צליעת טרנדלנבורג שנתיים אחרי החלפת ירך — שבר נקז שנשכח בתוך שריר הישבן

רקע קליני

צליעת טרנדלנבורג היא סימן קליני ולא אבחנה: בשלב העמידה על הרגל המנותחת האגן צונח לצד הנגדי, כלומר מנגנון המרחיקים (אבדוקטורים) של הירך אינו מייצב את האגן כנדרש. אחרי החלפת מפרק ירך זו תלונה מוכרת, במיוחד כשמנגנון המרחיקים נפגע או שוחזר במהלך הניתוח עצמו.

הגורם הנרכש השכיח ביותר לכאב צדי ראשוני בירך הוא טנדינופתיה גלוטאלית, והיא גם גורם מוכר לצליעת טרנדלנבורג דרך פגיעה בתפקוד המרחיקים. לכן, כשמטופל אחרי החלפת ירך מגיע עם השילוב של כאב צדי, חולשת מרחיקים וצליעה, זו האבחנה שעולה ראשונה — ובצדק סטטיסטי.

הרקע הניתוחי של המקרה הזה מוסיף שכבה: במהלך ההחלפה הונח נקז Hemovac בגודל 16F מתחת לפאסיה, נוהג שגרתי לחלוטין. הסיבוך שמתואר כאן אינו בתחום התסמינים אלא בתחום המכשור — חלק מהנקז נשאר בפנים.

מה עוד יכול היה להסביר את התמונה הזו?

מטופל שמגיע עם צליעה מתמשכת אחרי החלפת מפרק ירך יכול להתאים ליותר מהסבר אחד, ולכולם יש מכנה משותף: הם מסבירים חולשת מרחיקים.

• טנדינופתיה גלוטאלית — ההסבר השכיח ביותר לכאב צדי ראשוני בירך, וזו אכן הייתה אבחנת העבודה במקרה הזה.
• כשל של שחזור מנגנון המרחיקים — רלוונטי במיוחד כשהמנגנון תוקן בניתוח, כמו כאן.
• הפרש אורך גפיים אחרי ההחלפה, שמשנה את מנוף המרחיקים.
• פגיעה עצבית במהלך הגישה הניתוחית, שמחלישה את המרחיקים בלי פגיעה בגיד.
• סיבוכים של השתל עצמו — התרופפות, אי-יציבות או זיהום סביב-תותב.
• גוף זר שנשאר מהניתוח — האבחנה שהתבררה כנכונה כאן, ושבדרך כלל אינה נמצאת ברשימה בכלל.

חשוב לומר בכנות: המאמר אינו מתאר בירור שיטתי שפסל אחת אחת את האפשרויות האלה. הוא מתאר אבחנה מקדימה אחת שנקבעה — טנדינופתיה גלוטאלית — ואת מה שהתגלה כשחזרו לצילום.

עם מה הגיע המטופל?

אישה בת 57, במשקל 70 ק"ג ובגובה 165 ס"מ, עברה החלפת מפרק ירך שמאל בעקבות שבר בצוואר הירך. באותו ניתוח בוצע גם שחזור של מנגנון המרחיקים, והונח נקז Hemovac 16F מתחת לפאסיה.

ביום הראשון אחרי הניתוח נתקל מנתח חסר ניסיון בהתנגדות בעת שליפת הנקז, הניח שהוא "תקוע" והפעיל כוח מוגזם. חלק מהנקז נותר בפנים, ואיש לא הבחין בכך. המטופלת התניידה עוד באותו יום, וההחלמה הראשונית נראתה תקינה לחלוטין, ללא תסמינים.

שנתיים לאחר מכן היא חזרה למרפאה עם כאב מגביל בירך שמאל, חוסר יציבות בהליכה וצליעת טרנדלנבורג ברורה — ועם תיאור אחד חריג משלה: תחושה של גוף זר בתוך הירך.

