כאב ונימול ברגל עשר שנים אחרי החלפת מפרק ירך — הגביע האצטבולרי נדד

רקע קליני

המקרה הזה אינו מטופל של Recovery TLV. זהו דיווח מקרה שפורסם בכתב העת Hip International (Hip international: the journal of clinical and experimental research on hip pathology and therapy), בשנת 2017, תחת הכותרת "L5 radiculopathy secondary to migration of a revision stemmed acetabular cup" (PMID 28885649, DOI 10.5301/hipint.5000517). אנחנו קוראים אותו כאן כניתוח של מקרה שפורסם על ידי אחרים.

המטופל: גבר בן 79. בשנת 2002 — עשר שנים לפני האשפוז שעליו מדובר — הוא עבר ניתוח חוזר (revision) של החלפת מפרק ירך בשל התרופפות אספטית (aseptic loosening) של הרכיב האצטבולרי, ובניתוח ההוא הושתל לו גביע אצטבולרי עם גזע (stemmed acetabular cup) — שתל לא שכיח. בשנת 2012 הוא התאשפז במחלקה אורתופדית בגלל כאב ונימול מחמירים בגפה התחתונה השמאלית.

מה עוד יכול היה להסביר את התמונה הזו?

האבחנה שנקבעה בסופו של דבר: רדיקולופתיה L5 שמאלית כרונית משנית לנדידה של גביע אצטבולרי עם גזע, שהושתל בניתוח חוזר בשנת 2002 בשל התרופפות אספטית של הרכיב האצטבולרי. האבחנה הנוירולוגית נשארה במקומה — מה שהשתנה הוא האטיולוגיה, שעברה מעמוד השדרה אל השתל.

חשוב לסמן את הגבול של מה שנקבע: המאמר קובע את התוצאה האבחנתית בלבד. הוא אינו מדווח את הטיפול שניתן, את המעקב או את מצבו התפקודי של המטופל, ולכן לא ניתן לומר מהמקרה הזה מה קרה למטופל אחרי שהאבחנה שונתה.

עם מה הגיע המטופל?

התמונה שהמטופל הביא היא אחת התמונות הקשות ביותר להפרדה במרפאה: כאב ונימול בגפה תחתונה אצל אדם שנושא מפרק ירך מלאכותי. מקור מותני ומקור במפרק הירך עצמו יכולים לייצר תלונה שנשמעת דומה מאוד מפי המטופל.

שלושה דברים הקשו כאן במיוחד:

• הכאב והנימול היו מחמירים בהדרגה ולא התחילו מאירוע חד — אין "רגע" שמכוון לרקמה מסוימת.
• חלפו עשר שנים מהניתוח החוזר, כך שהמפרק המלאכותי כבר לא נמצא בראש רשימת החשודים.
• המטופל בן 79 — גיל שבו שינויים ניווניים בעמוד השדרה המותני קיימים כמעט אצל כולם ומספקים הסבר זמין ומשכנע.

הערה על מה שחסר: המאמר אינו מדווח סולם כאב (אין VAS) ואינו מדווח שום מדד תפקוד, ולכן אין מספר שמתאר את עוצמת התלונה או את מצב ההליכה.

מה חשבו בהתחלה — ולמה זה היה סביר?

ההשערה הראשונה שנרשמה במקרה הייתה רדיקולופתיה L5 שמאלית ממקור מותני ניווני — כלומר בעיה של עמוד השדרה ושל שורש העצב, ולא של השתל שהמטופל נשא עשר שנים. המאמר מנסח זאת במפורש: התמונה "אובחנה בתחילה" (initially diagnosed) כרדיקולופתיה L5 שמאלית.

ההשערה הזאת הגיונית לחלוטין: התלונה מתאימה לתסמונת שורשית, הגיל מתאים, והתותב הושתל עשר שנים קודם ותפקד עד אז. מה שההשערה קבעה בפועל הוא כיוון הבירור והטיפול — לכיוון הגב התחתון.

מה לא הסתדר עם ההשערה הראשונה?

זה החלק החשוב במקרה, והוא לא מה שמצפים לו. התווית האבחנתית לא הייתה שגויה. בדיקות הולכה עצבית ו-EMG אישרו רדיקולופתיה L5 כרונית. השורש אכן היה לחוץ, והבדיקה האלקטרופיזיולוגית תמכה בכך.

