כאב עקב כרוני של חצי שנה — פרוטוקול פיזיותרפיה מקיף לדורבן ברגל

רקע קליני

פסציטיס פלנטרי (המכונה בעברית גם 'דורבן ברגל', אף שהדורבן העצמי — גידול עצם קטן בעקב הנראה בצילום — הוא לרוב ממצא נלווה ולא הגורם הישיר לכאב) נובע מעומס מצטבר על הפאשיה הפלנטרית: רצועת החיבור העבה התומכת בקשת כף הרגל ומחברת בין גבשושית העקב (calcaneal tuberosity) לבסיס האצבעות. הפאשיה פועלת כמעין 'חבל מתיחה' ביומכני — מנגנון המכונה windlass — שמתהדק בכל צעד כשהאצבעות מתכופפות כלפי מעלה, ובכך הופך את כף הרגל למנוף נוקשה יחסית שמאפשר דחיפה יעילה קדימה. עומס חוזר ובלתי-מפוצה על המנגנון הזה, בעיקר באזור החיבור לעצם העקב (האנתזיס), הוא הגורם המרכזי לתסמינים.

מבחינה אפידמיולוגית, פסציטיס פלנטרי נחשב לאחת הסיבות השכיחות ביותר לכאב עקב במבוגרים, עם שכיחות מוערכת של כ-10% במהלך החיים באוכלוסייה הכללית, ושכיחות גבוהה יותר בטווח הגילאים 40-60 ובנשים. עיסוקים הכוללים עמידה ממושכת על משטחים קשים — כגון סיעוד, קמעונאות, הוראה או עבודת ייצור — מדווחים בעקביות בספרות כגורם סיכון משמעותי, ולכן טיפול אפקטיבי צריך להתייחס גם לתנאי העבודה ולדפוסי ההעמסה היומיומיים, לא רק לרקמה הכואבת עצמה.

ראוי לציין שינוי מינוח שחל בשנים האחרונות בספרות המקצועית: מ'פסציטיס' (Fasciitis — דלקת) ל'פסציופתיה' (Fasciopathy) — תהליך דומה למה שכבר קרה קודם לכן בעולם הגידים (Tendinopathy). בבדיקות היסטולוגיות של רקמה כרונית נמצא בעיקר תהליך ניווני-הסתגלותי (מיקרו-קרעים, שגשוג כלי דם לא סדיר, ירידה בארגון הסיבים) ולא תאי דלקת קלאסיים. המשמעות הקלינית: ברקמה כרונית, טיפול שמתמקד רק בהפחתת 'דלקת' (מנוחה, קירור, נוגדי-דלקת) לרוב אינו מספיק, ונדרשת גם העמסה מדורגת שמעודדת שיקום מבני של הרקמה.

הבעיה

אחות בת 45, עובדת ביחידת טיפול נמרץ נוירוכירורגי (תפקיד הכולל עמידה ממושכת על משטחים קשים ומעברים תכופים בין עמידה, הליכה ותנועות מהירות), עם כאב בעקב הפנימי-אחורי (plantar medial and posterior heel pain) ואי-נוחות בגבשושית הקלקנאלית שנמשך כ-6 חודשים.

למיקום הכאב שתואר יש משמעות אבחנתית. רגישות ממוקדת בהיבט המדיאלי של גבשושית העקב היא הסימן הקליני ה'קלאסי' ביותר של פסציטיס פלנטרי פרוקסימלי, מכיוון שזהו האזור המדויק שבו הפאשיה נצמדת לעצם (האנתזיס). מרכיב אחורי-נוסף בכאב, לעומת זאת, מרחיב את שדה השיקולים האבחנתיים הראשוני ומחייב את הבודק לשלול גם מעורבות של מבנים סמוכים כמו גיד אכילס והרקמות סביבו — נושא שמפורט בהמשך העמוד תחת אבחנה מבדלת.

השערה ראשונית

פסציטיס פלנטרי מתואר במאמר כנובע ממתח מצטבר לא מספק (inadequate accumulated tension) באנתזיס של הפאשיה הפלנטרית. הניסוח הזה משקף הבנה עכשווית ומעודנת יותר מהתפיסה הישנה של 'עומס-יתר' גרידא: הבעיה אינה בהכרח 'יותר מדי' עומס, אלא חוסר-התאמה בין העומס המוטל על הרקמה לבין יכולתה המותאמת לספוג אותו באותו רגע. עומס שהרקמה לא הותאמה אליו בהדרגה — בין אם עקב שינוי פתאומי בפעילות, ירידה כללית בכושר הרקמה, או עומס חוזר וממושך כמו עמידה ממושכת ללא הפוגות — עלול לגרום למחזור מתמשך של מיקרו-נזק ותיקון לא-שלם.

