שבר תלת-קרסולי שהתאחה — והמגבלה האמיתית הייתה הפחד לדרוך

רקע קליני

שבר תלת-קרסולי הוא שבר המערב את שלושת ה"קרסולים" של מפרק הקרסול — הקרסול הצדי (קצה הפרונאה), הקרסול המדיאלי והקרסול האחורי של השוקה. זהו הסוג הלא-יציב והמורכב מבין שברי הקרסול, ולרוב הוא מטופל בניתוח של רדוקציה פתוחה וקיבוע פנימי (ORIF). מחברי המאמר מצטטים מהספרות ששבר תלת-קרסולי מהווה כ-7% מכלל שברי הקרסול — זהו נתון מהספרות שהם מפנים אליו, לא ממצא של המקרה עצמו.

מבחינה שיקומית, השאלה המעניינת בשברי קרסול לרוב אינה אם העצם תתאחה, אלא מה קורה למפרק ולשרשרת התנועה בזמן שהיא מתאחה:

• אובדן דורסיפלקציה — הטווח שחסר ראשון ומגביל הכי הרבה. בלי דורסיפלקציה מספקת אין שלב עמידה תקין ואין דחיפה בסוף הצעד.
• קיצור של גיד אכילס והמתחם האחורי — אחרי שבועות בגבס עם כף רגל בכיפוף כפי.
• אטרופיה של שריר השוק — נמדדת בהיקף, ומופיעה מהר יותר ממה שרוב המטופלים מצפים.
• דפוס הליכה נמנע — נשיאת משקל חלקית שהופכת להרגל קבוע גם אחרי שהאיסור הרפואי הוסר.

המקרה שלפנינו מדגים בדיוק את המרכיב האחרון, ובצורה קיצונית.

מה עוד יכול היה להסביר את התמונה הזו?

חשוב לומר זאת במפורש: המאמר אינו מציג אבחנה מבדלת מסודרת. הוא מתאר מהלך קליני ותוכנית טיפול, ולא תהליך של שלילת חלופות. הרשימה הבאה היא מה שקלינאי חייב לשקול מול התמונה הזו — עם ציון מה המאמר כן בדק ומה הוא לא דיווח עליו כלל:

• אי-איחוי או איחוי במנח פגום — נשלל: צילום הדגים איחוי עצם, וזו הסיבה שהוחלט להוציא את השתל.
• זיהום עמוק או דלקת עצם — כאן הייתה היסטוריה אמיתית של זיהום פצע: הפרשה מוגלתית כחודשיים אחרי הניתוח וניקוז חוזר דרך הצלקת בחודש העשירי, שהוביל להוצאת השתל. המאמר אינו מדווח על תרביות, על סמני דלקת או על הדמיה של העצם אחרי הוצאת השתל, כך שאי אפשר לקבוע ממנו עד כמה הזיהום נשלל באופן פורמלי.
• תסמונת כאב אזורי מורכבת (CRPS) — שאלה מתבקשת בגפה שלא נושאת משקל חודשים ארוכים. המאמר אינו מזכיר הערכה כזו כלל.
• פגיעה עצבית היקפית — המאמר מדווח על בדיקת כוח ידנית בלבד, ללא בדיקה נוירולוגית מפורטת וללא בדיקות הולכה עצבית.
• שחיקת סחוס פוסט-טראומטית של הקרסול — סיבוך מוכר אחרי שבר תוך-מפרקי. בשלב הפיזיותרפיה לא בוצעה הדמיה חדשה, כך שהמצב הסחוסי לא הוערך.
• נוקשות קפסולרית מול קיצור של המתחם השרירי האחורי — שני הסברים סבירים למנח הקבוע בכיפוף כפי. המאמר אינו מפריד ביניהם, והטיפול התייחס לשניהם במקביל.
• הפרש אמיתי באורך הגפיים — נמדד 1 ס"מ לטובת צד ימין, ממצא שיכול להשפיע בעצמו על דפוס ההליכה.

עם מה הגיע המטופל?

אישה בת 52, מורה בבית ספר, נפגעה בתאונת דרכים עם פיתול של הקרסול הימני. הצילום הדגים שבר תלת-קרסולי עם תת-פריקה של המפרק. היא נותחה ב-ORIF — חשיפה של הפרונאה והקרסול המדיאלי, רדוקציה של השליש הדיסטלי של השוקה יחד עם הקרסול האחורי והמדיאלי, וקיבוע במסמר Rush ובבורג קנולרי ספוגי עם חיווט מתח — ולאחר מכן גבס ירך-כף רגל למשך חודש וחצי.

