אצבע פטיש (Hammer toe) — למה האצבע מתכופפת, ומה אפשר לעשות בלי ניתוח?
האצבע השנייה או השלישית התכופפה במפרק האמצעי, נוצרה יבלת מעליה, הנעל משפשפת, ומישהו כבר אמר את המילה "ניתוח". העמוד הזה מסביר מה בדיוק קרה לאצבע, למה זה קרה דווקא לכם, מהי ההבחנה האחת — גמישה או קשיחה — שמכריעה את כל ההחלטות, מה אפשר לעשות בלי ניתוח ומה העדות באמת אומרת על זה, ומתי ניתוח הוא פשוט האפשרות הסבירה. אם הבעיה העיקרית שלכם היא הבליטה בבוהן הגדולה שדוחפת את האצבע השנייה, העמוד המלא הוא הלוקס ולגוס (בוניון) — טיפול שמרני ומתי צריך ניתוח.
בקצרה
- זה שכיח ותורשתי. עיוותי האצבעות הקטנות נמצאו ב-29.6% מ-2,446 מבוגרים (גיל ממוצע 66), והתורשה הסבירה חלק גדול מהסיכון — מקדם תורשתיות 0.49 עד 0.90 (Hannan et al., 2013).
- הנעל משתתפת. אצל 176 מבוגרים בגילאי 62-96, נעליים קצרות מכף הרגל נקשרו לעיוות אצבעות קטנות, ונעליים צרות — ליבלות, לבוניון ולכאב (Menz & Morris, 2005).
- ההבחנה שמכריעה: גמישה או קשיחה. אצבע שמתיישרת ביד עדיין נשלטת על ידי גידים ואפשר להשפיע עליה; אצבע קשיחה היא מפרק שהשתנה. אצל 78% מהחולים הסוכרתיים עם כיב בכף הרגל היה עיוות קשיח בדיוק במקום הכיב (Lavery et al., 1998).
- שמרני = פחות לחץ, לא יישור. רפידה מטטרסלית הפחיתה לחץ שיא ב-33% ומדרס מרופד ב-23% נוספים — אבל אף אמצעי שמרני אינו פתרון קבוע לעיוות עצמו, וזה כתוב במפורש בספרות (Colò et al., 2024).
- ניתוח כשצריך — עם תוצאות טובות ומחיר ידוע. כריתה וקיבוע של המפרק האמצעי (resection arthroplasty) אצל 63 מטופלים (118 אצבעות): הקלה בכאב ב-92%, שביעות רצון 84%, סיבוכים קלים 5% — ואצבע ישרה אבל נוקשה (Coughlin et al., 2000).
מה זה אצבע פטיש, ואיך מבדילים אותה מאצבע טופר ומאצבע מקוש?
לכל אצבע קטנה יש שלושה מפרקים: הבסיס (שמחבר לכף הרגל), האמצעי והקצה. אצבע פטיש = כיפוף במפרק האמצעי, כך שהפרק בולט למעלה והקצה פונה מטה. אצבע מקוש = כיפוף רק במפרק הקצה, הציפורן פונה לרצפה. אצבע טופר = הבסיס נמתח למעלה ושני המפרקים האחרים מכופפים — האצבע כולה מתכנסת כמו טופר, לרוב בכמה אצבעות יחד.
הדרך הפשוטה להבדיל היא לשאול איפה היבלת. באצבע פטיש היא יושבת מעל המפרק האמצעי, איפה שהנעל לוחצת, ולפעמים גם בקצה האצבע שנדחס לרצפה. באצבע מקוש היא בקצה ממש, ליד הציפורן. באצבע טופר יש לעיתים קרובות יבלת גם למעלה וגם מתחת לכרית כף הרגל, כי הבסיס שנמתח למעלה דוחף את ראש עצם המסרק כלפי מטה. סקירה בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לכירורגיה אורתופדית מונה את כל המשפחה — פטיש, מקוש, טופר, אצבע "מסולסלת" ואצבע חוצה — ומציינת שכולן נובעות משינוי באיזון בין השרירים הקטנים שבתוך כף הרגל לשרירים הארוכים שמגיעים מהשוק.
יש גם וריאציה שחשוב להכיר: האצבע השנייה שלא רק מתכופפת אלא נודדת מעל הבוהן הגדולה — "אצבע חוצה". היא קשורה לרוב לחוסר יציבות במפרק הבסיס, ושכיחה במיוחד אצל נשים עם בוניון. בסדרת הניתוחים המקורית לאצבע פטיש קשיחה, האצבע השנייה הייתה מעורבת ב-35% מהמקרים, הרביעית ב-24%, השלישית ב-21% והחמישית ב-20% — כלומר זה לא רק "הבעיה של האצבע השנייה", אף שהיא הנפוצה ביותר. אם אתם לא בטוחים איזה אזור בכף הרגל בכלל כואב, המפה לפי מיקום נמצאת בעמוד איפה כואבת לך כף הרגל?.
למה דווקא האצבע שלי התכופפה?