כאשר מחזור הנזק-תיקון הזה נמשך לאורך זמן (כפי שקורה בתסמינים בני חצי שנה), הרקמה עוברת מתהליך דלקתי חריף לתהליך ניווני-הסתגלותי כרוני. המשמעות הקלינית: תוכנית טיפול אפקטיבית צריכה להתייחס הן לגורמים המקדימים שיצרו את חוסר-ההתאמה בין עומס ליכולת (עומס עבודה, ביומכניקה, גמישות שרירי השוק) והן לתהליך השיקום המבני של הרקמה עצמה — ולא להסתפק בהפחתת התסמין המקומי בלבד.

בדיקות / הבירור

הערכה מפורטת כללה בדיקת הליכה, ביומכניקה, וזיהוי גורמים תורמים אפשריים לבעיה המתמשכת — כולל דרישות התפקיד (עמידה ממושכת). הערכה קלינית טיפוסית של כאב עקב פלנטרי כרוני, כפי שמתוארת בספרות המקצועית הכללית, כוללת בדרך כלל את המרכיבים הבאים:

ניתוח הליכה: תצפית על שלב העמידה (stance phase), דפוס פרונציה של כף הרגל, חלוקת משקל בין רגל לרגל וקצב הליכה — כל אלה עשויים להצביע על העמסת-יתר חוזרת על הפאשיה הפלנטרית בזמן דחיפה קדימה.

הערכה ביומכנית: טווח תנועה של הקרסול לכיוון גב-כף-הרגל (dorsiflexion) — הדוק בשרירי השוק (gastrocnemius-soleus) הוא גורם סיכון מתועד היטב לפסציטיס פלנטרי, שכן הוא מגביר את המתח על הפאשיה בכל צעד; מישוש נקודתי של גבשושית העקב המדיאלית לאיתור נקודת הרגישות המקסימלית; בדיקת Windlass (או Jack's toe-extension test) — כיפוף אצבעות פסיבי שמותח את הפאשיה ומשחזר את הכאב, ומספק אישוש קליני למקור הרקמתי; והערכת מבנה הקשת (שטוחה מול גבוהה), שכן שני הקצוות משנים את חלוקת העומס על הפאשיה.

גורמים סביבתיים ותעסוקתיים: סוג ההנעלה בעבודה, סוג המשטח (רצפות קשות בבתי חולים), ומבנה המשמרת (עמידה ממושכת ברציפות מול הפסקות מפוזרות) — כל אלה משפיעים על העומס המצטבר היומי על הרקמה, ולכן חיוניים להבנת התמונה המלאה ולתכנון התערבות בת-קיימא.

שלילת אבחנות חלופות: בהתחשב במרכיב הכאב האחורי שדווח (בנוסף לכאב הפנימי-פלנטרי), חשוב לשלול קלינית מבנים סמוכים אחרים — ראו הרחבה בסעיף אבחנה מבדלת שלהלן.

אבחנה מבדלת — מה עוד שוקלים בכאב עקב כרוני?

כאב עקב שאינו חולף תוך מספר חודשים מחייב קלינאי לשקול מגוון אבחנות חלופיות מעבר לפסציטיס פלנטרי, בייחוד כשקיים מרכיב כאב אחורי כפי שתואר במקרה זה. להלן האבחנות המרכזיות שנשקלות בספרות המקצועית הכללית בהערכת כאב עקב מתמשך — חשוב להדגיש שהמאמר אינו מפרט אילו מהן נשללו בפועל אצל המטופלת, וההרחבה כאן היא הקשר קליני כללי בלבד:

