חשוב להבהיר מההתחלה: המאמר הזה הוא אוריינות הדמיה כללית — איך לקרוא נכון ממצא, ולא אבחון של המקרה הספציפי שלך. אנחנו מסבירים מה עשוי לגרום לכאב ובמה הדימות מוגבל; לא נותנים "תעשה X ותחלים". כל אדם הוא ייחודי, והתשובה למקרה שלך נקבעת רק לאחר הערכה אישית. אם השאלה שלך היא דווקא האם בכלל לעשות הדמיה לכאב גב או ברך — לכך יש לנו מדריך נפרד: האם צריך MRI לכאב גב וברך. כאן ההנחה היא שכבר יש לך ממצא ביד.

אם מצאו ממצא ב-MRI, איך ייתכן שזה לא מקור הכאב?

כי ממצאי הדמיה ניווניים נפוצים מאוד גם אצל אנשים ללא כל כאב, ושכיחותם עולה עם הגיל. בסקירה שיטתית של 3110 אנשים אסימפטומטיים, ניוון דיסק נמצא ב-37% מבני 20 וב-96% מבני 80; בלט דיסק ב-30% מבני 20 וב-84% מבני 80 (Brinjikji 2015). לכן מציאת ממצא היא נקודת פתיחה ולא הוכחה — צריך לבדוק קלינית אם הוא תואם לתסמינים שלך.

הבסיס לכל ההסבר הוא נתון אחד עוצמתי. סקירה שיטתית של ספרות הדימות בקרב 3110 אנשים ללא כאב גב מצאה ששכיחות ניוון הדיסק עולה מ-37% בבני 20 ל-96% בבני 80; בלט דיסק (disk bulge) עולה מ-30% ל-84%; ובלט מקומי (protrusion) מ-29% ל-43% (Brinjikji 2015). במילים אחרות, אם תצלם ב-MRI עשרה אנשים בני 50 שלא כואב להם דבר, רבים מהם "ייכשלו" בקריטריון של תמונה מושלמת. הממצא קיים — אבל הוא לא בהכרח מסביר כאב.

אותו דפוס חוזר גם בעמוד השדרה הצווארי. מחקר חתך גדול על 1211 מתנדבים בריאים מצא ש-87.6% הראו בלט דיסק צווארי, והשכיחות עלתה עם הגיל; אפילו בקרב בני 20, 73.3% מהגברים ו-78.0% מהנשים הראו בלט דיסק (Nakashima 2015). וכבר ב-1994, מחקר קלאסי ב-New England Journal of Medicine בדק 98 אנשים ללא כאב גב ומצא ש-52% הראו בלט דיסק לפחות ברמה אחת, ו-27% הראו protrusion — מסקנת החוקרים הייתה שגילוי בלט או protrusion אצל אדם עם כאב גב "עשוי לעיתים קרובות להיות מקרי" (Jensen 1994).

לכן כשהרופא אומר "הממצא לא בהכרח מקור הכאב", הוא לא מזלזל בכאב שלך — הוא מתרגם את מה שהמדע מראה: המבנה לבדו אינו מספיק כדי להסביר תסמין. הצעד הבא אינו לחפש "ממצא חמור יותר", אלא לבדוק קלינית אם הממצא הקיים תואם לסיפור, למיקום ולהתנהגות של הכאב שלך.

האם זה נכון גם לכתף ולברך, או רק לגב?

זה נכון בכל הגוף. בכתף, מחקר אולטרסאונד מצא ממצאים אצל 96% מגברים ללא תסמינים, ומחקר MRI הראה ניוון מפרק אקרומיו-קלביקולרי בכ-3/4 מהאנשים האסימפטומטיים. בברך, 61% מהאנשים עם קרע מניסקוס לא חוו כאב כלל בחודש שקדם. גם בירך נמצא קרע לברום ב-54% מאנשים ללא כאב. שכיחות הממצאים גבוהה בכל מפרק.