ההחלמה לא הייתה חלקה. עם הסרת הגבס התפרים עדיין לא נסגרו; כחודשיים אחרי הניתוח הופיעה הפרשה מוגלתית והורה לה שלא לדרוך. בחודש העשירי חזר הניקוז דרך הצלקת, והיא נותחה שוב להוצאת חומר הקיבוע.

היא הגיעה לפיזיותרפיה 15 חודשים אחרי השבר — חצי שנה אחרי הוצאת השתל — עם תלונה עיקרית אחת: קושי בהליכה. בבדיקה הראשונית:

• כף הרגל הימנית קבועה במנח של כיפוף כפי.
• דורסיפלקציה פעילה של 0-5° בלבד; פלנטרפלקציה 0-20°.
• כוח הדורסיפלקטורים וכופפי כף הרגל 3-/5; כוח שרירי הירך 3+/5.
• הפרש של 2 ס"מ בהיקף שריר השוק לעומת הצד הבריא.
• מרחק של 4 ס"מ בין העקב לרצפה בעמידה.
• הליכה עם הרמת האגן הימני ובלי נגיעת עקב.
• צלקת מדיאלית באורך 10 ס"מ מעל הקרסול המדיאלי, בגובה של פחות מ-2 מ"מ.
• כאב של 4/10 בדריכה ו-0/10 במנוחה (NPRS).

היא הלכה בהליכון במשך חודשיים ולאחר מכן במקל תלת-רגלי.

מה חשבו בהתחלה — ולמה זה היה סביר?

לאורך כל 15 החודשים הבעיה נקראה כבעיה של עצם ופצע: שבר תלת-קרסולי מורכב בתוספת זיהום של פצע הניתוח. כל ההתנהלות הרפואית סודרה סביב הקריאה הזו — ניתוח קיבוע, גבס, חבישות כל שמונה ימים, תכנון השתלת עור, אנטיביוטיקה, איסור דריכה ממושך, ולבסוף הוצאת חומר הקיבוע.

ההשערה הזו הייתה סבירה לחלוטין בשלב שבו נוסחה. שבר תלת-קרסולי עם תת-פריקה הוא פגיעה לא יציבה שדורשת קיבוע, וזיהום פצע פעיל הוא סיבה לגיטימית להגביל עומס. הבעיה לא הייתה בהשערה אלא בהנחה הסמויה שנלוותה אליה: שברגע שהעצם תתאחה והפצע ייסגר, ההליכה תחזור מעצמה. זו הנחה שהמקרה הזה מפריך.

מה לא הסתדר עם ההשערה הראשונה?

העצם התאחתה. חומר הקיבוע הוצא. הפצע נסגר. והמטופלת עדיין לא הצליחה ללכת.

הנתון שמפרק את ההשערה הראשונית הוא הכאב: 4/10 בדריכה ו-0/10 במנוחה. קרסול שאינו כואב במנוחה ומגיע ל-4/10 בלבד כשמעמיסים עליו הוא קרסול שאין סיבה מכנית או כאבית ממשית להימנע ממנו. ובכל זאת היא לא דרכה עליו.

הכרונולוגיה מחדדת את זה עוד יותר: היא קיבלה אישור לדרוך חודש וחצי אחרי הוצאת השתל. כלומר, במשך חודשים ארוכים לא הייתה שום התוויית-נגד רפואית לנשיאת משקל. לפי המאמר, "מתוך פחד מכאב ומסיבוכים" היא לא העמיסה על כף הרגל: היא המשיכה בהליכון עוד חודשיים ולאחר מכן עברה למקל תלת-רגלי.

הגורם המגביל ב-15 החודשים לא היה השבר אלא חוסר השימוש, שהמנוע שלו היה פחד — והמחיר שלו נמדד במספרים: כף רגל קבועה בכיפוף כפי, דורסיפלקציה פעילה של 5° בלבד, אטרופיה של 2 ס"מ בשוק, כוח קרסול 3-/5, ועקב שאינו מגיע לרצפה במרחק של 4 ס"מ.

ויש כאן עוד שכבה, לא פחות חשובה: העיכוב גבה מחיר בלתי הפיך. מחברי המאמר מציינים במפורש שבשל הזמן שחלף, הטווח המקסימלי כבר לא היה בר-השבה. אחרי שלושה שבועות של עבודה הדורסיפלקציה הגיעה ל-12° — שיפור אמיתי, אך לא מספיק — והם נאלצו לפצות באמצעות הגבהה בנעל במקום להחזיר את הטווח עצמו.