מה שלא הסתדר היה המקור. צילום הרנטגן הראה אוסטאוליזה חמורה סביב הגביע האצטבולרי עם נדידה פרוקסימלית של הרכיב — הגביע עם הגזע שהושתל ב-2002 זז כלפי מעלה. ה-MRI השלים את התמונה: האוסטאוליזה הגיעה עד מפרק הפאסט L5/S1 השמאלי, ובפורמן השמאלי נראתה רקמה רכה שעוטפת את שורש L5.

כלומר: העצב היה לחוץ באמת — אבל הלוחץ היה התותב של הירך שנדד כלפי מעלה, ולא עמוד שדרה ניווני. ההתרופפות האצטבולרית היא זו שייצרה את מה שנראה כ"בעיית גב". המאמר עצמו מנסח את המסקנה כך: המקרה "ממחיש את החשיבות של שקילת התרופפות אצטבולרית אצל מטופל שמגיע עם תסמינים שורשיים".

הפרט שהופך את זה למלכודת: הבדיקה שאישרה את התסמונת היא בדיוק מה שהיה יכול לסגור את המקרה על האטיולוגיה השגויה. EMG חיובי מאמת שקיימת רדיקולופתיה; הוא אינו מזהה מה גורם לה.

ולעניין המספרים — בכל הכבוד לחומרת התיאור, המאמר אינו מדווח את מידת הנדידה במילימטרים ואינו מדווח מדידה כמותית של האוסטאוליזה. המספרים היחידים כאן הם עשר השנים שבין הניתוח החוזר (2002) לבין התלונה החדשה (2012), הרמה האנטומית L5/S1 בצד שמאל, וגיל 79. התיאור הרדיולוגי עצמו איכותני: "אוסטאוליזה חמורה" ו"נדידה פרוקסימלית".

מה בדקו, ומה זה הראה?

אלה הבדיקות שהמאמר מדווח, ומה שכל אחת מהן תרמה:

• צילום רנטגן של האגן ומפרק הירך — הבדיקה שהפכה את המקרה: אוסטאוליזה חמורה סביב הגביע האצטבולרי עם נדידה פרוקסימלית של הרכיב.
• MRI — אוסטאוליזה המערבת את מפרק הפאסט L5/S1 השמאלי, ורקמה רכה בפורמן השמאלי העוטפת את שורש L5. זה הקישור האנטומי בין השתל לבין העצב.
• בדיקות הולכה עצבית — תמיכה בפגיעה שורשית.
• EMG — אישור של רדיקולופתיה L5 כרונית. בדיקה שמאמתת את התסמונת, לא את הסיבה.
• CT — מופיע במונחי ה-MeSH המאונדקסים של המאמר; התקציר אינו מפרט מה הראה.

מה שלא נעשה, ושחסרונו משמעותי לקורא פיזיותרפיסט: לא נעשה שימוש בשום מדד תפקודי — אין סולם ירך (כגון Harris Hip Score), אין VAS, אין מדידת כוח ואין הערכת הליכה.

מה הטיפול שניתן בפועל?

כאן צריך לומר במפורש מה שהמאמר לא אומר: התקציר המאונדקס אינו מדווח את הטיפול שניתן למטופל הזה — אין פרוצדורה, אין מנה, אין תדירות ואין משך. המאמר אינו זמין ב-PMC, ולכן נקרא רק התקציר. אנחנו לא ממציאים כיצד המקרה טופל.

מה שהמאמר כן מנסח במישור הטיפולי הן המלצות כלליות לכירורגים, ולא הטיפול של המטופל הזה:

• אם בוחרים גביע אצטבולרי עם גזע לשחזור אצטבולרי, נדרשת טכניקה ניתוחית מדוקדקת כדי להשיג קיבוע עמיד.
• במקרים של אי-רציפות אגנית (pelvic discontinuity), אפשרויות שחזור אחרות הראו תוצאות טובות יותר בספרות.

אין במאמר שום פרוטוקול פיזיותרפי: לא תרגול, לא העמסה, לא הגבלות טווח ולא מספר טיפולים.