כתף: מחקר אולטרסאונד בדק 51 גברים ללא תסמינים בכתף ומצא ממצאים כלשהם ב-96% מהם — הנפוצים היו עיבוי בורסה תת-אקרומיאלית (78%), ניוון מפרק אקרומיו-קלביקולרי (65%) וטנדינוזיס של הסופרהספינטוס (39%); אפילו קרע חלקי בצד הבורסלי של הסופרהספינטוס נמצא ב-22% (Girish 2011). מחקר MRI מוקדם יותר על אוכלוסייה אסימפטומטית מצא שינויים האופייניים לניוון מפרק אקרומיו-קלביקולרי בכ-3/4 מהכתפיים, ושפיץ תת-אקרומיאלי בכשליש — והדגיש שנוכחות ניוון במפרק האקרומיו-קלביקולרי לבדה אינה מדד אמין לכאב או למחלת גיד (Needell/Sher 1996).

ברך: מחקר Framingham שפורסם ב-New England Journal of Medicine סרק את הברך ב-991 אנשים בני 50–90. שכיחות קרע מניסקוס נעה בין 19% בנשים בנות 50–59 ועד 56% בגברים בני 70–90 — אך הנתון המהדהד ביותר: 61% מהאנשים שנמצא אצלם קרע מניסקוס לא חוו כאב, רגישות או נוקשות כלל בחודש שקדם (Englund 2008). מטה-אנליזה עדכנית יותר על ברכיים אסימפטומטיות ולא-פצועות סיכמה שכיחות פגמי סחוס של 43% ושכיחות קרע מניסקוס של 19% בקרב בני 40 ומעלה (Culvenor 2019).

ירך: מטה-אנליזה מצאה קרע לברום (labral tear) אצל 54% מאנשים ללא כאב, מול 62% אצל אנשים עם כאב — פער שמדגיש קשר חלקי בלבד בין הממצא לתסמין (Heerey 2018). המשמעות הכוללת: שכיחות הממצאים גבוהה בכל הגוף, ולכן מציאת ממצא בכתף או בברך מצריכה בדיוק את אותה זהירות פרשנית כמו בגב.

אם הממצא בהדמיה לא הסיבה — אז מה כן גורם לכאב?

הכאב מושפע בדרך כלל משילוב גורמים: עומס שעולה על קצב היכולת של הרקמה, ירידה זמנית בכוח או בשליטה תנועתית, רגישות מוגברת של מערכת העצבים, ולעיתים גם דאגה ופחד מתנועה. לכן שני אנשים עם אותו ממצא בדיוק יכולים לחוות מצב שונה לחלוטין. הסיבה המדויקת אצלך מחייבת הערכה פרטנית, לא הסקה מהדימות.

במקום לחשוב על כאב כ"נורית אזהרה של נזק", שימושי יותר לחשוב עליו כעל תוצאה של היחס בין הדרישה ליכולת: כמה הגוף נדרש לעשות מול כמה הוא מסוגל כרגע. כשהדרישה (ריצה, הרמה, שעות ישיבה, אימון חדש) עולה מהר יותר מקצב ההסתגלות של הרקמה, נוצר גירוי — גם בלי "נזק" חדש בדימות. זה מסביר למה הכאב יכול להתחיל בלי אירוע דרמטי, ולמה הוא משתנה עם פעילות, מנוחה, שינה ומתח.

גם מערכת העצבים משחקת תפקיד: לאחר תקופה כואבת או מלחיצה, אזור יכול להפוך רגיש יותר, כך שאותה תנועה מייצרת יותר כאב מבעבר. זו אינה "המצאה" של הכאב — הוא אמיתי לחלוטין — אלא הסבר למה עוצמת הכאב לא תמיד תואמת לחומרת הממצא. וכאן נכנס גם הצד הפסיכולוגי המעשי: דאגה ופחד מתנועה (במיוחד אחרי שקראת מילה מפחידה בתשובת ה-MRI) נוטים להגביר הימנעות, להחליש את האזור עוד יותר, ולהזין מעגל. לכן הסבר נכון של הממצא הוא חלק מהטיפול.

חשוב לאזן: לפעמים כן יש גורם נלווה ממשי שלא זוהה — קרע משמעותי, רגישות גבוהה של גיד, מצב דלקתי, או שילוב של כמה גורמים. בדיוק בגלל זה אי אפשר לקבוע מהבית "זה רק רגישות" — צריך מי שיבדוק אם הממצא תואם לתסמינים ומה הגורם הדומיננטי במקרה שלך.

