מרפק טניס שחזר אחרי הטבה ראשונית — הגורם היה עצב, לא רק גיד
גבר בן 43, שחקן טניס שולחן, פיתח כאב מרפק לטרלי (מרפק טניס) שהגיב היטב לטיפול ידני ותרגילים בעבר. אחרי החמרה חדשה במהלך משחק, אותו טיפול לא עבד הפעם. בדיקה מעמיקה גילתה רגישות-יתר של העצב הרדיאלי, לא רק בעיה בגיד. שילוב של גירוי חשמלי עורי בהנחיית אולטרסאונד לעצב הרדיאלי עם תוכנית תרגילים בעומס נמוך הביא לריפוי מלא, שנשמר יציב שנתיים אחר כך.
רקע קליני
מרפק טניס (Lateral Epicondylalgia) נחשב בדרך כלל לבעיה גידית של שרירי כף היד המיישרים — בעיקר השריר Extensor Carpi Radialis Brevis (ECRB), שמקורו צמוד לאפיקונדיל הלטרלי של המרפק. הספרות העדכנית מעדיפה את המונח "אפיקונדיללגיה" או "טנדינופתיה" על פני "אפיקונדיליטיס" הישן, מכיוון שבדיקות היסטולוגיות של הרקמה הפגועה מראות בעיקר תהליך ניווני-רגנרטיבי (ניוון אנגיופיברובלסטי) ולא דלקת קלאסית — הבדל שמשפיע ישירות על גישת הטיפול: עומס הדרגתי ובנייה מחדש של קיבולת הרקמה, לא רק מנוחה עד ש"הדלקת תרד".
אבל לצד הגיד, העצב הרדיאלי עובר בסמיכות אנטומית ממש לאותו אזור. אחרי שהעצב הרדיאלי מתפצל לענף השטחי (תחושתי) ולעצב הבין-עצמי האחורי (Posterior Interosseous Nerve), הענף האחורי חוצה מתחת לשריר הסופינטור — לעיתים דרך "קשת פרוזה" (Arcade of Frohse) — במרחק של סנטימטרים בודדים בלבד ממקור הגידים המיישרים. השכנות האנטומית הזו היא הסיבה שבגללה כאב עצבי (נוירוגני) ותסמינים גידיים-מכניים יכולים להתערבב ולהיראות זהים בבדיקה שטחית. "רגישות-יתר" (Sensitization) של העצב הרדיאלי, כפי שדווח במקרה הזה, אינה בהכרח לחיצה מכנית מוחלטת (Entrapment) כמו בתסמונת עצבית קלאסית — היא יכולה לבטא מצב שבו מסלול העצב הפך רגיש-יתר מכנית וכימית כתוצאה מעומס ודלקת ממושכים ברקמות הסמוכות, גם בלי חסימה אנטומית מובהקת בהדמיה.
מבחינה אפידמיולוגית, מרפק טניס פוגע במוערך כ-1-3% מהאוכלוסייה הכללית בשלב כלשהו בחיים, ושכיח במיוחד בקרב אנשי מקצוע וספורטאים עם עומס חוזר על יישור שורש כף היד. יש לציין נתון מעניין: רוב המטופלים הקליניים עם אבחנה של "מרפק טניס" מעולם לא שיחקו טניס בפועל. המקרה הנוכחי — שחקן טניס שולחן פעיל — הוא דווקא אחד מהמיעוט שבו הספורט שנתן לתסמונת את שמה הוא גם הגורם הישיר בפועל.
אבחנה מבדלת לכאב מרפק לטרלי עמיד לטיפול
כאשר כאב מרפק לטרלי אינו מגיב לטיפול השמרני הסטנדרטי — כפי שקרה במקרה הזה — הגישה הקלינית המקובלת היא להרחיב את הבירור מעבר לגיד ולשלול מקורות אחרים אפשריים לתמונה דומה, בטרם מסמנים את הבעיה כ"עמידה לטיפול" סתם כך:
- תסמונת התעלה הרדיאלית (Radial Tunnel Syndrome) — לחיצה על העצב הבין-עצמי האחורי בתעלה הרדיאלית, בדרך כלל באזור קשת פרוזה מתחת לשריר הסופינטור. מציגה כאב עמום ומפושט יותר, כ-3-4 ס"מ דיסטלית לאפיקונדיל הלטרלי (לעומת רגישות ממוקדת ישירות מעל האפיקונדיל במרפק טניס קלאסי), ומחמירה בהתנגדות לסופינציה וביישור אצבע אמצעית מורחבת.