מה בדקו, ומה זה הראה?

בשלב האשפוז והניתוח: טומוגרפיה ממוחשבת שדווחה כתקינה, וצילום רנטגן שהדגים את השבר התלת-קרסולי עם תת-פריקה של הקרסול. צילום בקרה לאחר הניתוח בהטלות קדמית-אחורית וצידית תיעד את הקיבוע במסמר Rush ובבורג קנולרי. צילום מאוחר יותר הדגים איחוי של העצם — וזה הממצא שהוביל להחלטה על הוצאת השתל.

בשלב הפיזיותרפיה ההערכה הייתה קלינית בלבד, ללא הדמיה חדשה:

• NPRS לדירוג כאב במנוחה ובדריכה.
• גוניומטריה של דורסיפלקציה ופלנטרפלקציה.
• בדיקת כוח שרירים ידנית (MMT) של הקרסול ושל הירך.
• מדידת היקף שריר השוק לכימות אטרופיה.
• מדידת אורך אמיתי של הגפיים — הפרש של 1 ס"מ לטובת צד ימין.
• מישוש והערכת הצלקת: אורך 10 ס"מ בפן המדיאלי מעל הקרסול המדיאלי, גובה של פחות מ-2 מ"מ, שוליים היפו-פיגמנטיים ומרכז היפר-פיגמנטי.
• פרמטרים מרחביים-זמניים של הליכה: אורך צעד, אורך פסיעה, רוחב צעד וקצב צעידה.

שווה לשים לב מה לא בוצע: לא נעשתה הדמיה חדשה בשלב השיקום, לא דווחה הערכה נוירולוגית מעבר לבדיקת הכוח הידנית, ולא נעשה שימוש בשום מדד תפקודי מתוקף לקרסול.

מה הטיפול שניתן בפועל?

שלושה שבועות של פיזיותרפיה אמבולטורית — יום 1 ב-06/06/22, יום 21 ב-27/06/22. התוכנית שדווחה במאמר:

• קריותרפיה — 10 דקות על הבצקת באזור הקרסול המדיאלי.
• חבישה חמה — 15 דקות על שריר השוק.
• אולטרסאונד על הצלקת — מצב רציף, עוצמה 1 W/cm², 7 דקות.
• עיסוי רוחבי עמוק עם ג'ל, 10 דקות.
• Mobilization with Movement בשיטת Mulligan לדורסיפלקציה — המטופלת בכריעה למחצה נושאת משקל על כף הרגל הימנית, עם החלקה קדמית מדורגת ולא כואבת בגובה הקרסול תוך ביצוע לאנג' קדימה. 3 סטים.
• מתיחת גיד אכילס בישיבה ארוכה עם רצועה לא אלסטית — החזקה של 10 שניות, 10 חזרות.
• חיזוק שרירי הירך עם משקולת קרסול של 1 ק"ג: כופפים בשכיבה על הגב, מיישרים בשכיבה על הבטן, מרחיקים בשכיבה על הצד. 10 חזרות לכל קבוצה.
• ארבע-ראשי דינמי עם משקולת של 1 ק"ג, 10 חזרות.
• חיזוק דורסיפלקטורים וכופפי כף הרגל בגומייה, 10 חזרות לכל כיוון, בהתקדמות לעליות על קצות האצבעות ועל העקבים בעמידה, 10 חזרות.
• אימון פרופריוספטיבי — העברות משקל, עלייה וירידה ממדרגה, עמידה על רגל ימין עם כיפוף/יישור/הרחקה של הרגל השמאלית, 10 חזרות לכל תרגיל, בתוספת הפרעות רב-כיווניות באמצעות מקל.
• אימון הליכה מחדש במוטות מקבילים, עם דגש על נגיעת עקב ועל כיפוף ברך בשלב ההנפה.
• הגבהה בנעל — כפיצוי על הטווח שלא ניתן היה להשיב.

שים לב לארגון הפנימי: מרכיב העומס והחשיפה המדורגת — כריעה עם נשיאת משקל, עמידה על רגל אחת, מדרגה, הפרעות שיווי משקל ואימון הליכה — הוא לב התוכנית, ולא נספח שלה.

מה הייתה התוצאה?