טבלה: מנגנון אפשרי, מה מרגישים, מה הפיזיותרפיסט בודק, וצעד ראשון בטוח

הטבלה הבאה היא כלי חינוכי כללי שמדגים איך חושבים על כאב לצד ממצא — לא אבחנה ולא תוכנית אישית. הפעולה הנכונה למקרה שלך נקבעת אך ורק לאחר הערכה פרונטלית.

מנגנון אפשרי	מה מרגישים	מה הפיזיותרפיסט בודק	צעד ראשון בטוח
עומס מעל קצב היכולת	כאב שמתגבר עם פעילות חדשה/מוגברת ויורד עם מנוחה	היסטוריית עומס, סבילות לתנועה, התאמת הממצא לתסמין	להפחית זמנית את העומס המדליק מבלי לעצור הכול
ירידה זמנית בכוח/שליטה	תחושת חולשה, חוסר יציבות, "הברך/הכתף לא נושאת"	בדיקת כוח, סיבולת ושליטה תנועתית מדורגת	תנועה נסבלת + חזרה הדרגתית לפעילות אהובה
רגישות מוגברת של מערכת העצבים	כאב לא פרופורציונלי, מתפשט, רגיש למגע/מתח/שינה	תבנית הכאב, irritability, גורמים מחמירים/מקלים	שגרת שינה ופעילות יציבה; הימנעות מ"בדיקת" הכאב
דאגה ופחד מתנועה	הימנעות מתנועות מסוימות אחרי קריאת תשובת ההדמיה	אמונות לגבי הממצא, מטרות, מה נמנע ולמה	הסבר מדויק של הממצא + חשיפה הדרגתית מבוקרת
גורם נלווה שלא זוהה	כאב עיקש שלא משתפר למרות שינוי עומס	בדיקות מכוונות + שקילת התאמה/אי-התאמה לדימות	הערכה מחודשת; הפניה רפואית במידת הצורך

האם כאב תמיד אומר שיש נזק במבנה?

לא תמיד. כאב אינו תמיד עדות לנזק מבני חמור — הוא יכול לשקף רגישות, גירוי או סבילות נמוכה זמנית לעומס. השכיחות הגבוהה של ממצאים אצל אנשים ללא כאב מדגימה זאת. אבל זו לא אמירה מוחלטת: חלק מהממצאים כן שכיחים יותר אצל אנשים עם כאב, וחבלה, אובדן כוח, נפיחות, תסמינים נוירולוגיים או החמרה מתקדמת מצריכים הערכה.

המסר "כאב לא תמיד אומר נזק" נכון — אבל חייב להיות מכויל, לא מוחלט. מצד אחד, ראינו שממצאים נפוצים מאוד גם בהיעדר כאב; זה מבסס שכאב יכול לשקף רגישות וסבילות נמוכה ולא רק "נזק". מצד שני, חשוב לא להפוך את זה ל"שום ממצא לא חשוב לעולם" — זו תהיה הגזמה לא מדויקת.

האיזון מגיע ממחקר משלים: מטה-אנליזה השוותה אנשים מתחת לגיל 50 עם כאב גב ובלעדיו, ומצאה שכמה ממצאים כן שכיחים יותר אצל הסובלים מכאב — בלט דיסק (יחס סיכויים 7.54), spondylolysis (5.06), disc extrusion (4.38), שינויי Modic מסוג 1 (4.01), protrusion (2.65) וניוון דיסק (2.24). לעומת זאת, ממצאים כמו annular fissures או spondylolisthesis לא נמצאו קשורים מובהקת לכאב (Brinjikji 2015 — מטה-אנליזת ההשוואה). כלומר: לא כל ממצא שווה, וחלקם כן נושאים משקל קליני — ולכן צריך מי שיבדוק את ההקשר במקום להניח הנחה גורפת לכל כיוון.

השורה התחתונה הבטוחה: כאב הוא אמיתי תמיד, אבל עוצמתו אינה מד-נזק ישיר. כל עוד אין דגלים אדומים, זה לא אומר ש"חייבים לעצור הכול" — ולעיתים קרובות תנועה נסבלת היא חלק מהפתרון, לא הבעיה.