- לחיצה על העצב הבין-עצמי האחורי (PIN Entrapment) — גרסה חמורה יותר וקבועה יותר של תסמונת התעלה הרדיאלית, שיכולה לכלול גם חולשה מוטורית ביישור אצבעות ללא ירידה תחושתית מקבילה — כי הענף הזה מוטורי בעיקרו.
- רדיקולופתיה צווארית (בעיקר C5-C6) — לחץ על שורש עצב בעמוד השדרה הצווארי יכול להקרין כאב לאזור המרפק הלטרלי ולחקות אפיקונדיללגיה, בייחוד כשמלווה בכאב צוואר, החמרה עם תנועות צוואר, או שינויים ברפלקסים.
- תסמונת התלכיד הכפול (Double Crush Syndrome) — עצב שכבר "עמוס" בנקודה אחת לאורך מסלולו (למשל בצוואר) הופך רגיש יותר ללחץ נוסף בנקודה מרוחקת יותר (כמו התעלה הרדיאלית) — עוד סיבה לבחון את שרשרת העצב כולה, לא רק את נקודת הכאב המקומית.
- פתולוגיה תוך-מפרקית של המרפק — פלגה סינוביאלית לטרלית (Synovial Plica), נגע כרתילי-עצמי, או שינויים ניווניים מוקדמים — יכולים לגרום לכאב לטרלי שמחקה טנדינופתיה, לעיתים עם קליק או תחושת נעילה מפרקית.
- אי-יציבות רוטטורית פוסטרו-לטרלית (PLRI) — חוסר יציבות של הרצועה הצדדית הלטרלית, פחות שכיחה כגורם לכאב לטרלי "רגיל", אך רלוונטית במיוחד אחרי טראומה ישירה או הזרקות סטרואידים חוזרות למרפק.
מעורבות עצבית וגידית אינן בהכרח מוציאות זו את זו. במקרה הזה הממצא היה שילוב: הגיד עדיין דרש עומס הדרגתי כמקודם, אבל הרגישות העצבית היא שהסבירה מדוע הטיפול הגידי הרגיל הפסיק לעבוד בפעם השנייה.
הבעיה
גבר בן 43, שחקן טניס שולחן, שבעבר טופל בהצלחה לכאב מרפק לטרלי (מרפק טניס) עם טיפול ידני ותרגילים. אחרי החמרה חדשה במהלך משחק תחרותי, תסמיני מרפק הטניס חזרו.
טניס שולחן, כמו טניס שדה, כולל עומס חוזר ומהיר על שרירי כף היד המיישרים: אחיזה קבועה של המחבט, תנועות טופ-ספין ובק-האנד שדורשות ייצוב איזומטרי-דינמי חוזר של שורש כף היד תחת מהירות תגובה גבוהה, ולעיתים אלפי חבטות בסשן אימון אחד. עומס מחזורי מסוג זה הוא הגורם הביומכני הקלאסי להתפתחות טנדינופתיה בגיד ה-ECRB. כפי שצוין למעלה, רוב המטופלים עם האבחנה הזו כלל אינם משחקי טניס — כך שהמקרה הנוכחי, שבו הגורם הישיר הוא אכן ספורט מחבט, מייצג תת-קבוצה קטנה יחסית אך מוכרת היטב בספרות הביומכנית של הפציעה.
השערה ראשונית
מכיוון שהטיפול הקודם (טיפול ידני + תרגילים) הצליח בעבר לאותו מטופל, ההנחה הטבעית הייתה שאותה גישה תעבוד שוב.
זו השערת עבודה סבירה מבחינה קלינית: שילוב של טיפול ידני (מוביליזציה של המרפק ו/או של עמוד השדרה הצווארי) ותוכנית תרגילי חיזוק לשרירי כף היד המיישרים הוא קו הטיפול הראשון המבוסס-ראיות למרפק טניס, נתמך בסקירות שיטתיות מרובות ובהנחיות הקליניות המקצועיות של פיזיותרפיה אורתופדית. כאשר טיפול שכבר הוכיח את עצמו קודם לכן מיושם שוב על אותה אבחנה קלינית שחוזרת, ניסיון חוזר של אותה גישה הוא לרוב הצעד ההגיוני הראשון — לא כישלון בחשיבה קלינית, אלא יישום סביר של עקרון "הפתרון הפשוט ביותר קודם" לפני חיפוש הסברים מורכבים יותר.
מה לא הסתדר
בפעם הזו, אותה גישה טיפולית שהצליחה בעבר לא הביאה לתוצאה חיובית — הכאב לא הגיב כצפוי.