בדרך כלל אין סיבה אחת אלא ארבע שנערמות: נטייה משפחתית (תורשתיות 0.49-0.90, Hannan et al., 2013), נעליים קצרות או צרות שדוחסות את האצבעות שנים, בוניון שכן שדוחף את האצבע השנייה ומערער את מפרק הבסיס שלה, וחוסר איזון בין השרירים הקטנים של כף הרגל לגידים הארוכים. ההסבר השרירי הוא הפופולרי — ומתברר שהוא פחות פשוט ממה שחשבו.
התורשה. במחקר כף הרגל של פרמינגהם נבדקו 2,446 מבוגרים ואצל 1,370 מהם היה אילן יוחסין שאפשר לחשב תורשתיות. עיוותי אצבעות קטנות נמצאו ב-29.6% מהנבדקים, בוניון ב-31%, והתורשתיות של עיוותי האצבעות הקטנות נעה בין 0.49 ל-0.90 לפי גיל ומין. במילים פשוטות: אם לאמא או לסבתא הייתה אצבע כזאת, חלק ניכר מהסיכון שלכם נקבע לפני שנעלתם נעל ראשונה. זה לא אומר שאין מה לעשות — זה אומר שהנעל והשריר פועלים על רקע שכבר נתון.
הנעל. אצל 176 מבוגרים בגילאי 62-96 מדדו את הנעליים מול כף הרגל: רוב הנבדקים נעלו נעליים צרות מהרגל, ונשים נעלו נעליים קצרות, צרות וקטנות יותר מגברים. נעליים קצרות מהרגל נקשרו דווקא לעיוות אצבעות קטנות; נעליים צרות — ליבלות באצבעות, לבוניון ולכאב; ועקב מעל 25 מ"מ נקשר אצל נשים לבוניון וליבלות בכרית כף הרגל. האצבע שנדחסת לאורך שנים במפרק האמצעי לומדת להישאר כפופה.
הבוניון השכן. כשהבוהן הגדולה סוטה לכיוון האצבע השנייה, היא גם דוחפת אותה וגם מפסיקה לשאת את חלקה בעומס, והעומס עובר לאצבע השנייה. במחקר על 71 מטופלי בוניון שנותחו, 29 מתוך 76 כפות רגליים הגיעו כבר עם אצבע פטיש שנייה; קבוצת הפטיש הייתה מבוגרת יותר, עם BMI גבוה יותר ועם בוניון חמור יותר, וכשניכו את הגיל וה-BMI, חומרת הזווית בין עצמות המסרק וקריסת הקשת הפנימית היו המנבאים שנשארו. זו הסיבה שאצבע פטיש לצד בוניון היא לא שתי בעיות — היא בעיה אחת עם שני קצוות, ולכן קישרנו לעמוד הלוקס ולגוס כבר בפתיחה.
השרירים — ההסבר המסובך. ההסבר הקלאסי הוא שהשרירים הקטנים בתוך כף הרגל נחלשים, הגידים הארוכים מהשוק "מנצחים", והאצבע מתכופפת. כשבדקו את זה ב-MRI אצל 20 סוכרתיים עם נוירופתיה — עשרה עם אצבעות טופר ועשרה עם אצבעות ישרות — ציון הדלדול של השרירים הקטנים היה 3.1 מול 2.6 (הבדל לא מובהק), ולא נמצא מתאם בין הדלדול לדרגת העיוות. המחברים סיכמו שתפקיד השרירים בהתפתחות העיוות "כנראה אינו ראשוני או פשוט כפי שהאמינו". זה לא מבטל את החשיבות של חיזוק — עוד רגע נראה למה — אבל זה כן אומר שחיזוק לבדו לא צפוי "ליישר" אצבע.
גמישה או קשיחה — למה ההבחנה הזאת מכריעה הכול?
אצבע גמישה מתיישרת כשלוחצים מלמטה על כרית כף הרגל או כשמושכים אותה בעדינות: המפרק עצמו עדיין תקין, ומה שמחזיק אותה כפופה הוא מתח של גידים. אצבע קשיחה לא מתיישרת גם ביד: הקופסית והרצועות התקצרו והמפרק השתנה. כל מה שאפשר לעשות בלי ניתוח פועל על אצבע גמישה; באצבע קשיחה הוא רק מקל על הלחץ מסביב.
הבדיקה לוקחת שלושים שניות. כשהמטופל יושב, המטפל לוחץ בעדינות מלמטה על ראש עצם המסרק — מתחת לבסיס האצבע — ומסתכל אם המפרק האמצעי נפתח. אצבע שמתיישרת לגמרי היא גמישה; שמתיישרת חלקית — חצי-קשיחה; שלא זזה — קשיחה. אחר כך בודקים גם את מפרק הבסיס: אם אפשר "להזיז" את בסיס האצבע למעלה ולמטה ביחס לעצם המסרק (מבחן המגירה), יש חוסר יציבות שם, ואז האצבע לא רק כפופה אלא גם נודדת — וזה משנה את התוכנית.
