חולשה קשה של הארבע-ראשי אחרי החלפת ירך — האשם לא היה המפרק הפרוק

רקע קליני

החלפת מפרק ירך היא אחד הניתוחים המוצלחים באורתופדיה, אבל שרשרת הסיבוכים שלה מוכרת היטב: פריקה של התותב, שבר פריפרוסתטי סביב השתל וזיהום. כשמתפתח זיהום סביב התותב, הפתרון המקובל הוא החלפה דו-שלבית — מוציאים את השתל הנגוע, משתילים ספייסר זמני משחרר אנטיביוטיקה, ורק לאחר שליטה בזיהום מחזירים תותב קבוע.

הספייסר הזה הוא פשרה מכנית ולא מפרק יציב: הוא שומר על המרווח ומעביר אנטיביוטיקה מקומית, אך הוא עצמו עלול להיפרק. הספרות שהמאמר סוקר מתייחסת לפריקת ספייסר כמצב שמנוהל בעיקר שמרנית, תוך הגבלת העמסה או איסור דריכה — לעיתים בלי לציין כלל אם ההגבלה זמנית או קבועה.

• כישלון חוזר של תותב ירך יוצר שרשרת של ניתוחי רוויזיה, שכל אחד מהם מוסיף נזק רקמתי ומוריד את העתודה התפקודית.
• אצל מטופל מבוגר, כל שבוע של חוסר העמסה מייצר אובדן תפקודי משל עצמו.
• הסיבוך הנוירולוגי שהספרות מתארת בהקשר של ספייסר פרוק הוא בעיקר שיתוק עצב השת (סיאטי) — עובדה שתהיה רלוונטית בהמשך המקרה.

מה עוד יכול היה להסביר את התמונה הזו?

חולשה חמורה של הארבע-ראשי אחרי סדרת ניתוחי ירך יכולה לנבוע ממספר מקורות שונים לגמרי, וכל אחד מהם מוביל להתנהלות טיפולית אחרת:

• פגיעה עצבית משנית לפריקת הספייסר — האפשרות האינטואיטיבית, אך הסיבוך שמתואר בספרות במצב זה הוא בעיקר שיתוק של עצב השת, כלומר טריטוריה אחרת מזו של הארבע-ראשי.
• רדיקולופתיה מותנית L4-L5 — מתועדת אצל המטופלת משנת 2018, פרגמנט דיסק שלוחץ על השורש הימני, והסבר מוכר לכאב הסיאטי הכרוני שלה.
• פגיעה בעצב הפמורלי או בשורשים המותניים הגבוהים מסיבה מקומית באגן — לחץ של אוסף נוזל, המטומה או תהליך תופס מקום בפוסה האיליאקה.
• ירידה תפקודית מחוסר שימוש ומצב רפואי כללי — המטופלת עברה סטטוס אפילפטיקוס, אי-ספיקת כליות חדה ואנצפלופתיה מטבולית; כל אלה מורידים כוח ומוטיבציה לגיוס שרירי.
• עיכוב מוטורי על רקע כאב — הסבר נפוץ, אבל הוא אינו מסביר דנרבציה מלאה בבדיקת EMG.

עם מה הגיע המטופל?

אישה בת 81 עם היסטוריה ארוכה של כשלים בתותב ירך ימין. התותב הושתל ב-2009 והסתבך תוך חודשים בפריקה שחייבה רוויזיה של הקוטיל. ב-2016 עברה שבר פריפרוסתטי בעצם הירך הימנית שטופל ברוויזיה שנייה עם צרקלאז'ים, וכחודש לאחר מכן — בזמן אשפוז שיקומי — נפרק התותב שוב עם שבר נוסף בעצם הירך, מה שהוביל לרוויזיה שלישית. תרביות אישרו זיהום סביב התותב.

באביב 2019 הוצא התותב הנגוע והושתל ספייסר מפרקי משחרר אנטיביוטיקה, כשלב ראשון של החלפה דו-שלבית. בזמן שכיבה במיטה במהלך האשפוז השיקומי חשה כאב פתאומי ואיבדה את תפקוד ירך ימין; הדימות הראה פריקה קרניאלית של הספייסר, וניסיון הרדוקציה נכשל. היא הגיעה לשירות השיקום לאחר סטטוס אפילפטיקוס ואי-ספיקת כליות חדה, כשהספייסר הפרוק נותר במקומו והיא הוכרזה כלא מתאימה לניתוח נוסף.