מה חשבו בהתחלה — ולמה זה היה סביר?

אבחנת העבודה, זו שעל בסיסה תוכנן הניתוח, הייתה טנדינופתיה גלוטאלית. ההיגיון היה מוצק: כאב צדי בירך, אי-ספיקה של מנגנון המרחיקים וצליעת טרנדלנבורג הם בדיוק שלושת המרכיבים של התמונה הזו, והיא הגורם הנרכש השכיח ביותר לכאב צדי ראשוני בירך.

יתר על כן, אצל המטופלת הזו מנגנון המרחיקים שוחזר כירורגית במהלך ההחלפה. גיד שעבר תיקון ונמצא תחת עומס הוא מועמד טבעי לכשל או לגירוי כרוני. במילים אחרות, ההשערה לא הייתה עצלה — היא הייתה הסבירה ביותר מבחינה סטטיסטית וקלינית כאחד.

מה לא הסתדר עם ההשערה הראשונה?

שני דברים לא הסתדרו עם אבחנת הגיד, ושניהם הגיעו מהמטופלת ולא ממכשיר.

הראשון: הניסוח שלה. היא לא תיארה כאב מכני של גיד שמחמיר בעומס ומשתפר במנוחה. היא תיארה תחושה של גוף זר בתוך הירך — תסמין ששום טנדינופתיה אינה מסבירה.

השני, והמכריע: ציר הזמן. לא היה כאן הידרדרות הדרגתית מאז הניתוח. הייתה תקופה אסימפטומטית ארוכה של שנתיים, ורק אחריה תמונה שהלכה והחמירה. זו החתימה של גירוי כרוני מגורם מתמשך, לא של שחזור גיד שנכשל מלכתחילה — שחזור כושל היה מתבטא כבר בחודשים הראשונים.

כשחזרו לצילומי רנטגן, התשובה הופיעה: שבר שנותר מהנקז הניתוחי. בניתוח נמצא שהוא באורך של כ-5 ס"מ, כרוך בין סיבי שריר הישבן. הטנדינופתיה הייתה אמיתית — אבל היא הייתה התוצאה, לא הסיבה.

המאמר מצביע גם על הסיבה לכך שהתשובה איחרה בשנתיים: אחרי הניתוח בוצעו צילומי אגן AP, פמור AP ופמור צדי, אך הסדרה הייתה חלקית מכדי להעריך את כל שדה הניתוח ואת הרקמה הרכה, והשבר חמק מהעין בשלב המוקדם.

מה בדקו, ומה זה הראה?

הדמיה ראשונית אחרי הניתוח: צילומי אגן AP, פמור AP ופמור צדי, שנועדו לעקוב אחר יישור השתל ולשלול שבר סביב-תותב. המאמר קובע במפורש שהסדרה הזו לא הספיקה להערכת מלוא שדה הניתוח והרקמה הרכה, ושבמסגרתה שבר הנקז לא זוהה.

הערכה קלינית בהצגה המאוחרת: כאב ממוקם בירך שמאל, ותצפית בהליכה שהדגימה צליעת טרנדלנבורג — צניחת האגן לצד הנגדי בזמן ההליכה.

הדמיה חוזרת בשנתיים: צילום רנטגן נשנה, שבו התגלה שבר הנקז שנותר בפנים.

אישור תוך-ניתוחי: שבר באורך כ-5 ס"מ, כרוך בסיבי שריר הישבן, עם מראה התואם טנדינופתיה גלוטאלית מגירוי כרוני באזור אחיזת הגיד.

המאמר אינו מדווח על בדיקות מעבדה, על MRI או על אולטרסאונד במקרה הזה.

מה הטיפול שניתן בפועל?

ניתוח בהרדמה כללית: החתך הקודם נפתח מחדש, שבר הנקז בן כ-5 ס"מ נותח בזהירות מסיבי שריר הישבן והוצא.