למה זה מכריע? כי המנגנון שונה, ולכן התגובה לטיפול שונה. סקירת הספרות על אמצעים שמרניים מציינת שאורתוזת סיליקון מותאמת במפרק הבסיס של האצבע השנייה הפחיתה לחץ שיא בשלב הקשיח של העיוות, אבל לא בשלב הגמיש — כלומר אותו אמצעי עובד אחרת לפי השלב. ואצל סוכרתיים הדבר הופך לעניין של בטיחות: במחקר מקרה-ביקורת על 225 חולי סוכרת, אצל 78% מבעלי הכיב היה עיוות קשיח בדיוק במקום הכיב. אצבע גמישה עוד אפשר לנהל ולעיתים אף לתקן בפרוצדורה קטנה; אצבע קשיחה היא מבנה שכבר לא ישתנה בלי ניתוח, ולכן שם ההחלטה היא בין לחיות איתה בנוחות לבין לנתח.
| מצב האצבע | מה זה אומר | מה השמרני יכול | מתי ניתוח על השולחן |
|---|---|---|---|
| גמישה — מתיישרת ביד | המפרק תקין; גידים מתוחים מחזיקים אותה כפופה | נעליים נכונות, הורדת לחץ, חיזוק ותנועה; אצל סוכרתי עם טרום-כיב — לשקול טנוטומיה של גיד המכופף | רק אם הכאב או היבלת לא נשלטים |
| חצי-קשיחה — מתיישרת חלקית | הקופסית מתחילה להתקצר | אותם כלים; המטרה לעצור את ההחמרה ולשמור תפקוד | כשהכיפוף מתקדם למרות הכול, או כשהנעל כבר לא מסתדרת |
| קשיחה — לא זזה | המפרק עצמו השתנה; המבנה קבוע | הקלת לחץ בלבד: נעל גבוהה ורחבה, ריפוד, הגנה על העור | כאב קבוע, יבלת שחוזרת, פצע, או סוכרת עם לחץ שלא נשלט |
| עם חוסר יציבות בבסיס (מבחן מגירה חיובי) | האצבע כפופה וגם נודדת, לרוב עם בוניון | ריפוד, הגבלת דחיפה מהבוהן, טיפול בבוניון | כשהאצבע חוצה או עולה מעל הבוהן |
מה אפשר לעשות בלי ניתוח כשהאצבע גמישה — ומה העדות באמת אומרת?
ארבעה דברים, בסדר הזה: נעל עם חלל אצבעות גבוה ורחב ובאורך נכון; ריפוד שמוריד לחץ — רפידה מטטרסלית הפחיתה לחץ שיא ב-33% (Colò et al., 2024); תרגילים לשרירים הקטנים של כף הרגל, שהעלו את כוח הכפיפה של האצבעות אצל מבוגרים בשישה שבועות (Okamura et al., 2020); והורדת עומס מהבוהן השכנה. וצריך לומר ביושר: אין ניסוי שמראה שמשהו מזה מיישר אצבע. השמרני מנהל תסמינים ומאט החמרה.
הנעל. זה הצעד עם התשואה הגבוהה ביותר והוא לא עולה כלום מעבר לנעל. חלל אצבעות גבוה, כדי שהמפרק הבולט לא יתחכך בגג הנעל; רחב, כדי שהאצבעות לא יידחסו זו לזו; ואורך נכון — שכן נעליים קצרות מהרגל היו הגורם שנקשר בדיוק לעיוות הזה. סקירת הספרות על נעליים ואמצעים שמרניים ממליצה על סוליה מרופדת או סוליית "נדנדה", חלל אצבעות רחב, אורך מתאים ועקב נמוך, ומציינת שיש להימנע מנעליים צרות שדוחסות את קצה האצבע והציפורן לרצפה.
הריפוד. באותה סקירה: רפידה מטטרסלית שממוקמת 6.5 מ"מ מאחורי ראש עצם המסרק השנייה הפחיתה לחץ שיא ב-33%, ומדרס בעובי 12.5 מ"מ הפחית לחץ בראשי המסרק ב-23% נוספים בהשוואה למדרס דק של 2.5 מ"מ. המחברים כותבים גם שני משפטים שכדאי לקרוא פעמיים: שלאצבע פטיש עצמה "ניתנת חשיבות אורתוטית מועטה" (הריפוד עוזר יותר לכאב בכרית כף הרגל שנלווה לעיוות), ושאף אחד מהאמצעים "אינו פתרון קבוע לעיוות". אנחנו לא מייצרים מדרסים או אורתוזות — כשיש צורך בכאלה מפנים לפודיאטר או לאורתוטיסט — אבל כן מלמדים איפה ריפוד פשוט צריך לשבת ומה הוא אמור להשיג.
התרגילים. ניסוי מבוקר קטן על 23 מבוגרים בדק שני תרגילי חיזוק מדורגים לשרירים הקטנים של כף הרגל, פעמיים בשבוע במשך שישה שבועות: כוח הכפיפה של האצבעות עלה בצד הדומיננטי בשתי הקבוצות, ובצד השני רק בקבוצה שקיבלה משוב אלקטרומיוגרפי, עם גודל אפקט של 1.5. מבחני שיווי המשקל לא השתנו. כלומר: השרירים האלה מגיבים לאימון, גם בגיל מבוגר, ותוך שבועות. מה שהניסוי הזה לא מראה — ואף ניסוי אחר שמצאנו — הוא שהאצבע מתיישרת. אנחנו מחזקים כדי שהאצבע תלחץ על הרצפה ותשא עומס (מה שמקטין את ההעברה לכרית כף הרגל), כדי לשפר יציבות, וכדי להאט את ההחמרה — לא כדי לתקן זווית.