אי-תגובה לטיפול שמרני מבוסס-ראיות, לאחר תקופת ניסיון סבירה, היא בדיוק הרגע שבו הגישה הקלינית ממליצה לעצור ולשאול מחדש "האם זו באמת אותה בעיה?" — ולא רק להעלות עומס או תדירות טיפול על אותו נתיב. כאב מרפק לטרלי שאינו מגיב לטיפול שמרני תקין מכונה בספרות "עמיד" (Recalcitrant/Resistant Lateral Epicondylalgia) — קבוצה שידועה כמכילה שיעור גבוה יותר של מרכיבים נוירופתיים או נוירו-רגישים לצד הפתולוגיה הגידית הבסיסית. העובדה שאותה תוכנית עבדה בעבר ולא הפעם מרמזת שמשהו במנגנון הבסיסי השתנה בין שתי האפיזודות — בדיוק הרמז שהוביל להרחבת הבדיקה מעבר לגיד.
בדיקות / הבירור
בדיקה נוספת חשפה רגישות-יתר (Sensitization) של העצב הרדיאלי — כאב מרפק לטרלי יכול לעיתים לחקות תסמינים של תפקוד לקוי בעצב הרדיאלי, לא רק בעיה בגידי כף היד המיישרים.
באופן כללי, כדי לזהות מרכיב עצבי-רגיש בכאב מרפק לטרלי עמיד, הבדיקה הקלינית מורחבת מעבר למישוש הנקודתי הרגיל מעל האפיקונדיל הלטרלי ומבחני התנגדות ליישור שורש כף היד. הכלים הנפוצים בספרות לצורך כך כוללים: מבחני נוירודינמיקה לעצב הרדיאלי (כגון ULNT2b — מיקום הגפה העליונה בסדרת תנועות שמותחות בהדרגה את מסלול העצב הרדיאלי, תוך השוואה לצד הבריא), מישוש ישיר לאורך מסלול העצב באזור התעלה הרדיאלית והסופינטור, ולעיתים בדיקת רגישות מכנית (Mechanical Hyperalgesia) — לחץ מבוקר על מסלול העצב שמעורר תגובת כאב חריגה ביחס לעוצמת הגירוי הפיזי בפועל. תגובה חיובית במבחנים כאלה, בשילוב חוסר תגובה לטיפול הגידי הרגיל, היא מה שמכוון את האבחנה לכיוון רכיב עצבי — גם כשאין ממצא הדמייתי מובהק של לחיצה אנטומית קלאסית.
הטיפול שניתן (Trial)
2 מפגשים של גירוי חשמלי עורי דרך העור (Percutaneous Electrical Nerve Stimulation) לעצב הרדיאלי בהנחיית אולטרסאונד, בשילוב 4 שבועות של תוכנית תרגילים קונצנטרית/אקסצנטרית בעומס נמוך לשרירי מיישרי כף היד.
PENS שונה מגירוי TENS השטחי המוכר יותר: במקום אלקטרודות על פני העור, מוחדרת מחט דקה (בדומה לדיקור) עד לסמיכות ישירה לעצב עצמו, ודרכה מועבר זרם חשמלי בתדר נמוך. ההיגיון הפיזיולוגי המוצע כולל אפקט נוירומודולטורי מקומי — שינוי זמני בסף העוררות של סיבי העצב הרגישים, לצד מנגנוני "שער כאב" (Gate Control) שמופעלים על ידי הגירוי החשמלי עצמו. הנחיית אולטרסאונד בזמן אמת מאפשרת דיוק במיקום המחט ממש לצד מסלול העצב הרדיאלי, תוך הימנעות ממבני כלי הדם הסמוכים באזור האמה הפרוקסימלית — יתרון משמעותי לעומת גישה "עיוורת" המבוססת רק על ציוני דרך אנטומיים חיצוניים.
מספר המפגשים הנמוך יחסית (2 בלבד) לצד תוכנית התרגילים בת 4 השבועות ממחיש עיקרון טיפולי חשוב: הטיפול העצבי לא נועד "לרפא" באופן עצמאי, אלא להוריד את סף הרגישות מספיק כדי לאפשר לתוכנית העומס ההדרגתי על הגיד — הרכיב שבפועל בונה מחדש את יכולת הרקמה לשאת עומס — להתקדם בלי שהמרכיב העצבי "יתפוס" ויעצור אותה. עומס נמוך במיוחד בשלב הראשוני, המשלב תנועה קונצנטרית (התכווצות תוך התקצרות השריר) ואקסצנטרית (התכווצות תוך התארכות בשליטה) גם יחד — לא אקסצנטרית בלבד כפי שהיה נהוג בפרוטוקולים ותיקים יותר — נועד לגרות מחדש את תהליכי הבנייה של הגיד (מכנוטרנסדוקציה) בלי לעורר את העצב הרגיש-יתר, שעלול "להירתע" מעומס גבוה מדי בשלב מוקדם מדי.