באותו מעמד ניתוחי טופלה גם הטנדינופתיה באזור אחיזת הגיד, באמצעות חיזוק (augmentation) עם עוגנים, כדי לקבע את הגיד לעצם בצורה יציבה יותר.

שיקום: תוכנית מובנית של 6 שבועות שכללה תרגול מונחה, פיזיותרפיה והערכות חוזרות תקופתיות לצורך התאמת ההתקדמות. עם סיום התוכנית נמשכה הפיזיותרפיה באופן רציף לניהול התסמינים השאריתיים של הטנדינופתיה.

המאמר אינו מפרט סטים, חזרות, עומסים או תדירות שבועית של הטיפולים. כל ניסיון לשחזר "פרוטוקול" מדויק מהמקרה הזה יהיה המצאה.

מה הייתה התוצאה?

במעקב לאחר 6 חודשים: שיפור משמעותי בניידות והיעלמות של צליעת טרנדלנבורג. נותרו תסמינים שאריתיים קלים של טנדינופתיה, שנוהלו בהמשך טיפול פיזיותרפי. המטופלת דיווחה על הקלה ניכרת בכאב לאחר הוצאת השבר והביעה שביעות רצון ממצבה.

וכאן נדרשת הסתייגות שהיא חלק מהמקרה ולא הערת שוליים: המאמר אינו מדווח ולו מדד מספרי אחד של התוצאה — אין ערכי כוח של המרחיקים, אין סולם כאב, אין שאלון תפקוד, לא לפני ולא אחרי. התוצאה מתוארת במילים ובחלקה בדיווח עצמי של המטופלת.

נתונים

הנתונים הקבועים של המקרה: מטופלת בת 57, משקל 70 ק"ג, גובה 165 ס"מ. נקז Hemovac 16F שהונח מתחת לפאסיה והוצא בכוח מוגזם ביום הראשון אחרי הניתוח. שנתיים חלפו בין ההחלפה לבין אבחון השבר שנותר. שיקום מובנה של 6 שבועות אחרי ניתוח התיקון, ומעקב של 6 חודשים.

שש שורות מתוך תשע בטבלה הזו ריקות מנתון מספרי. זו איננה טבלה חסרה — זו תמונה מדויקת של מה שהמאמר באמת מספק.

מה אפשר ללמוד מהמקרה הזה?

• האבחנה הנכונה יכולה להיות התוצאה ולא הסיבה. הטנדינופתיה הגלוטאלית כאן הייתה ממצא אמיתי, נראה בעין בזמן הניתוח — ובכל זאת טיפול בה לבדה, במשך שנתיים, לא היה מוביל לשום מקום, כי הגורם המגרה נשאר במקום.
• ציר הזמן הוא כלי אבחוני. תקופה אסימפטומטית ארוכה ואחריה החמרה מתקדמת אינה מתנהגת כמו כשל של תיקון גיד, שמופיע מוקדם. כשהעקומה בזמן לא תואמת את האבחנה, העקומה צודקת.
• תיאור של המטופל ששום אבחנה לא מסבירה שווה עצירה. "תחושה של גוף זר בירך" איננה תלונה של גיד. במקרה הזה זו הייתה השורה החשובה ביותר באנמנזה, והיא לא הגיעה מאף בדיקה.
• כשהתמונה לא נסגרת, הצעד הבא הוא לפתוח מחדש את הבירור — לא להעלות את עומס האימון. ולכיוון ההפוך: ברגע שהגורם הוסר, הגיד כן הגיב לעבודה, וצליעת הטרנדלנבורג נפתרה תוך 6 חודשים.