מה עם סד, מפריד סיליקון או טייפ בלילה? הם קיימים, הם זולים, והעדות עליהם דלה — בעיקר תיאורי מקרה. באצבע גמישה הם יכולים להוריד חיכוך ולהחזיק את האצבע במנח נוח יותר בתוך הנעל; באצבע קשיחה הם רק מרפדים. מי שמצפה שסד לילה ייישר את האצבע ילך לישון מאוכזב — בדיוק כפי שהסברנו על מיישרי בוניון בעמוד מיישר בוניון עובד?.
| האמצעי | מה הוא משנה | מה העדות |
|---|---|---|
| נעל גבוהה, רחבה ובאורך נכון | חיכוך ולחץ על המפרק הבולט; דחיסת האצבעות | תצפיתי: נעליים קצרות נקשרו לעיוות, צרות — ליבלות ולכאב (176 נבדקים) |
| רפידה מטטרסלית / מדרס מרופד | לחץ בכרית כף הרגל | מדידות לחץ: −33% (רפידה), −23% (מדרס 12.5 מ"מ); לא משנה את העיוות |
| תרגילי השרירים הקטנים | כוח כפיפה של האצבעות | RCT פיילוט, 23 מבוגרים, 6 שבועות: כוח עלה; שיווי משקל לא; אין עדות ליישור |
| סד / מפריד / טייפ | חיכוך ומנח בתוך הנעל | תיאורי מקרה בלבד |
| טנוטומיה של גיד המכופף (סוכרת, אצבע גמישה עם טרום-כיב) | מוריד את משיכת הגיד — האצבע יורדת | הנחיות IWGDF 2023 ממליצות לשקול |
| כריתה וקיבוע של המפרק האמצעי — resection arthroplasty (אצבע קשיחה כואבת) | מיישר ומקבע את המפרק | 92% הקלה בכאב, 84% שביעות רצון, 81% איחוי גרמי (63 מטופלים) |
מה כבר לא חוזר אחורה כשהאצבע קשיחה?
הזווית. כשהקופסית והרצועות של המפרק האמצעי התקצרו והסחוס השתנה, שום תרגיל, סד או מדרס לא יפתחו את המפרק — הסקירה האורתופדית קובעת שהטיפול הלא-ניתוחי במצב זה מתמקד בהורדת לחץ, וניתוח שמור למי שזה לא מספיק לו. מה שכן אפשר: לחיות עם אצבע קשיחה בנוחות מלאה, אם היא לא כואבת והנעל מתאימה.
הרבה אנשים חיים שנים עם אצבע פטיש קשיחה בלי לדעת שיש לה שם, כי היא לא מפריעה להם. אצבע קשיחה היא בעיה רק כשהיא מייצרת אחד משלושה דברים: כאב (לרוב מחיכוך בגג הנעל או מדחיסת הקצה לרצפה), יבלת שחוזרת למרות הריפוד, או — אצל מי שיש לו סוכרת או פגיעה בתחושה — סיכון לפצע. היבלת היא בעצם מד לחץ ביולוגי: אם היא חוזרת, הלחץ לא ירד מספיק, ואז שואלים אם הנעל באמת מתאימה, אם הריפוד יושב במקום הנכון, ואם הגיע הזמן לדבר על ניתוח.
מה שחשוב שלא יקרה: להמשיך "לנסות עוד קצת" תרגילים על אצבע קשיחה בציפייה שתתיישר. זה מבזבז חודשים ומייאש, והייאוש הוא הסיבה שבגללה אנשים מגיעים אלינו ואומרים "עשיתי הכול ולא עזר". לא עשיתם משהו לא נכון — השתמשתם בכלי שמתאים לאצבע גמישה על אצבע קשיחה. הבדיקה של שלושים שניות בתחילת הדרך חוסכת את זה.
מתי ניתוח הוא האפשרות הסבירה, ומה הוא כולל?
כשהאצבע קשיחה וכואבת, או כשהיבלת חוזרת ומאיימת על העור למרות נעל וריפוד נכונים. הניתוח הנפוץ מסיר את משטחי המפרק האמצעי ומאחה אותו ישר, לרוב עם חוט מתכת זמני. בסדרה של 63 מטופלים ו-118 אצבעות עם מעקב של כחמש שנים: הקלה בכאב ב-92%, שביעות רצון 84%, סיבוכים קלים 5% (Coughlin et al., 2000). המחיר: אצבע ישרה שלא מתכופפת יותר.