אז מה הצעד הבטוח הראשון אם יש לי ממצא וכואב לי?

כל עוד אין דגלים אדומים, הצעד הבטוח הוא להישאר פעיל ברמה שהגוף סובל, להוריד זמנית את העומס שמדליק את הכאב מבלי לעצור הכול, ולהיבדק על ידי פיזיותרפיסט שיבדוק אם הממצא תואם לתסמינים ויבנה תוכנית מותאמת. כדאי להימנע ממנוחה מוחלטת ממושכת ומבדיקה חוזרת של הכאב. זו הנחיה כללית — תוכנית ספציפית נקבעת רק לאחר הערכה אישית.

הראיות לגבי הכיוון הכללי ברורות יחסית. מטה-אנליזה ב-Lancet שכללה 6 מחקרים אקראיים (1804 משתתפים) מצאה שהדמיה מיידית שגרתית לכאב גב ללא דגלים אדומים אינה משפרת כאב, תפקוד, איכות חיים או שביעות רצון — בטווח הקצר או הארוך (Chou 2009). כלומר, עצם מציאת "עוד ממצא" אינו מה שמקדם אותך. מנגד, קו ההנחיות של ה-American College of Physicians ממליץ להתחיל את הטיפול בכאב גב בגישות לא-תרופתיות ופעילות — חום, תרגול, שיקום רב-תחומי, גישות קוגניטיביות-התנהגותיות ועוד (Qaseem 2017).

ויש גם עדות חיובית למה שטיפול פעיל ומכוון כן משיג: מחקר RESTORE שפורסם ב-Lancet (492 משתתפים עם כאב גב כרוני ומגביל) הראה ש-Cognitive Functional Therapy — גישה שמשלבת חינוך, הרגעת חרדה והחזרה הדרגתית לתנועה — הניבה שיפור גדול ומתמשך בתפקוד מול טיפול רגיל, עם אפקט דומה גם לאחר שנה (Kent/O'Sullivan 2023). זה מחזק את העיקרון: הבנה נכונה של הממצא + תנועה מדורגת מנצחות חיפוש אינסופי אחר "האשם" בתמונה.

מה כדאי להימנע ממנו

• מנוחה מוחלטת ממושכת — בדרך כלל מחלישה את האזור ומאריכה את ההחלמה, לא מקצרת.
• "לבדוק" שוב ושוב אם עדיין כואב — מעלה רגישות ודאגה במקום לתת לאזור להירגע.
• ספירלת הדמיות נוספות ללא דגלים אדומים — לרוב מוסיפה ממצאים מקריים נוספים ולא בהירות.
• אימון אגרסיבי "דרך הכאב" על אזור רגיש — עלול להצית התלקחות.
• להיבהל ממילה בתשובה ("ניוון", "קרע") כאילו היא גזר דין — ראינו שהמילים האלה שכיחות גם אצל אנשים בריאים לחלוטין.

איך פיזיותרפיסט בודק אם הממצא באמת קשור לכאב שלי?

פיזיותרפיסט אינו מסתמך על הדימות לבדו אלא בודק התאמה: האם מיקום הכאב, אופן התגרותו, הכוח, הטווח והשליטה התנועתית מתיישבים עם הממצא. הוא בוחן את היסטוריית העומס, את רמת הרגישות (irritability), ואת המטרות שלך, ומשלב הכול לתמונה קלינית. כך מבדילים בין ממצא מקרי לבין גורם ממשי — וזה דורש בדיקה פרונטלית, לא פרשנות מרחוק.

בהערכה טובה הדימות הוא רק נתון אחד מתוך רבים. בודקים התאמה (concordance): האם הצד, המיקום ועומק הכאב מתיישבים עם הממצא? האם תנועה שאמורה "לטעון" את המבנה החשוד באמת מעוררת את הכאב המוכר? בודקים כוח וסבילות כדי לראות אם יש פער ביכולת; טווח ושליטה תנועתית; ואת רמת הרגישות — כמה מהר הכאב מתעורר, כמה זמן הוא נמשך, ומה מקל עליו.