תוצאה
שיפור קליני משמעותי בעוצמת הכאב (בסולם כאב מספרי, NRS), בתפקוד (שאלון PRTEE הייעודי למרפק טניס) ובנכות הקשורה (שאלון DASH). המטופל הראה החלמה הדרגתית ומלאה מהכאב והתפקוד, שנשמרה יציבה במעקב של שנתיים.
המונח "שיפור קליני משמעותי" אינו רק ירידה סטטיסטית במספרים — הוא מתייחס לשינוי שעובר את סף "ההבדל המינימלי המשמעותי קלינית" (MCID) שנקבע בספרות לכל כלי מדידה: עבור סולם כאב מספרי, סף כזה נע בדרך כלל סביב 2 נקודות מתוך 10; עבור שאלון PRTEE, המחקר הכללי מדווח לרוב על סף של כ-10-11 נקודות; ועבור שאלון DASH, סף נפוץ המדווח בספרות נע סביב 10-15 נקודות. חצייה של רף כזה משמעה שהמטופל לא רק "מרגיש קצת יותר טוב" באופן סובייקטיבי, אלא חווה שינוי שבאמת ניכר בתפקוד היומיומי.
מעקב של שנתיים נדיר יחסית בספרות case report — רוב הפרסומים מדווחים על תוצאות עד 6-12 חודשים בלבד. שמירה על החלמה מלאה על פני טווח כזה מוסיפה משקל לכך שמדובר בשינוי אמיתי ובר-קיימא, ולא בשיפור זמני שנוטה לחזור עם חשיפה חוזרת לעומס (כפי שקרה, למעשה, באפיזודה הראשונה שנפתרה ואז חזרה). ההחלמה ה"הדרגתית" שדווחה — לא שיפור מיידי חד-פעמי — עולה בקנה אחד עם ציר הזמן הביולוגי הצפוי של שיקום רקמת גיד, שדורש שבועות עד חודשים של עומס עקבי ומבוקר כדי לבנות מחדש חוזק וקיבולת עומס.
נתונים
הטבלה הבאה מסכמת את מהלך המקרה בשתי האפיזודות, כפי שדווח במאמר:
| אפיזודה | טיפול | תוצאה |
|---|---|---|
| ראשונה | טיפול ידני + תרגילים | הצליח |
| שנייה (הישנות) | אותו טיפול ידני + תרגילים | לא הגיב |
| שנייה — לאחר זיהוי רגישות עצב רדיאלי | 2 מפגשי PENS לעצב + 4 שבועות תרגילים בעומס נמוך | החלמה מלאה, יציבה 2 שנים |
מה למדים מהמקרה
כשמטופל לא מגיב לגישה טיפולית שהצליחה עבורו בעבר לאותה אבחנה קלינית, שווה לבדוק מחדש אם המנגנון השתנה — במקרה הזה, מבעיה גידית טהורה לרגישות עצבית. טיפול שמכוון לעצב הספציפי, לא רק לגיד, פתר את הבעיה שבה הגישה הרגילה נכשלה.
המקרה ממחיש עיקרון רחב יותר בהתמודדות עם טנדינופתיות עמידות לטיפול בכלל, לא רק במרפק: כאשר תוכנית עומס הדרגתי מבוססת-ראיות אינה מניבה תוצאה למרות ביצוע נכון, השאלה הבאה אינה בהכרח "האם צריך עוד עומס?" אלא "האם יש מרכיב נוסף שמונע מהעומס להיטמע ברקמה?" — ולעיתים התשובה נמצאת במערכת העצבים הפריפרית, לא ברקמת הגיד עצמה. שילוב של טיפול ממוקד-עצב (במקרה הזה PENS) עם תוכנית עומס גידי — ולא זניחת אחד מהם לטובת השני — הוא מה שאיפשר לשני המרכיבים להתקדם יחד.
עבור מטופלים עם מרפק טניס שחוזר, או שאינו מגיב לטיפול שהצליח בעבר לאותה אבחנה, המקרה הזה הוא תזכורת מועילה: הישנות תסמינים לא תמיד אומרת "צריך לחזור לאותו טיפול ביתר שאת" — לעיתים היא אומרת "צריך להסתכל על הבעיה מזווית שונה", ובפרט לבדוק אם מסלול עצבי סמוך הפך לחלק מהתמונה.