הפרוצדורה הקלאסית היא כריתת משטחי המפרק הבין-גלילי הקריבני — המפרק האמצעי — עם קיבוע זמני בחוט מתכת (resection arthroplasty), שמטרתה איחוי. המנתח מסיר את משטחי הסחוס משני צידי המפרק, מיישר את האצבע, ומקבע אותה עד שהעצמות מתאחות; כשמפרק הבסיס גם הוא מכווץ, משחררים אותו באותו ניתוח. בסדרה של קוגלין, שהיא עדיין נקודת הייחוס בספרות: איחוי גרמי הושג ב-81% מהאצבעות וב-19% נוצר איחוי סיבי (שברוב המקרים מתפקד היטב); יישור שהמטופלים הגדירו כמקובל ב-86%; הקלה בכאב ב-92%; שביעות רצון 84%; וסיבוכים קלים ב-5%. הגורמים העיקריים לתוצאה לא מוצלחת היו אצבע שלא התיישרה כראוי ונימול בקצה האצבע.
מה שכדאי לדעת לפני שאומרים כן: האצבע תהיה ישרה ונוקשה — היא לא תתכופף יותר במפרק האמצעי, ורוב האנשים לא מרגישים בזה בהליכה. היא עשויה להיות מעט קצרה יותר. יש חוט מתכת שבולט מקצה האצבע לכמה שבועות ומוציאים אותו במרפאה. ונפיחות באצבע נמשכת לא פעם הרבה אחרי שהעצם התאחתה. אם האצבע השנייה חוצה מעל הבוהן, המנתח יטפל לרוב גם בבוניון באותו ניתוח, כי אצבע ישרה ליד בוהן שממשיכה לדחוף תחזור לנדוד. הניתוח עצמו אינו בתחום שלנו; ההכנה אליו והשיקום אחריו כן — ועל זה בסעיף האחרון.
אני עם סוכרת — למה האצבע הכפופה הזאת מדאיגה את הרופא יותר?
כי היא מזיזה את הלחץ למקום שלא בנוי לשאת אותו, ובלי תחושה תקינה לא מרגישים את זה עד שיש פצע. אצל סוכרתיים עם נוירופתיה ואצבעות כפופות, לחץ השיא מתחת לראשי עצמות המסרק היה 626 קילופסקל לעומת 363 אצל סוכרתיים בלי עיוות (Bus et al., 2005). ואצל 78% מבעלי הכיב, הכיב ישב על עיוות קשיח (Lavery et al., 1998). לכן ההנחיות הבינלאומיות ממליצות לשקול, באצבע גמישה עם טרום-כיב, פרוצדורה קטנה — לפני הפצע.
המנגנון תועד ב-MRI: כשהאצבע מתכופפת ובסיסה נמתח למעלה, כרית השומן שאמורה לשבת מתחת לראש עצם המסרק נמשכת קדימה, ונשארת עצם עם עור דק מעליה. במחקר על 13 סוכרתיים עם נוירופתיה ועיוות אצבעות מול 13 בלי עיוות, לחץ השיא בראשי המסרק היה 626 לעומת 363 קילופסקל, והוא היה קשור ישירות לדרגת הכיפוף (מתאם −0.74) ולתזוזת כרית השומן (מתאם −0.71). והעומס עצמו עובר מהאצבעות אחורה לכרית — בדיוק למקום שאיבד את הריפוד שלו.
אצל 225 חולי סוכרת, גורמי הסיכון שנקשרו לכיב היו לחץ כף רגל גבוה, היסטוריה של קטיעה, סוכרת מעל 10 שנים, עיוותי כף רגל (אצבעות פטיש או בוהן נוקשה), מין זכר, איזון גרוע, תסמיני נוירופתיה וסף רטט גבוה — ו-78% מבעלי הכיב היו עם עיוות קשיח במקום הכיב. הנחיות הקבוצה הבינלאומית לכף רגל סוכרתית (IWGDF 2023) גוזרות מזה כמה דברים מעשיים: בדיקה שגרתית של תחושה וזרימת דם, נעל מתאימה ומגינה שלא הולכים בלעדיה, טיפול בכל נגע טרום-כיבי, תוכנית תרגול מפוקחת לכף הרגל והקרסול למי שבסיכון נמוך-בינוני, תוספת של 1,000 צעדים ביום שנחשבת בטוחה — ובאצבע פטיש לא-קשיחה עם נגע טרום-כיבי, לשקול טנוטומיה של גיד המכופף: חיתוך זעיר של הגיד שמושך את האצבע למטה, כדי שהיא תשתטח לפני שייווצר פצע.
מה זה אומר לכם: אם יש לכם סוכרת ואצבע כפופה, האצבע הזאת צריכה מעקב במרפאת כף רגל סוכרתית, לא רק אצלנו. מה שאנחנו כן עושים: בודקים תחושה ומדדים בסיסיים, מלמדים לבדוק כל יום את גב המפרק ואת קצה האצבע, ובונים תוכנית תרגול וכוח שמתאימה להנחיות. יבלת שמתקשה, אדמומיות שלא נעלמת עד הבוקר, או נוזל מתחת לעור — זה הרגע לרופא, לא לתרגיל.
האצבע הכפופה קשורה לזה שאני פחות יציב על הרגליים?
כנראה כן, ובאופן שאפשר לעבוד עליו. במעקב של שנה אחרי 312 אנשים בגילאי 60-90, 35% נפלו; הנופלים היו עם כוח כפיפה נמוך יותר באצבעות הקטנות (8.7 לעומת 10.8 אחוזי משקל גוף), ועיוות אצבעות קטנות העלה את הסיכון לנפילה פי 1.32 (Mickle et al., 2009). האצבעות הן הבלם הקדמי של הגוף — כשהן כפופות וחלשות, הבלם חלש.