במקביל מבררים את הסיפור: מתי התחיל, מה השתנה בחיים (אימון חדש, פציעה, עומס, שינה, מתח), ומה המטרות שלך — לחזור לרוץ, להרים את הילד, לישון רצוף. השילוב הזה הוא שמבדיל בין "ממצא מקרי שנמצא אגב אורחא" לבין "גורם ממשי שדורש התייחסות". וזו בדיוק הסיבה שאי אפשר לתת תשובה אמינה דרך מסך: ההתאמה הזו נבדקת בידיים, בתנועה ובשיחה — פרונטלית.

אם הממצא מקרי, למה בכלל ללכת לפיזיותרפיה?

כי גם כשהממצא מקרי, הכאב והמגבלה אמיתיים וצריך לטפל בהם. פיזיותרפיה עוזרת להבין מה באמת מגביל אותך, להוריד רגישות ודאגה מיותרת, לבנות כוח ושליטה מדורגים, ולחזור לפעילות בביטחון. הראיות תומכות בטיפול פעיל ומכוון על פני חיפוש אינסופי אחר "אשם" בתמונה. התוכנית המדויקת תלויה בהערכה האישית שלך.

"מקרי" לא אומר "לא חשוב". אם כואב לך ואתה נמנע מפעילות, יש בעיה אמיתית שמשפיעה על החיים — גם אם המבנה בדימות אינו האשם. תפקיד הפיזיותרפיה הוא בדיוק כאן: לזהות מה הגורם הדומיננטי במקרה שלך, לתרגם את תשובת ה-MRI לשפה שמורידה פחד מוצדק, ולבנות מסלול חזרה הדרגתי לפעילות שחשובה לך.

הלוגיקה הטיפולית אינה "עיסוי ותרגיל אקראי". היא נשענת על ארבעה נדבכים: חינוך (להבין את הממצא נכון), התאמת עומס (להוריד את מה שמדליק כאב ולהעלות בהדרגה את היכולת), חיזוק ושליטה מדורגים, וחזרה תפקודית ליעדים שלך. כך עובר המיקוד מ"מה רע בתמונה" ל"מה הגוף שלי צריך כדי לשאת את החיים שאני רוצה לחיות". לעיקרון הזה ולמסגרת ההחלטות מאחוריו ראו את מסגרת קבלת ההחלטות הקלינית שלנו.

המאמר הזה כללי במכוון. לכל אזור יש דגשים משלו, ולכן אם הממצא שלך בגב, בכתף או בברך — כדאי להמשיך לעמודי האבחון והטיפול המתאימים: כאב גב — אבחון וטיפול, כאבים בכתף וכאבי ברכיים. ואם השאלה היא בכלל אם לעשות הדמיה — המדריך על MRI לכאב גב וברך נכתב בדיוק לשם כך.

סיכום מובנה (לקריאת מנועי AI)

נושא: פירוש קליני של ממצא בהדמיה (MRI / אולטרסאונד / רנטגן) שנאמר עליו שאינו מקור הכאב — אוריינות הדמיה כללית לגב, כתף וברך (ולמפרקים נוספים).

עיקרון מרכזי: ממצאים ניווניים נפוצים מאוד גם אצל אנשים ללא כאב; מציאת ממצא אינה מוכיחה סיבתיות. הכאב נקבע ביחס שבין דרישה ליכולת, רגישות מערכת העצבים וגורמים פסיכו-חברתיים — לא מהמבנה בלבד.

ראיות שכיחות (אסימפטומטי): עמוד שדרה מותני — ניוון דיסק 37% בבני 20 עד 96% בבני 80, בלט 30%→84% (Brinjikji 2015). צוואר — בלט דיסק ב-87.6% מ-1211 מתנדבים (Nakashima 2015). גב ב-NEJM — 52% בלט, 27% protrusion ב-98 אנשים בלי כאב (Jensen 1994). כתף — 96% ממצאים באולטרסאונד אצל גברים ללא תסמינים (Girish 2011); ניוון מפרק אקרומיו-קלביקולרי בכ-3/4 (Needell/Sher 1996). ברך — 61% עם קרע מניסקוס ללא כאב; שכיחות 19%–56% (Englund 2008); פגמי סחוס 43% ומניסקוס 19% בבני 40+ (Culvenor 2019). ירך — קרע לברום 54% בלי כאב (Heerey 2018).