אחרי שלושה שבועות (יום 21), השינויים שדווחו היו:

• כאב בדריכה ירד מ-4/10 ל-2/10 (NPRS).
• דורסיפלקציה עלתה מ-0-5° ל-0-12°; פלנטרפלקציה מ-0-20° ל-0-25°.
• כוח שרירי הירך — כופפים, מיישרים, מרחיקים ומקרבים — עלה מ-3+/5 ל-4/5.
• כוח הדורסיפלקטורים וכופפי כף הרגל עלה מ-3-/5 ל-3/5 בלבד — כלומר הקרסול עדיין לא התגבר על התנגדות.
• רגישות במישוש סביב הצלקת ירדה מדרגה 2 לדרגה 1.
• מרחק עקב-רצפה בעמידה ירד מ-4 ס"מ ל-1.5 ס"מ.
• הליכה: אורך צעד מ-20 ל-25 ס"מ, אורך פסיעה מ-41 ל-51 ס"מ, קצב צעידה מ-77 ל-85 צעדים לדקה, רוחב צעד מ-15 ל-18 ס"מ.

שני סיוגים חשובים שהמאמר עצמו מותיר פתוחים: לא דווחו מדידות מעקב מעבר ליום ה-21, ולא תועדה חזרה לעבודה. כלומר, "חזרה לתפקוד" אינה מתועדת במאמר כתוצאה שנמדדה.

נתונים

נתוני זמן ומינון שאינם "מדד לפני/אחרי": השבר אירע 15 חודשים לפני תחילת הפיזיותרפיה; הגבס היה חודש וחצי; הוצאת השתל בוצעה 10 חודשים אחרי הניתוח; ההליכה בהליכון נמשכה חודשיים לאחר קבלת אישור הדריכה; תוכנית הפיזיותרפיה ארכה 3 שבועות (06/06/22–27/06/22).

מה אפשר ללמוד מהמקרה הזה?

• בשבר קרסול מנותח, האויב התפקודי לרוב אינו העצם אלא הזמן ללא עומס. כאן העצם התאחתה כמו שצריך — והמטופלת עדיין לא הלכה. כל מה שהגביל אותה בבדיקה הפיזיותרפית, מהמנח הקבוע בכיפוף כפי ועד 2 הס"מ של אטרופיה, הוא תוצר של חוסר שימוש ולא של הפגיעה עצמה.
• הפחד לדרוך הוא יעד טיפולי, לא רקע. למטופלת היה אישור רפואי לדרוך וכאב של 4/10 בלבד תחת עומס, והיא בכל זאת לא העמיסה. אם לא מזהים את זה כמטרה מפורשת של הטיפול — עם חשיפה מדורגת תחת השגחה — אפשר לחזק שרירי ירך במשך שבועות בלי שהרגל תחזור לשאת משקל.
• יש חלון זמן, והוא נסגר. שלושה שבועות של עבודה נכונה העלו את הדורסיפלקציה מ-5° ל-12° — שיפור אמיתי, אך מחברי המאמר מסכמים במפורש שהטווח המקסימלי כבר לא היה בר-השבה ונדרש פיצוי בהגבהה בנעל. ההשלכה המעשית: למדוד עומס ודורסיפלקציה כבר בביקור הראשון, ולא לחכות שהמטופל "ירגיש מוכן".
• מדד שמשתפר לא בהכרח מעיד על שיפור בשליטה. רוחב הצעד גדל מ-15 ל-18 ס"מ — בסיס תמיכה רחב יותר, שלרוב מסמן יותר חוסר ביטחון ולא פחות. צריך לקרוא את מערך הנתונים כולו ולא לבחור ממנו רק את המספרים שהלכו בכיוון הרצוי.

כלי הערכה שהוזכרו במאמר

• NPRS (Numerical Pain Rating Scale) — דירוג עוצמת הכאב בסולם מספרי. במקרה הזה נמדד בנפרד במנוחה ובדריכה, וההפרש ביניהם הוא בדיוק מה שחשף שהכאב אינו הסיבה להימנעות.
• גוניומטריה של הקרסול — מדידת טווח התנועה בדורסיפלקציה ובפלנטרפלקציה במעלות. המדד המרכזי במקרה.
• MMT (בדיקת כוח שרירים ידנית) — דירוג 0-5 של כוח השריר מול כוח הכבידה ומול התנגדות ידנית. שימש לקרסול ולירך.
• מדידת היקף שריר השוק — כימות אטרופיה בסנטימטרים לעומת הצד הבריא.
• מדידת אורך אמיתי של הגפיים התחתונות — לזיהוי הפרש מבני באורך הרגליים.
• דירוג קליני של רגישות במישוש (דרגות 1-2) — הערכת רגישות רקמה סביב הצלקת.
• פרמטרים מרחביים-זמניים של הליכה — אורך צעד, אורך פסיעה, רוחב צעד וקצב צעידה. מתארים את איכות ההליכה ולא רק את היכולת ללכת.
• הערכת צלקת בתצפית קלינית — גובה, פיגמנטציה וגמישות הצלקת.