המחקר הזה מדד את כוח האצבעות על משטח לחץ ואז חיכה שנה. בוניון העלה את הסיכון לנפילה פי 2.36, עיוות אצבעות קטנות פי 1.32, וכוח הבוהן הגדולה אצל הנופלים היה 11.6 לעומת 14.8 אחוזי משקל גוף. המסקנה של המחברים הייתה שהתערבות לחיזוק מכופפי האצבעות, יחד עם טיפול בעיוותים, עשויה להפחית סיכון לנפילה. זה בדיוק המקום שבו התרגול לשרירים הקטנים — שראינו שלא מיישר אצבע — כן עושה משהו שחשוב הרבה יותר מיישור.
בפועל זה נראה כך: תרגילי לחיצה של האצבעות לרצפה, "קיצור" כף הרגל בלי לכופף את האצבעות, עמידה על רגל אחת עם אצבעות פעילות, ועלייה מדורגת בעומס. אצל מי שמעל גיל 65 זה מתחבר לתוכנית רחבה יותר של כוח ושיווי משקל, שמתוארת בעמוד פיזיותרפיה לגיל השלישי — שיווי משקל ומניעת נפילות.
מה עושים בקליניקה — ומה לא?
בהערכה של 50-60 דקות עונים קודם על שאלת הגמישות, ואז על השאלות שמסביב: יציבות מפרק הבסיס, מצב הבוהן הגדולה, טווח הקרסול והשוק, כוח האצבעות, והנעל שאיתה הגעתם. משם יוצאת תוכנית של נעל, הורדת לחץ, תרגול ומעקב — עם יעד מוגדר ותאריך שבו בודקים אם הוא הושג. לא מייצרים מדרסים ולא מנתחים; מפנים כשצריך.
הדבר הראשון שתקבלו הוא תשובה ברורה: גמישה, חצי-קשיחה או קשיחה, ומה זה אומר על האפשרויות שלכם. אצבע גמישה מקבלת תוכנית של שישה שבועות ומעלה — משך הזמן שבו נמדדה עלייה בכוח האצבעות בניסוי: התאמת נעל (מביאים את הנעליים לפגישה), ריפוד שמורידים איתו לחץ ומסבירים איפה הוא יושב ולמה, תרגול מדורג לשרירים הקטנים ולניידות מפרק הבסיס, טיפול ידני כשמפרק הבסיס נוקשה, ועבודה על הבוהן הגדולה אם היא הדוחפת. אצבע קשיחה מקבלת תוכנית של נוחות: איך לחיות איתה בלי כאב, ומתי לדעת שהגיע הזמן להתייעץ עם מנתח כף רגל.
ומה אם אחרי התוכנית הכאב לא ירד? אז אומרים את זה בפירוש ולא ממשיכים "עוד קצת": כאב שלא מגיב לנעל ולריפוד באצבע קשיחה הוא אינדיקציה ניתוחית סבירה, ואנחנו נעדיף להפנות לאורתופד כף רגל ולהתכונן לשיקום שאחרי מאשר להחזיק אתכם בטיפול שלא ישיג את מה שאתם רוצים. מה שאנחנו לא עושים: לא מייצרים מדרסים או אורתוזות בהתאמה אישית (מפנים לפודיאטר או לאורתוטיסט), לא מטפלים בפצעים סוכרתיים (מרפאת כף רגל סוכרתית), ולא מבטיחים ליישר אצבע שכבר לא מתיישרת ביד.
דגלים אדומים — לפנות מיד לרופא: אצל מי שיש לו סוכרת או ירידה בתחושה — כל פצע, שלפוחית, נוזל מתחת ליבלת, אדמומיות שלא נעלמת, חום מקומי או ריח; אצבע שהפכה חיוורת, כחולה או קרה; כאב חד פתאומי באצבע עם נפיחות ואדמומיות (חשד לזיהום או לגאוט); וחוסר יכולת לדרוך אחרי חבלה. במצבים האלה הצעד הראשון הוא רפואי, לא פיזיותרפי.
שאלות נפוצות
אפשר ליישר אצבע פטיש עם תרגילים?
לא לפי מה שנמדד עד היום. בניסוי מבוקר קטן (פיילוט) על 23 מבוגרים, שני תרגילים מדורגים לשרירים הקטנים של כף הרגל, פעמיים בשבוע במשך שישה שבועות, העלו את כוח הכפיפה של האצבעות בצד הדומיננטי, ומבחני שיווי המשקל לא השתנו (Okamura et al., 2020). אף ניסוי שמצאנו לא הראה שינוי בזווית האצבע. מה שהתרגול כן מכוון אליו: אצבע שלוחצת על הרצפה ונושאת עומס, פחות העברת לחץ לכרית כף הרגל, ובסיס לעבודת יציבות — שווה הרבה, אבל לא יישור.
סד לילה או מפריד סיליקון יישרו את האצבע?