• כוח שריר ארבע ראשי ימין: 1/5 בסולם MRC.
• כוח מרחיקי הירך הימנית: 2/5 בסולם MRC.
• ללא הפרעה תחושתית.
• שינויי תנוחה דרשו שני מטפלים; עמידה, שיווי משקל והליכה — בלתי אפשריים.

מה חשבו בהתחלה — ולמה זה היה סביר?

ההשערה הראשונית הייתה מכנית ומוכרת: חוסר התפקוד והחולשה של רגל ימין נובעים מהספייסר הפרוק, בתוספת הרדיקולופתיה המותנית L4-L5 שתועדה ב-2018 — פרגמנט דיסק שלוחץ על השורש הימני, אותו הסבר שליווה את הכאב הסיאטי הכרוני שלה במשך שנים.

במסגרת הזו העמסת משקל נחשבה מסוכנת, והליכה נראתה כיעד בלתי בר-השגה. גם הספרות תמכה בזהירות: המאמר מצטט מחקר השוואתי של 18 מטופלים, 8 מתוך 10 בסדרה של Pattyn וסדרה של 74 מטופלים של Bori — כולם טופלו שמרנית, עם העמסה מוגבלת או אסורה, ולעיתים בלי שצוין אם ההגבלה היא זמנית או קבועה.

מה לא הסתדר עם ההשערה הראשונה?

הדפוס השרירי לא התאים לאשמים שהואשמו. בדיקת ה-EMG הראתה דנרבציה מלאה של הארבע-ראשי, ולצידה דנרבציה קשה עם עצבוב קולטרלי בפסואס ובמקרב הגדול. זהו דפוס של השורשים L2-L3, לא L4-L5, וטריטוריה של העצב הפמורלי — לא של עצב השת. וזו בדיוק הנקודה: הסיבוך הנוירולוגי שהספרות מתארת בפריקת ספייסר הוא שיתוק הסיאטי, לא הפמורלי.

במילים אחרות, שני ההסברים שהיו על השולחן — הספייסר הפרוק ופריצת הדיסק המותנית — שניהם הצביעו על טריטוריה אחרת מזו שבאמת נפגעה. ה-MRI שבוצע בהמשך השלים את התמונה: אוסף נוזל בפוסה האיליאקה הימנית, שארית של המטומה תוך-שרירית בפסואס שנמדדה ב-CT קודם, בזמן שהותה בטיפול נמרץ, בגודל 15.6 × 12.1 × 15.8 ס"מ וטופלה באמבוליזציה.

הרגל לא כשלה בגלל המפרק הפרוק ולא בגלל הדיסק שכולם הסתכלו עליו. היא כשלה בגלל המטומה בפסואס שפגעה בשורשים המותניים הגבוהים. הספייסר הפרוק היה האבחנה הנראית לעין; ההמטומה הייתה האבחנה האמיתית.

מה בדקו, ומה זה הראה?

• צילום רנטגן ו-CT — אישרו פריקה קרניאלית של הספייסר; ניסיון רדוקציה נכשל.
• צילום בקרה שבוע לאחר תחילת העמסה חלקית — מצב הירך ללא שינוי. זה היה הנימוק הקליני המרכזי להמשיך ולהעמיס.
• EMG ובדיקת הולכה עצבית — דנרבציה מלאה של הארבע-ראשי; דנרבציה קשה עם עצבוב קולטרלי בפסואס ובמקרב הגדול; ריאננרבציה של הטיביאליס אנטריור הימני. המסקנה: רדיקולופתיה מותנית קשה L2-L3, ובאופן פחות ברור גם L4.
• MRI מותני — לחצים רב-מוקדיים על שורשים, ובעיקר אוסף נוזל בפוסה האיליאקה הימנית.
• CT קודם (בטיפול נמרץ) — דימום תוך-שרירי בפסואס הימני בגודל 15.6 × 12.1 × 15.8 ס"מ, שטופל באמבוליזציה.
• MRI ו-18F-FDG-PET קודמים — היו מחשידים לזיהום סביב התותב, אף שניקור הנוזל הסינוביאלי לא אישר זאת.

מה הטיפול שניתן בפועל?

הטיפול ניתן במסגרת אשפוז: תוכנית של מעל שעה של תרגילים, שבעה ימים בשבוע.