מה הייתה התוצאה?

גם כאן התשובה הנכונה היא מה שלא דווח. התקציר אינו מדווח את מצבו הסופי של המטופל: אין סולמות תפקוד, אין VAS לכאב, אין זמן מעקב ואין מידע על גורל הנימול או על ההליכה.

מונחי ה-MeSH של המאמר כוללים "Reoperation", מה שמעלה את האפשרות שבוצע ניתוח נוסף — אבל התקציר אינו אומר זאת, ולכן זה אינו מוצג כאן כנתון של המקרה.

מה שכן נקבע במאמר הוא התוצאה האבחנתית: הרדיקולופתיה L5 יוחסה לנדידה הפרוקסימלית של הגביע האצטבולרי עם הגזע, ולא לפתולוגיה מותנית ראשונית.

נתונים

מה אפשר ללמוד מהמקרה הזה?

מה שמקרה כזה מלמד הוא חשיבה אבחנתית וסדר הפניה — לא שיטת טיפול.

• האבחנה המבדלת ירך–גב צריכה לרוץ בשני הכיוונים. נהוג לזכור שגב יכול להתחזות לירך; המקרה הזה מראה את הכיוון ההפוך — שתל ירך שמייצר תמונה שורשית אמיתית.
• בדיקה שמאמתת תסמונת אינה מזהה את הסיבה. ה-EMG כאן היה חיובי ונכון, ודווקא בגלל זה הוא היה יכול לסגור את המקרה על האטיולוגיה הלא נכונה. חיוביות של בדיקה אינה סוף הבירור.
• ותק השתל אינו חיסון. עשר שנים של תפקוד תקין אינן מוציאות את הרכיב מהרשימה, ובמיוחד לא אצל מי שכבר עבר ניתוח חוזר בשל התרופפות אספטית — עצם ההיסטוריה הזאת היא נתון קליני.
• כלל מעשי שנובע מכאן: אם טיפול המכוון למבנה ה"מובן מאליו" אינו משנה דבר, הצעד הבא הוא לחזור לדימות של השתל — ולא להעלות את המנה של הטיפול המקומי.

שני דברים שהמקרה אינו מלמד: הוא אינו מלמד באיזו תכיפות כאב שורשי אצל נושא תותב מקורו בשתל (דיווח מקרה מראה שדבר אפשרי, לא שהוא שכיח), והוא אינו מלמד שום דבר על תוכן השיקום, כי שיקום כלל אינו מתואר בו.

אלחנדרו זובריסקי הוא פיזיותרפיסט (BPT) ואינו מחבר המקרה הזה; הניתוח שלמעלה הוא קריאה של מקרה שפורסם על ידי אחרים.

כלי הערכה שהוזכרו במאמר

הכלים שבאמצעותם המקרה הוכרע, לפי המאמר:

• צילום רנטגן פשוט של האגן והירך — לאוסטאוליזה פריאצטבולרית ולנדידה פרוקסימלית של הגביע.
• MRI — לאוסטאוליזה בפאסט L5/S1 השמאלי ולרקמה הרכה בפורמן העוטפת את שורש L5.
• בדיקות הולכה עצבית (NCS).
• EMG — אישור רדיקולופתיה L5 כרונית.
• CT — מופיע במונחי ה-MeSH של המאמר; התקציר אינו מפרט את תוצאותיו.

ובמפורש, בהיעדרם: אין במקרה הזה אף כלי מדידה תפקודי — לא סולם ירך, לא VAS, לא דינמומטריה ולא הערכת הליכה. מי שמחפש כאן מדדי תוצאה של שיקום לא ימצא אותם, כי הם לא נמדדו.

עד כמה אפשר להסתמך על מקרה בודד?