לא. באצבע גמישה הם יכולים להוריד חיכוך ולהחזיק מנח נוח בתוך הנעל; באצבע קשיחה הם רק מרפדים — והעדות עליהם דלה, בעיקר תיאורי מקרה. סקירת הספרות על אמצעים שמרניים כותבת במפורש שאף אחד מהם אינו פתרון קבוע לעיוות, ושאורתוזת סיליקון מותאמת הפחיתה לחץ שיא דווקא בשלב הקשיח ולא בגמיש (Colò et al., 2024). הם כלי נוחות, לא כלי תיקון.
אם לא אנתח — זה יחמיר?
לא בהכרח — ואף אחד מהמחקרים שמובאים כאן לא מדד באיזה קצב אצבע פטיש מחמירה. בקליניקה, אצבע גמישה שמקבלת נעל נכונה, ריפוד ותרגול נשארת לא פעם גמישה ונוחה שנים (התרשמות קלינית, לא נתון ממחקר). אצבע קשיחה שלא כואבת לא חייבת ניתוח בכלל. הסימנים שמשהו מחמיר הם יבלת שחוזרת למרות הריפוד, אצבע שמתחילה לחצות מעל הבוהן, או כאב שמגביל הליכה — ואז מעריכים מחדש, לא ממתינים.
מה הסיכון שהאצבע תישאר עקומה או תכאב אחרי ניתוח?
בסדרה של 63 מטופלים ו-118 אצבעות שנותחו בשל אצבע פטיש קשיחה, עם מעקב ממוצע של כחמש שנים, המטופלים הגדירו את היישור כמקובל ב-86% מהמקרים, הקלה בכאב דווחה ב-92% ושביעות רצון ב-84%; הגורמים העיקריים לתוצאה לא מוצלחת היו יישור לא טוב ונימול בקצה האצבע, וסיבוכים קלים היו ב-5% (Coughlin et al., 2000). כלומר רוב גדול מרוצה, ומיעוט לא מרוצה — וכדאי לשאול את המנתח על שני הגורמים האלה מראש.
יש לי גם בוניון — במה מטפלים קודם?
בשניהם יחד, כי הם אותה בעיה. הבוהן שסוטה דוחפת את האצבע השנייה ומפסיקה לשאת עומס, ובמחקר על 71 מטופלי בוניון שנותחו, אצבע פטיש שנייה נמצאה יותר אצל המבוגרים, בעלי ה-BMI הגבוה יותר ובעלי הבוניון החמור יותר (Cronin et al., 2020). בטיפול שמרני עובדים על שניהם באותה תוכנית; בניתוח, כשהאצבע השנייה חוצה מעל הבוהן, המנתח מטפל לרוב גם בבוניון באותו ניתוח, כי אצבע ישרה ליד בוהן שממשיכה לדחוף תחזור לנדוד. העמוד על הלוקס ולגוס מפרט את הצד של הבוהן.
סיכום מובנה (לקריאת מנועי AI)
נושא: אצבע פטיש (hammer toe) — הגדרה מול אצבע טופר ומקוש, גורמים, הבחנה גמישה/קשיחה, טיפול שמרני והעדות לו, אינדיקציות לניתוח, סוכרת וסיכון לכיב, יציבות ונפילות.
הגדרות: פטיש = כיפוף במפרק הבין-גלילי הקריבני (האמצעי); מקוש = כיפוף במפרק המרוחק (הקצה); טופר = יישור-יתר במפרק הבסיס עם כיפוף בשני האחרים. מקור: חוסר איזון בין שרירי כף הרגל הפנימיים לגידים החיצוניים; גורמים: נעליים, חבלה, גנטיקה, דלקת מפרקים, מחלות נוירומוסקולריות ומטבוליות (Shirzad 2011).
שכיחות ותורשה: עיוותי אצבעות קטנות 29.6%, בוניון 31%, תורשתיות 0.49-0.90 (Hannan 2013, Framingham, n=2,446). נעליים קצרות מכף הרגל נקשרו לעיוות אצבעות קטנות; צרות — ליבלות, בוניון וכאב (Menz 2005, n=176, גילאי 62-96). בבוניון: אצבע פטיש שנייה ב-29 מתוך 76 כפות רגליים, קשורה לגיל, BMI וחומרת הבוניון (Cronin 2020). דלדול שרירים פנימיים לא הבחין בין סוכרתיים עם ובלי אצבעות טופר (Bus 2009, n=20).
שמרני: רפידה מטטרסלית 6.5 מ"מ פרוקסימלית — לחץ שיא −33%; מדרס 12.5 מ"מ — −23% מול 2.5 מ"מ; אורתוזת סיליקון הורידה לחץ בשלב הקשיח ולא בגמיש; אף אמצעי אינו פתרון קבוע (Colò 2024). תרגילי שרירים פנימיים 6 שבועות העלו כוח כפיפת אצבעות, ללא שינוי בשיווי משקל (Okamura 2020, RCT פיילוט, n=23). אין עדות ליישור.
ניתוח (resection arthroplasty של PIP עם קיבוע, שמטרתו איחוי): 63 מטופלים, 118 אצבעות, מעקב 61 חודשים: איחוי גרמי 81%, הקלה בכאב 92%, שביעות רצון 84%, יישור מקובל 86%, סיבוכים קלים 5%; כישלון קשור ליישור לקוי ולנימול (Coughlin 2000).