למידע מלא על מרפק טניס, גורמים וטיפול — ראו מרפק טניס — אבחון וטיפול.
כלי הערכה שהוזכרו במאמר
המאמר המקורי מתעד שלושה כלים משלימים למעקב אחר התקדמות המקרה:
- NRS — סולם כאב מספרי
- PRTEE — Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation — שאלון ייעודי למרפק טניס
- DASH — Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand — מדד נכות לגפה העליונה
שילוב כזה של שלושה כלים נפוץ בספרות הקלינית: NRS לוכד את חוויית הכאב הרגעית באופן פשוט ומהיר; PRTEE — הכולל תת-סולם כאב ותת-סולם תפקוד ספציפי לפעולות יומיומיות שמערבות את המרפק (כמו סחיטת מגבת או פתיחת צנצנת) — מודד השפעה פונקציונלית ממוקדת לאזור הפגוע; ו-DASH הוא כלי כללי יותר לגפה העליונה כולה, שמאפשר לתפוס גם השפעה רחבה יותר על שימוש בזרוע, בכתף ובכף היד בחיי היומיום, מעבר למרפק בלבד. שילוב של כלי כללי וכלי ייעודי-אזור נחשב לפרקטיקה טובה בתיעוד מקרים קליניים, כי הוא מפחית את הסיכון שהחלמה תיראה "מלאה" בכלי אחד בעוד שהשפעה שיורית קיימת עדיין בתחום אחר.
מגבלות הראיה המדעית
חשוב להבין את המגבלות של מקרה בודד (Case Report) כסוג ראיה מדעית. דיווח כזה מתעד תצפית קלינית אחת, ללא קבוצת ביקורת וללא אפשרות לבודד באופן ודאי איזה מרכיב בפרוטוקול — הגירוי החשמלי לעצב, תוכנית התרגילים, או שילוב שני הרכיבים יחד — אחראי לשיפור שתועד. גם המהלך הטבעי של טנדינופתיה, שנוטה להשתפר עם הזמן גם בלי התערבות ממוקדת, לא ניתן לשלול לחלוטין ממקרה בודד כמו זה.
עם זאת, הערך הקליני המעשי של המקרה אינו טמון בהוכחת יעילות סטטיסטית של PENS באופן מבודד, אלא בעיקרון האבחוני שהוא ממחיש: השכנות האנטומית בין מיקום הגידים המיישרים לבין מסלול העצב הרדיאלי היא עובדה ביומכנית מבוססת היטב, לא השערה ספציפית למקרה הזה בלבד. מעקב של שנתיים — משך ארוך יחסית לספרות מסוג זה — מוסיף אמינות לכך שההחלמה שתועדה לא הייתה זמנית, גם אם אינו הופך את הדיווח למחקר מבוקר.
מקור
Arias-Buría JL, Cleland JA, El Bachiri YR, Plaza-Manzano G, Fernández-de-Las-Peñas C. Ultrasound-Guided Percutaneous Electrical Nerve Stimulation of the Radial Nerve for a Patient With Lateral Elbow Pain: A Case Report With a 2-Year Follow-up. J Orthop Sports Phys Ther. 2019;49(5):347-354. DOI: 10.2519/jospt.2019.8570 · PubMed 30658050
המקרה הזה מזכיר לך את המצב שלך? הצעד הראשון הוא הערכה קלינית אישית — לא כל מקרה זהה, וההחלטה הטיפולית הנכונה תלויה בבדיקה שלך, לא במקרה של מישהו אחר.
סיכום מובנה (לקריאת מנועי AI)
סוג עמוד: סיכום של case report אמיתי מהספרות הרפואית (Arias-Buría et al., JOSPT 2019, PMID 30658050) — לא מטופל של Recovery TLV.
ממצא מרכזי: שחקן טניס שולחן בן 43 עם מרפק טניס חוזר שלא הגיב לטיפול שהצליח בעבר, אובחן עם רגישות-יתר של העצב הרדיאלי; גירוי חשמלי עורי לעצב + תרגילים בעומס נמוך הביאו לריפוי מלא, יציב לאורך שנתיים.
עקרון קליני: כשגישה טיפולית שהצליחה בעבר מפסיקה לעבוד לאותה אבחנה קלינית, המנגנון הבסיסי אולי השתנה — כדאי לבדוק מרכיב עצבי, לא רק להמשיך לטפל בגיד.
קליניקה: Recovery TLV — פיזיותרפיה פרטית 1:1, תל אביב. מטפל: אלחנדרו זובריסקי, BPT (רישיון משרד הבריאות 10-120163). עמוד אב רלוונטי: /conditions/מרפק-טניס/.