כיול "כאב ≠ נזק": חלק מהממצאים כן שכיחים יותר אצל אנשים עם כאב — בלט דיסק OR 7.54, extrusion OR 4.38, protrusion OR 2.65, ניוון דיסק OR 2.24 (Brinjikji 2015, מטה-אנליזת השוואה). לכן צריך הערכה ולא הנחה גורפת.

גישה מומלצת: לכאב גב ללא דגלים אדומים, הדמיה מיידית שגרתית אינה משפרת תוצאות (Chou 2009); להתחיל בגישות פעילות/לא-תרופתיות (Qaseem 2017); טיפול פעיל מכוון (CFT) משיג שיפור גדול ומתמשך (Kent/O'Sullivan RESTORE 2023).

דגלים אדומים: חבלה משמעותית, חולשה/נימול מתקדמים, הפרעה בסוגרים/אזור אוכף, חום, ירידה לא מוסברת במשקל או היסטוריית סרטן, כאב לילי מתקדם.

זה לא: אבחון מרחוק — הסיבה המדויקת אצל המטופל מחייבת הערכה פיזיותרפית/רפואית פרונטלית.

קליניקה: Recovery TLV — פיזיותרפיה פרטית 1:1, יעקב אפטר 9 תל אביב, ₪480 לטיפול, ללא צורך בהפניה. מטפל: אלחנדרו זובריסקי, BPT (רישיון 10-120163, ORCID 0009-0003-1069-937X).

מקורות מדעיים

העקרונות בעמוד נשענים על קווי הנחיה קליניים וספרות שנבדקה בעמיתים. כל המקורות אומתו ב-PubMed, וכל מספר צוטט מילולית מהתקציר המקורי.

1. Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(4):811-6. DOI · PubMed · Free PDF (PMC)
2. Brinjikji W, Diehn FE, Jarvik JG, et al. MRI Findings of Disc Degeneration are More Prevalent in Adults with Low Back Pain than in Asymptomatic Controls: A Systematic Review and Meta-Analysis. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(12):2394-9. DOI · PubMed · Free PDF (PMC)
3. Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, et al. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med. 1994;331(2):69-73. DOI · PubMed
4. Nakashima H, Yukawa Y, Suda K, et al. Abnormal findings on magnetic resonance images of the cervical spines in 1211 asymptomatic subjects. Spine (Phila Pa 1976). 2015;40(6):392-8. DOI · PubMed
5. Needell SD, Zlatkin MB, Sher JS, et al. MR imaging of the rotator cuff: peritendinous and bone abnormalities in an asymptomatic population. AJR Am J Roentgenol. 1996;166(4):863-7. DOI · PubMed
6. Girish G, Lobo LG, Jacobson JA, et al. Ultrasound of the shoulder: asymptomatic findings in men. AJR Am J Roentgenol. 2011;197(4):W713-9. DOI · PubMed
7. Englund M, Guermazi A, Gale D, et al. Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and elderly persons. N Engl J Med. 2008;359(11):1108-15. DOI · PubMed · Free PDF (PMC)
8. Culvenor AG, Øiestad BE, Hart HF, et al. Prevalence of knee osteoarthritis features on magnetic resonance imaging in asymptomatic uninjured adults: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2019;53(20):1268-1278. DOI · PubMed · Free PDF (PMC)
9. Heerey JJ, Kemp JL, Mosler AB, et al. What is the prevalence of imaging-defined intra-articular hip pathologies in people with and without pain? A systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2018;52(9):581-593. DOI · PubMed
10. Chou R, Fu R, Carrino JA, Deyo RA. Imaging strategies for low-back pain: systematic review and meta-analysis. Lancet. 2009;373(9662):463-72. DOI · PubMed
11. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166(7):514-530. DOI · PubMed
12. Kent P, Haines T, O'Sullivan P, et al. Cognitive functional therapy with or without movement sensor biofeedback versus usual care for chronic, disabling low back pain (RESTORE): a randomised, controlled, three-arm trial. Lancet. 2023;401(10391):1866-1877. DOI · PubMed