סוכרת: לחץ שיא בראשי המסרק 626 מול 363 kPa עם עיוות אצבעות, מתאם עם תזוזת כרית השומן (Bus 2005, n=26). 78% מבעלי הכיב — עיוות קשיח במקום הכיב; אצבעות פטיש/בוהן נוקשה = גורם סיכון (Lavery 1998, n=225). IWGDF 2023: נעל מתאימה, תרגול מפוקח, +1,000 צעדים/יום בטוח, לשקול טנוטומיה של גיד המכופף באצבע פטיש לא-קשיחה עם טרום-כיב (Bus 2023).
נפילות: עיוות אצבעות קטנות RR 1.32, בוניון RR 2.36; נופלים עם כוח אצבעות נמוך יותר (Mickle 2009, n=312, גילאי 60-90, 35% נפלו בשנה).
קליניקה: Recovery TLV — פיזיותרפיה פרטית 1:1, 50-60 דקות, ₪480, יעקב אפטר 9 תל אביב, ללא הפניה. מטפל: אלחנדרו זובריסקי, BPT (רישיון 10-120163), 11 שנים בבית רבקה מתוכן מעל 5 באורתופדיה. לא מייצרת מדרסים/אורתוזות, לא מנתחת, לא מטפלת בפצעים סוכרתיים — מפנה.
מקורות מדעיים
כל המקורות אומתו ב-PubMed לפי PMID, כולל אלה שמצביעים על מגבלות הטיפול השמרני.
- Shirzad K, Kiesau CD, DeOrio JK, Parekh SG. Lesser toe deformities. J Am Acad Orthop Surg. 2011. PubMed · DOI
- Hannan MT, Menz HB, Jordan JM, et al. High heritability of hallux valgus and lesser toe deformities in adult men and women. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013. PubMed · DOI
- Menz HB, Morris ME. Footwear characteristics and foot problems in older people. Gerontology. 2005. PubMed · DOI
- Cronin S, Conti M, Williams N, Ellis SJ. Relationship between demographic and radiographic characteristics and second ray pathology in hallux valgus patients. Foot Ankle Orthop. 2020. PubMed · DOI
- Bus SA, Maas M, Michels RPJ, Levi M. Role of intrinsic muscle atrophy in the etiology of claw toe deformity in diabetic neuropathy may not be as straightforward as widely believed. Diabetes Care. 2009. PubMed · DOI
- Bus SA, Maas M, de Lange A, Michels RPJ, Levi M. Elevated plantar pressures in neuropathic diabetic patients with claw/hammer toe deformity. J Biomech. 2005. PubMed · DOI
- Colò G, Fusini F, Melato M, et al. The effectiveness of shoe modifications and foot orthoses in conservative treatment of lesser toe deformities: a review of literature. Musculoskelet Surg. 2024. PubMed · DOI
- Okamura K, Egawa K, Okii A, Oki S, Kanai S. Intrinsic foot muscle strengthening exercises with electromyographic biofeedback achieve increased toe flexor strength in older adults: a pilot randomized controlled trial. Clin Biomech (Bristol). 2020. PubMed · DOI
- Mickle KJ, Munro BJ, Lord SR, Menz HB, Steele JR. ISB Clinical Biomechanics Award 2009: toe weakness and deformity increase the risk of falls in older people. Clin Biomech (Bristol). 2009. PubMed · DOI
- Coughlin MJ, Dorris J, Polk E. Operative repair of the fixed hammertoe deformity. Foot Ankle Int. 2000. PubMed · DOI
- Lavery LA, Armstrong DG, Vela SA, Quebedeaux TL, Fleischli JG. Practical criteria for screening patients at high risk for diabetic foot ulceration. Arch Intern Med. 1998. PubMed · DOI
- Bus SA, Sacco ICN, Monteiro-Soares M, et al. Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev. 2023. PubMed · DOI
מאת: אלחנדרו זובריסקי, BPT — פיזיותרפיסט מורשה (רישיון משרד הבריאות 10-120163) · ORCID 0009-0003-1069-937X · 11 שנים במרכז השיקום בית רבקה (כללית), מתוכן מעל 5 שנים במחלקה האורתופדית · מייסד וקלינאי ב-Recovery TLV. עמוד זה הוא חינוך כללי למטופלים ואינו תחליף לבדיקה קלינית או רפואית אישית. מי שיש לו סוכרת ופצע, שלפוחית או שינוי צבע באצבע — פונה לרופא, לא לעמוד.
עדכון אחרון: 2026-10-22.
מצבים נלווים שאנו מטפלים בהם
אמרו לכם "ניתוח" ואתם רוצים לדעת אם האצבע עדיין גמישה? הערכה 1:1 של 50-60 דקות עונה על השאלה הזאת בשלושים השניות הראשונות, ואז בונה תוכנית של נעל, הורדת לחץ ותרגול — או אומרת לכם ביושר שהניתוח הוא הדרך הסבירה. הביאו את הנעליים.
קביעת הערכה — ₪480יעקב אפטר 9, תל אביב · 050-717-1222