• שבר מאמץ בעצם העקב (Calcaneal stress fracture) — כאב ליבתי מפושט יותר מאשר ממוקד, מחמיר בעומס משקל, לעיתים עם רגישות בבדיקת לחיצה צדדית (squeeze test); שכיח יותר אצל עובדים בעומס חוזר ותנועה גבוהה.
• ניוון כרית השומן בעקב (Fat pad atrophy / Heel pad syndrome) — כאב מרכזי בעקב שמחמיר בהליכה יחפה על משטח קשה; שכיח יותר עם הגיל ועם עמידה ממושכת מצטברת לאורך שנים.
• לכידת עצב (Baxter's nerve entrapment / Tarsal tunnel syndrome) — כאב בעל אופי נוירופתי (צריבה, עקצוץ), לעיתים עם Tinel's sign חיובי; חשוב לשלול כשהכאב אינו מגיב כצפוי לטיפול ממוקד-פאשיה.
• מחלה דלקתית סיסטמית (Seronegative spondyloarthropathy) — כגון ספונדיליטיס מקשחת או דלקת מפרקים פסוריאטית; יש לחשוד כשהמעורבות דו-צדדית, עם נוקשות בוקר ומעורבות מפרקים נוספת.
• פתולוגיית גיד אכילס (Insertional Achilles tendinopathy / Retrocalcaneal bursitis) — רלוונטית במיוחד לאור מרכיב הכאב האחורי שדווח במקרה זה; הכאב והרגישות ממוקמים יותר בהיבט האחורי-עליון של העקב ולא בפאשיה עצמה.
• הדורבן העצמי (Heel spur) — ממצא הדמייתי שכיח שנמצא גם באנשים ללא כל תסמינים; מחקרי הדמיה מראים שנוכחותו כשלעצמה אינה מנבאת חומרת כאב, ולכן אינו נחשב בדרך כלל למטרת טיפול בפני עצמה.

המסקנה המעשית: אבחון פסציטיס פלנטרי הוא במידה רבה אבחון קליני-אנמנסטי המבוסס על מיקום הכאב, גורמים מחמירים (כאב בוקר ראשוני קלאסי — "first-step pain") ובדיקה ידנית ממוקדת, לאחר שלילת דגלים אדומים המצביעים על אבחנה אחרת.

הטיפול שניתן (Trial)

תוכנית פיזיותרפיה רב-ממדית: טיפול ידני, תרגילי חיזוק ומתיחות, וחינוך המטופלת לגבי טכניקות ניהול-עצמי. גישה כזו, המשלבת מספר קווי התערבות במקביל, נתמכת בספרות ככזו שמתאימה במיוחד למקרים כרוניים שבהם רכיב יחיד (למשל מתיחות בלבד) הוכח כלא מספק.

טיפול ידני: טכניקות כגון שחרור רקמות רכות (soft tissue mobilization), שחרור מיופאשיאלי של הפאשיה הפלנטרית ושרירי השוק, ולעיתים מוביליזציה מפרקית של הקרסול/תת-אסטרגלוס כאשר קיימת הגבלה — נועדו להפחית מתח מקומי ולשפר גמישות רקמה בטווח הקצר, וליצור 'חלון הזדמנויות' לביצוע תרגילים פעילים בפחות כאב.

מתיחות: מתיחה ייעודית לפאשיה הפלנטרית (מתיחת אצבעות כלפי מעלה כנגד קיר או ביד, המבוצעת קלאסית לפני הצעדים הראשונים בבוקר) יחד עם מתיחות לשריר השוק (gastrocnemius-soleus) — הקשר בין הדוק בשרירי השוק להגבלת תנועת הקרסול לגב-כף-הרגל מתועד היטב כגורם תורם לפסציטיס פלנטרי, ולכן טיפול בו נחשב מרכיב חיוני ולא רק תוספת.

חיזוק: חיזוק שרירי כף הרגל הפנימיים (intrinsic foot muscles) — כגון תרגיל 'short foot' — משפר את יכולת הפאשיה והשרירים התומכים לספוג עומס. ספרות עדכנית (למשל מחקרים על אימון-כוח בעומס-גבוה ואיטי — heavy-slow resistance training) מדגימה תוצאות ארוכות-טווח דומות או אף עדיפות על פני מתיחות בלבד, בהתאם לעיקרון שרקמת חיבור (בדומה לגידים) מגיבה חיובית להעמסה מדורגת ומבוקרת ולא רק למנוחה.

חינוך וניהול עצמי: ייעוץ בנושא קצב פעילות (pacing) בתפקידים הכוללים עמידה ממושכת, שיקולי הנעלה ותמיכה, מעקב עצמי אחר תסמינים כדי לזהות החמרה מוקדם, וחזרה הדרגתית לעומס תעסוקתי מלא. מרכיב זה קריטי במיוחד כאשר גורם הסיכון המרכזי (עמידה ממושכת בעבודה) הוא חלק בלתי-נמנע משגרת החיים של המטופלת ולא ניתן להסרה מוחלטת.