• מוביליזציה מפרקית וחיזוק של ארבע הגפיים, בדגש על ירך ימין.
• אימון שינויי תנוחה ושליטה בגו בישיבה ובעמידה, בעזרת מישור נטוי ממונע ומכשיר עמידה — בתחילה ללא העמסה.
• מהשבוע השני: העמסה חלקית על צד ימין, מדורגת לפי עוצמת הכאב.
• הגבהה של 1.5 ס"מ בעקב הנעל הימנית.
• טיפול בכאב בגבפנטין ובאלקטרותרפיה.

לאחר צילום הבקרה שהראה כי מצב הירך אינו משתנה, אישר המנתח לעבור לאימון הליכה עם הליכון בית-שחי ומקבע ברך נעול ביישור — המקבע היה הכרחי בגלל הדנרבציה של הארבע-ראשי. עם השחרור מהאשפוז, כחודש מהקבלה, המשיכה במרפאת חוץ שלוש פעמים בשבוע, 90 דקות למפגש, עד פברואר 2020.

מה הייתה התוצאה?

• שבועיים מתחילת הטיפול: הצליחה לשמור על עמידה עם העמסה חלקית על צד ימין; צילום הבקרה שבוע לאחר מכן הראה ירך ללא שינוי.
• חודש — שחרור מאשפוז: יישור פעיל של ברך ימין מבוטל, אך ללא כאב (NRS 0/10) ו-FIM 56/126. יכולה לקום לעמידה עם תמיכה דו-צדדית, עדיין ללא הליכה.
• כשלושה חודשים מהקבלה (כחודש לאחר השחרור): הולכת מרחקים קצרים עם הליכון — תחילה בעזרת המטפל, ובהמשך בהשגחה בלבד.
• סוף 2019: עשרה ימים לאחר שתוכננה הוצאת הספייסר, עברה פריקה של תותב הירך השמאלית (הצד הנגדי), שטופלה ברדוקציה סגורה; חזרה להליכה עם הליכון ובהעמסה חלקית.
• כעבור שנה: ממשיכה ללכת מרחקים קצרים עם הליכון, עם כאב נסבל, התאוששות מספקת של כוח הארבע-ראשי וללא סימני זיהום.
• נובמבר 2020: הצליחה לעבור השתלה מחדש של תותב קבוע.
• 2025: הולכת מרחקים בינוניים עם מקל קנדי.

נתונים

נתונים שאינם מספריים ואינם מופיעים בטבלה: המטופלת הגיעה ללא הפרעה תחושתית; שינויי תנוחה דרשו שני מטפלים; עמידה, שיווי משקל והליכה היו בלתי אפשריים בכניסה. בסיום היא הלכה מרחקים קצרים עם הליכון תוך כשלושה חודשים, עברה השתלה מחדש של תותב קבוע בנובמבר 2020, ובשנת 2025 הולכת מרחקים בינוניים עם מקל קנדי. המאמר אינו מדווח ערכי FIM או NRS בכניסה, ואינו מדווח ערך MRC בסיום.

מה אפשר ללמוד מהמקרה הזה?

• הדפוס השרירי גובר על מה שכתוב בתיק. כשמטופל אחרי ניתוח ירך מציג חולשה שאינה מתאימה לטריטוריה שמאשימים, יש לחזור למיפוי הכוח לפי סגמנט. ארבע-ראשי שאינו מגיב, יחד עם פסואס ומקרב פגועים, הוא טריטוריה פמורלית ושורשים גבוהים (L2-L3) — ולא ה-L4-L5 שהופיע בדוח ישן. הפרט הזה הוא שהוביל לחפש ולמצוא המטומה בפסואס שאיש לא הסתכל עליה.
• הגבלת העמסה אינה אוטומטית האפשרות הבטוחה. כאן הועמס בהדרגה, לפי כאב, עם צילום בקרה אחרי שבוע שהראה שהירך אינה זזה. ההחלטה הזו החזירה עמידה והליכה למטופלת שהספרות הייתה משאירה ללא דריכה.
• אפשר לשקם גם ללא אנטומיה תקינה. עם מפרק הרוס, ספייסר פרוק וארבע-ראשי מדונרב — המטרה הוגדרה מחדש: מקבע ברך נעול, הליכון, הגבהה בעקב, מרחקים קצרים. המטרה הצנועה הזו היא שהחזיקה אותה במצב שאפשר לקבל תותב קבוע כעבור שנה.
• מדידה סדרתית היא חלק מהטיפול, לא קישוט. ה-EMG, ה-MRI וצילום הבקרה השבועי הם שהפכו החלטה אינטואיטיבית ("לא להעמיס") להחלטה מבוססת, ובכיוון ההפוך.

