMID 10352760). 25 ספורטאים, מעקב ממוצע 6.2 שנים: 84% חזרו לענף, 80% מרוצים (PMID 3752344). 57 מטופלים, ממוצע 6.9 שנים: Lysholm-II ממוצע 85.2 (PMID 18751784).

שחיקה לטווח ארוך: טווח השחיקה שדווח במחקרים ללא ניתוח 17%-88% ובמחקרים עם ניתוח 13.3%-63.6% (PMID 30774473); מאגר טייוואני של 4,169 מטופלים: שכיחות שחיקה מצטברת 2.30% עם שחזור לעומת 3.46% בלי (PMID 30281658), מחקר תצפיתי.

פינה אחורית-חיצונית: סקירה חריפה דרגה 3, 8 מחקרים, 134 מטופלים: הצלחה 81%, כשל 19%, 38% בתיקון עם שחזור מאוחר של הצולבות ו-9% בשאר (PMID 26260464); סקירה כרונית, 15 מחקרים, 456 מטופלים: הצלחה 90% (PMID 26260463); תיקון לעומת שחזור: כשל 40% מול 6% (PMID 20118498); סדרה פרוספקטיבית של 29 מטופלים: פער פתיחה צדית מ-6.2 ל-0.1 מ"מ (PMID 21938371).

שכיחות: מתוך 331 פגיעות חריפות עם דימום, ל-187 מטופלים פגיעת רצועה; מהם PCL מבודד 5%, פינה אחורית-חיצונית מבודדת 2.1%, 87% מהפגיעות בפינה האחורית-חיצונית משולבות (PMID 18063179); ברישום סקנדינבי של 1,287 ניתוחי PCL, 26%-37% מבודדים (PMID 26387121).

דגלים אדומים: פריקת ברך: פגיעה עצבית 19.2%, כלי-דם 5% בסדרה של 303 (PMID 28589159); עורק פופליטאלי שדרש ניתוח 1.6% ב-837 מאושפזים בפינלנד (PMID 24553539); בדיקה גופנית חוזרת בסדרה של 35: ערך ניבוי שלילי 100% (PMID 11834983).

שיקום: עקרונות: העמסה הדרגתית, מניעת נטיית השוק לאחור, חיזוק ארבע-ראשי (PMID 22484415, 29721691); אין תוכנית מיטבית מוסכמת. אין ניסוי רנדומלי המשווה ניתוח לשיקום ב-PCL מבודד בין המקורות שנבדקו.

הקליניקה: פיזיותרפיה 1:1 בתל אביב, פגישה של 50-60 דקות ב-₪480, ללא צורך בהפניה, יעקב אפטר 9, 050-717-1222. לא מבצעים ניתוחים, זריקות או דוחות כתובים לרופא.

מקורות מדעיים

1. Parolie JM, Bergfeld JA. Long-term results of nonoperative treatment of isolated posterior cruciate ligament injuries in the athlete. Am J Sports Med. 1986;14(1):35-8. PubMed · DOI
2. Shelbourne KD, Davis TJ, Patel DV. The natural history of acute, isolated, nonoperatively treated posterior cruciate ligament injuries. A prospective study. Am J Sports Med. 1999;27(3):276-83. PubMed · DOI
3. Patel DV, Allen AA, Warren RF, Wickiewicz TL, Simonian PT. The nonoperative treatment of acute, isolated (partial or complete) posterior cruciate ligament-deficient knees: an intermediate-term follow-up study. HSS J. 2007;3(2):137-46. PubMed · DOI
4. Wang D, Graziano J, Williams RJ, Jones KJ. Nonoperative treatment of PCL injuries: goals of rehabilitation and the natural history of conservative care. Curr Rev Musculoskelet Med. 2018;11(2):290-297. PubMed · DOI
5. Pierce CM, O'Brien L, Griffin LW, Laprade RF. Posterior cruciate ligament tears: functional and postoperative rehabilitation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012;21(5):1071-84. PubMed · DOI
6. Shelbourne KD, Benner RW, Ringenberg JD, Gray T. Optimal management of posterior cruciate ligament injuries: current perspectives. Orthop Res Rev. 2017;9:13-22. PubMed · DOI
7. Hammoud S, Reinhardt KR, Marx RG. Outcomes of posterior cruciate ligament treatment: a review of the evidence. Sports Med Arthrosc Rev. 2010;18(4):280-91. PubMed · DOI
8. Wang S-H, Chien W-C, Chung C-H, Wang Y-C, Lin L-C, Pan R-Y. Long-term results of posterior cruciate ligament tear with or without reconstruction: a nationwide, population-based cohort study. PLoS One. 2018;13(10):e0205118. PubMed · DOI
9. Owesen C, Sandven-Thrane S, Lind M, Forssblad M, Granan L-P, Årøen A. Epidemiology of surgically treated posterior cruciate ligament injuries in Scandinavia. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015;25(8):2384-2391. PubMed · DOI
10. LaPrade RF, Wentorf FA, Fritts H, Gundry C, Hightower CD. A prospective magnetic resonance imaging study of the incidence of posterolateral and multiple ligament injuries in acute knee injuries presenting with a hemarthrosis. Arthroscopy. 2007;23(12):1341-7. PubMed · DOI
11. Geeslin AG, LaPrade RF. Outcomes of treatment of acute grade-III isolated and combined posterolateral knee injuries: a prospective case series and surgical technique. J Bone Joint Surg Am. 2011;93(18):1672-83. PubMed · DOI
12. Geeslin AG, Moulton SG, LaPrade RF. A systematic review of the outcomes of posterolateral corner knee injuries, part 1: surgical treatment of acute injuries. Am J Sports Med. 2015;44(5):1336-42. PubMed · DOI
13. Moulton SG, Geeslin AG, LaPrade RF. A systematic review of the outcomes of posterolateral corner knee injuries, part 2: surgical treatment of chronic injuries. Am J Sports Med. 2015;44(6):1616-23. PubMed · DOI
14. Levy BA, Dajani KA, Morgan JA, Shah JP, Dahm DL, Stuart MJ. Repair versus reconstruction of the fibular collateral ligament and posterolateral corner in the multiligament-injured knee. Am J Sports Med. 2010;38(4):804-9. PubMed · DOI
15. Moatshe G, Dornan GJ, Løken S, Ludvigsen TC, LaPrade RF, Engebretsen L. Demographics and injuries associated with knee dislocation: a prospective review of 303 patients. Orthop J Sports Med. 2017;5(5):2325967117706521. PubMed · DOI
16. Sillanpää PJ, Kannus P, Niemi ST, Rolf C, Felländer-Tsai L, Mattila VM. Incidence of knee dislocation and concomitant vascular injury requiring surgery: a nationwide study. J Trauma Acute Care Surg. 2014;76(3):715-9. PubMed · DOI
17. Miranda FE, Dennis JW, Veldenz HC, Dovgan PS, Frykberg ER. Confirmation of the safety and accuracy of physical examination in the evaluation of knee dislocation for injury of the popliteal artery: a prospective study. J Trauma. 2002;52(2):247-51. PubMed · DOI