עמידה ממושכת בעבודה — גורם סיכון מתועד לכאב עקב

העיסוק שתואר במקרה — סיעוד ביחידת טיפול נמרץ, הכולל שעות ארוכות של עמידה ותנועה על רצפות קשות — אינו רקע מקרי לתמונה הקלינית אלא גורם סיכון מתועד בספרות המקצועית הכללית. סקרים בקרב צוותי סיעוד מדווחים על שכיחות גבוהה יחסית של כאבי כף רגל ועקב באוכלוסייה זו, המיוחסת לשילוב של משמרות ארוכות (לעיתים 8-12 שעות), מעט הפסקות ישיבה, הנעלה שאינה תמיד מותאמת אישית, ומשטחים קשים שאינם סופגי-זעזועים.

מבחינה ביומכנית, עמידה סטטית ממושכת יוצרת עומס חוזר ובלתי-מופסק על הפאשיה הפלנטרית ללא הפוגות מספיקות להתאוששות רקמתית — בדיוק המנגנון שהוזכר קודם תחת 'מתח מצטבר לא מספק'. אסטרטגיות ארגונומיות כלליות המוזכרות בספרות לעובדים בעמידה ממושכת כוללות שימוש במשטחי-נגד-עייפות (anti-fatigue mats) היכן שניתן, רוטציה בין משימות עמידה לישיבה כשהתפקיד מאפשר, הנעלה תומכת ומתאימה אישית, ופסקי-זמן קצרים ותכופים לפריקת עומס. עבור מטופלים בעיסוקים דומים — פיזיותרפיסטים, מורים, קמעונאים, מנתחים — המקרה הזה ממחיש עיקרון רחב יותר: כשגורם הסיכון התעסוקתי אינו ניתן להסרה, הטיפול חייב לכלול רכיב של ניהול עומס מתמשך, לא רק טיפול חד-פעמי בתסמין.

מה למדים מהמקרה

טיפול בפסציטיס פלנטרי כרוני מרוויח מגישה מקיפה שמתייחסת להליכה, ביומכניקה וגורמי עבודה — לא רק מתיחות סטנדרטיות לפאשיה. כשהתפקיד כולל עמידה ממושכת, זה חלק בלתי נפרד מהתמונה הקלינית.

המקרה ממחיש עיקרון קליני רחב יותר, שרלוונטי הרבה מעבר לפסציטיס פלנטרי בפרט: תסמינים כרוניים (מעבר לכ-3 חודשים) בכל רקמת חיבור עמוסה — בין אם פאשיה, גיד או רצועה — נוטים להגיב פחות לטיפול פסיבי בלבד, ודורשים שילוב של הערכה ביומכנית מקיפה, טיפול ידני להקלה בטווח הקצר, ותוכנית העמסה פעילה ומדורגת שמטרתה שיקום מבני של הרקמה — יחד עם התייחסות מפורשת לגורמים הסביבתיים-תעסוקתיים שיצרו מלכתחילה את חוסר-ההתאמה בין עומס ליכולת. עבור קורא עם תמונה קלינית דומה — כאב עקב מתמשך מעבר למספר חודשים, בייחוד בשילוב עם עיסוק הכולל עמידה ממושכת — המסקנה המעשית היא שהערכה מקצועית ופרטנית, ולא המתנה נוספת, היא הצעד הבא הרלוונטי.

כלי הערכה שהוזכרו במאמר

• הערכה קלינית — ניתוח הליכה וביומכניקה (המאמר אינו נוקב בשאלון תפקודי סטנדרטי ספציפי)

לשם השוואה בלבד: מחקרים אחרים בתחום פסציטיס פלנטרי משתמשים לעיתים קרובות בכלים מתוקפים כמו Visual Analog Scale (VAS) לכאב, Foot Function Index (FFI) או Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) להערכת תפקוד. חשוב להדגיש שהמאמר הנוכחי אינו מפרט אילו כלים, אם בכלל, שימשו להערכה הכמותית במקרה הספציפי הזה — ואין להניח שנעשה בהם שימוש רק משום שהם נפוצים בספרות.

מקור

Boob MA, Phansopkar P, Somaiya KJ. Comprehensive Physiotherapy Rehabilitation Protocol of Plantar Fasciitis for a 45-Year-Old Female: A Case Report. Cureus. 2024;16(1):e51585. DOI: 10.7759/cureus.51585 · PubMed 38313979 · Free PDF (PMC)