שים לב למה שחסר ברשימה: לא נעשה שימוש בשום מדד תפקודי מתוקף לקרסול — לא AOFAS, לא LEFS, לא FAAM ולא OMAS. כל המדדים כאן הם מדדי ליקוי, ולא מדדי תפקוד.

עד כמה אפשר להסתמך על מקרה בודד?

זהו דיווח מקרה בודד (n=1), ללא קבוצת ביקורת וללא סמיות, שפורסם ב-Cureus — כתב עת שתהליך שיפוט העמיתים שלו רופף במיוחד. מעבר למגבלה הגנרית הזו, יש כאן מגבלות ספציפיות למקרה:

• כל החבילה ניתנה בו-זמנית. Mulligan MWM, אולטרסאונד, עיסוי רוחבי, קור, חום, חיזוק ירך, פרופריוספציה ואימון הליכה — הכול יחד. אי אפשר לייחס את השיפור לאף טכניקה בודדת.
• לא ניתן לשלול שכמעט כל תוכנית עומס מדורג הייתה מניבה תוצאה דומה. אחרי 15 חודשים של חוסר שימוש, עצם החזרה לנשיאת משקל היא התערבות עוצמתית. גם לציפיות המטופלת — שהגיעה מונעת מרצון לחזור לעבודתה — יש משקל שלא נמדד.
• המעקב מסתיים ביום ה-21. אין מדידה בשלושה, שישה או שנים-עשר חודשים, ואין תיעוד של חזרה לעבודה. "חזרה לתפקוד" אינה מתועדת כתוצאה.
• לא נעשה שימוש בשום מדד תפקודי מתוקף (AOFAS, LEFS, FAAM, OMAS) — רק NPRS ומדדי ליקוי.
• אחד ממדדי ההליכה למעשה הורע. רוחב הצעד עלה מ-15 ל-18 ס"מ, כלומר בסיס תמיכה רחב יותר — סימן שמקובל לפרש כחוסר ביטחון ולא כשיפור.
• כוח הקרסול נותר 3/5 בסיום, כלומר עדיין ללא יכולת להתגבר על התנגדות — התוצאה רחוקה מהחלמה.
• יש סתירה פנימית במספרים. הטקסט מתאר הפרש אמיתי של 1 ס"מ באורך הגפיים, בעוד הטבלה מדווחת על 4 ס"מ של מרחק עקב-רצפה בעמידה. אלו שני גדלים שונים המוצגים בלי הבהרת היחס ביניהם.

לכן המקרה שימושי כתזכורת לחשיבה קלינית ולכיוון חקירה — ולא כראיה ליעילות של פרוטוקול כלשהו.

מה זה אומר למטופל בישראל

מקרה כזה ממחיש מה אנחנו מחפשים כשמגיע לקליניקה מישהו אחרי קיבוע שבר בקרסול: לא רק כמה מעלות יש בדורסיפלקציה, אלא כמה משקל הרגל באמת נושאת ביום-יום, ומה בדיוק עוצר את הדריכה — כאב, טווח, כוח או הימנעות. ב-Recovery TLV ההערכה נעשית בפגישה של 50-60 דקות (₪480), והעבודה משלבת טיפול ידני לקרסול, TECAR, Deep Oscillation ולייזר בעוצמה נמוכה לטיפול בכאב ובאזור הצלקת, לצד חדר כושר לחשיפה מדורגת לעומס ולאימון הליכה. אין כאן הבטחה לתוצאה: כמה טווח וכמה תפקוד יחזרו תלוי באופי השבר, בזמן שעבר מאז הפציעה ובתגובה האישית של כל אדם.

מקור

הניתוח בעמוד הזה מבוסס על case report אחד שפורסם בכתב עת שפיט. המאמר המקורי:

Physiotherapy Rehabilitation Strategies for Post-operative Trimalleolar Ankle Fracture: A Case Report.
Cureus, 2022.
PubMed 36340551 · DOI

המקרה אינו של מטופל ב-Recovery TLV. הנתונים הקליניים הספציפיים לקוחים מהמאמר; ההקשר הכללי (אנטומיה, אבחנה מבדלת, כלי הערכה) הוא ידע קליני רחב יותר.