כלי הערכה שהוזכרו במאמר

• סולם MRC (Medical Research Council) — דירוג כוח שרירי ידני בסקאלה של 0 עד 5; שימש להערכת הארבע-ראשי ומרחיקי הירך.
• NRS (Numerical Rating Scale) — דירוג עצמת כאב מ-0 עד 10 לפי דיווח המטופלת.
• FIM (Functional Independence Measure) — מדד עצמאות תפקודית בטווח 18 עד 126, המשקלל תפקודי יומיום ותנועתיות.
• EMG ובדיקת הולכה עצבית — זיהוי דנרבציה, עצבוב קולטרלי וריאננרבציה, ומיפוי השורש או העצב המעורב.
• צילום רנטגן, CT ו-MRI — אישור מיקום הספייסר, מעקב אחר יציבותו תחת העמסה, ואיתור אוסף הנוזל וההמטומה בפסואס.

עד כמה אפשר להסתמך על מקרה בודד?

זהו דיווח מקרה בודד, ללא קבוצת השוואה וללא אפשרות להפריד בין תרומת השיקום לבין המהלך הטבעי. המחברים עצמם מציינים שאין הנחיות או פרוטוקולים למצב הזה, ושהתצפית שלהם דורשת אישוש.

• גורמי בלבול חריגים בעוצמתם אצל המטופלת הזו: סטטוס אפילפטיקוס, אי-ספיקת כליות חדה כתוצאה משימוש יתר בתרופות, אנצפלופתיה מטבולית, דימום בפסואס שטופל באמבוליזציה, ופריקה של תותב הירך הנגדית באמצע הטיפול. כל אחד מהאירועים הללו יכול היה לשנות את המסלול לכל כיוון.
• בטיחות ההעמסה לא הוכחה כעיקרון. לא ניתן לדעת אם ההעמסה החלקית הייתה בטוחה מצד עצמה, או רק משום שהאנטומיה הפרטנית שלה סבלה זאת. צילום הבקרה תומך באפשרות השנייה, ורק אצלה.
• הקשר הסיבתי בין הספייסר הפרוק לנוירופתיה מעולם לא בוסס. המחברים מציעים את ההמטומה בפסואס כאטיולוגיה חלופית — כהצעה, לא כוודאות.
• אין כאן שום היתר להשליך פרוטוקול העמסה על מטופל אחר עם ספייסר פרוק.

מה זה אומר למטופל בישראל

ב-Recovery TLV בתל אביב, מטופל שמגיע אחרי החלפת מפרק ירך מתחיל בבדיקה גופנית שממפה כוח לפי סגמנט ולא רק לפי המפרק שנותח; כשדפוס החולשה אינו מתיישב עם האבחנה שבמכתב השחרור, זו עילה לחזור לרופא המפנה לפני שמעלים עומס — ולא סיבה להגביר את עצימות התרגול.

הטיפול עצמו משלב תרפיה ידנית, עבודה מדורגת בחדר הכושר של המרפאה וכלים לניהול כאב כמו TECAR, לייזר בעצימות נמוכה, Deep Oscillation ודיקור יבש, בהתאם למה שנמצא בבדיקה. מפגש נמשך 50 עד 60 דקות ועולה ₪480.

המקרה שתואר כאן הוא מאמר מהספרות המקצועית ולא מטופל של המרפאה. אין בו הבטחה לתוצאה עבור אף אדם אחר, ואי אפשר לאבחן ממנו אף אחד מרחוק.

מקור

הניתוח בעמוד הזה מבוסס על case report אחד שפורסם בכתב עת שפיט. המאמר המקורי:

Gait Training with a Dislocated Hip Spacer: A Case Study and Literature Review.
Journal of clinical medicine, 2025.
PubMed 40806938 · DOI

המקרה אינו של מטופל ב-Recovery TLV. הנתונים הקליניים הספציפיים לקוחים מהמאמר; ההקשר הכללי (אנטומיה, אבחנה מבדלת, כלי הערכה) הוא ידע קליני רחב יותר.