הראיה כאן חלשה, ומכמה סיבות שמצטברות:

• n=1. מטופל אחד בן 79, מדווח רטרוספקטיבית, בלי קבוצת השוואה ובלי אפשרות להעריך שכיחות, סיכון או סיבתיות. דיווח מקרה מתאר שמשהו יכול לקרות — לא כמה פעמים הוא קורה.
• נתונים חסרים. המאמר אינו זמין ב-PMC, והתקציר המאונדקס אינו מדווח טיפול, מעקב או תוצאה תפקודית. אין אף מספר תוצאה לציטוט.
• זה מקרה כירורגי-דימותי, ולא מקרה של שיקום. אין בו פרוטוקול פיזיותרפי, אין מנה, אין תדירות, אין משך, אין העמסה ואין אף מדד תוצאה. הוא אינו מספק ראיה על איזה שיקום לעשות, ושימוש בו כהנמקה להחלטות פיזיותרפיה יהיה הסקה מעבר לנתונים. מה שהוא כן תומך בו הוא מתי להפנות.
• המקרה אינו תואם במדויק את הזווית שחיפשנו. הזווית הייתה "כאב חדש שנים אחרי החלפת מפרק, שיוחס בתחילה לשריר או לרקמה רכה". כאן הייחוס הראשוני היה לרדיקולופתיה מותנית — עמוד שדרה ושורש עצב — ולא לשריר. ה"רקמה הרכה" מופיעה ב-MRI כחומר שעוטף את שורש L5, כלומר כמאפיין של הממצא ולא כהשערה הראשונה. לכן אנחנו ממסגרים את המקרה לפי מה שהוא באמת: התרופפות ונדידה של רכיב אצטבולרי שהתחזתה לבעיית גב.
• יכולת הכללה מוגבלת. לא מדובר בהחלפת מפרק ירך ראשונית שגרתית אלא בניתוח חוזר עם גביע אצטבולרי עם גזע, שתל לא שכיח שהמחברים עצמם מציינים לגביו תוצאות הישרדות סותרות בספרות. המכניזם — נדידה פרוקסימלית עד הגעה לפאסט L5/S1 — תלוי בתצורה המסוימת הזאת.
• הטיית פרסום. מפרסמים את הנדיר ואת המפתיע. מקרה כזה מנפח את ההסתברות הסובייקטיבית להיתקל בו במרפאה יומיומית.

לשקיפות: חיפושים ב-PubMed לזווית המדויקת שנרצתה — התרופפות אספטית שאובחנה בטעות כבעיה שרירית, כאב ירך מאוחר, בורסיטיס טרוכנטרי או טנדינופתיה גלוטאלית כאבחנה ראשונה — לא החזירו מקרה מתאים עם נתונים מאומתים. מועמדים חלופיים שכן היו "רקמה רכה" נמצאו גרועים יותר: אחד ללא DOI וללא נתוני טיפול ותוצאה, ואחד שבטקסט המלא שלו נכתב במפורש שלא היו סימני אוסטאוליזה או התרופפות — כך שתיוגו כהתרופפות אספטית היה שגוי.

מה זה אומר למטופל בישראל

ב-Recovery TLV, מטופל שמגיע עם כאב או נימול ברגל אחרי החלפת מפרק ירך מתחיל בבדיקה קלינית שמטרתה להפריד בין מקור מותני לבין מקור במפרק עצמו, לרבות עיון בתיעוד הניתוחי ובדימות שהוא מביא איתו. הפגישה נמשכת 50-60 דקות ועלותה ₪480; כשהתמונה מעלה חשד לרכיב שהתרופף או נדד, התפקיד הוא להחזיר את המטופל לאורתופד ולדימות מכוון — ולא להעלות את המנה של הטיפול המקומי. אבחנה אינה נקבעת מרחוק, וגם אחרי בדיקה מלאה אי אפשר להבטיח תוצאה.

לאבחון ולטיפול: שיקום אחרי החלפת מפרק ירך — העמוד שמסביר מה נבדק, מה נמדד ומה משנה את ההחלטה.

מקור

הניתוח בעמוד הזה מבוסס על case report אחד שפורסם בכתב עת שפיט. המאמר המקורי:

L5 radiculopathy secondary to migration of a revision stemmed acetabular cup.
Hip international : the journal of clinical and experimental research on hip pathology and therapy, 2017.
PubMed 28885649 · DOI

המקרה אינו של מטופל ב-Recovery TLV. הנתונים הקליניים הספציפיים לקוחים מהמאמר; ההקשר הכללי (אנטומיה, אבחנה מבדלת, כלי הערכה) הוא ידע קליני רחב יותר.