כלי הערכה שהוזכרו במאמר

• סימן/הליכת טרנדלנבורג — סימן קליני לאי-ספיקה של מנגנון המרחיקים; מזוהה בתצפית על צניחת האגן לצד הנגדי בשלב העמידה.
• צילום רנטגן אגן AP — הערכת יישור השתל ושלילת שבר סביב-תותב; בסדרה הראשונית לא הספיק לזיהוי השבר שנותר.
• צילום רנטגן פמור AP וצדי — הערכת הפמור והשתל; בהדמיה החוזרת בשנתיים הוא שגילה את שבר הנקז.
• בדיקה קלינית של כאב וניידות הירך — מיפוי מיקום הכאב והערכת טווח התנועה התפקודי.
• דיווח המטופלת (patient perspective) — פרק פורמלי במאמר, וכאן מקור הרמז המכריע: תחושת גוף זר בירך.

שימו לב למה שאין ברשימה הזו: אין דינמומטריה, אין VAS, אין שאלון תפקוד ואין מדידת הליכה כמותית. המאמר לא השתמש בהם.

עד כמה אפשר להסתמך על מקרה בודד?

זהו דיווח מקרה בודד (n=1), ומחבריו עצמם מציינים שאין מחקרים מבוקרים על ניהול נקזים שנותרו בגוף באורתופדיה, אלא דוגמאות מבודדות בלבד. שלוש מגבלות ספציפיות למקרה הזה מכבידות על כל מסקנה פיזיותרפית:

• אין ולו מדידה אובייקטיבית אחת. לא דינמומטריה של המרחיקים, לא VAS, לא Harris Hip Score, לא WOMAC ולא מהירות הליכה — לא לפני ולא אחרי. התוצאה נרטיבית ("שיפור משמעותי", "היעלמות הצליעה") ובחלקה מדווחת עצמית.
• אי אפשר לבודד את תרומת הפיזיותרפיה. שלושה דברים נעשו במקביל: הוצאת השבר, חיזוק הגיד בעוגנים ו-6 שבועות שיקום. סביר לחלוטין שעיקר השיפור נובע מעצם הסרת הגורם המגרה, והמקרה אינו מאפשר לייחס דבר לשיקום כשלעצמו.
• המעקב קצר ואינו סגור. 6 חודשים בלבד, והוא מסתיים עם תסמינים שאריתיים פעילים — כלומר התוצאה לא התייצבה.

נוסף על כך פועלת כאן הטיה של פרסום: המקרה פורסם דווקא משום שהוא התיאור הראשון של הסיבוך הזה. עובדה זו אינה אומרת דבר על שכיחותו, ובוודאי אינה מצדיקה לחשוד בגוף זר בכל צליעה אחרי החלפת מפרק ירך.

מה זה אומר למטופל בישראל

ב-Recovery TLV, מטופל שמגיע עם צליעה שלא נפתרת אחרי החלפת מפרק ירך עובר הערכה שמתחילה באנמנזה ובציר הזמן — מתי בדיוק התחילו התסמינים ביחס לניתוח, ומה בדיוק הוא מרגיש — ולא רק בבדיקת כוח. הטיפול נשען על טיפול ידני, עבודה מדורגת בחדר הכושר של הקליניקה, ובמידת הצורך TECAR, דיקור יבש, לייזר בעצימות נמוכה או Deep Oscillation, בסשן של 50-60 דקות בעלות ₪480.

כשהתמונה הקלינית אינה מתיישבת עם בעיית רקמה — למשל כשציר הזמן או תיאור התסמין חורגים ממה שגיד מסביר — התפקיד שלנו הוא לומר זאת ולהחזיר את המטופל לבירור אצל המנתח או האורתופד, לא להגביר את העומס. לא ניתן לאבחן מרחוק, והמקרה שלמעלה הוא מהספרות ואינו מטופל של הקליניקה.

מקור

הניתוח בעמוד הזה מבוסס על case report אחד שפורסם בכתב עת שפיט. המאמר המקורי:

Case Report: Trendelenburg gait caused by retained drain fragment: a rare complication of total hip arthroplasty.
Frontiers in surgery, 2024.
PubMed 39834501 · DOI

המקרה אינו של מטופל ב-Recovery TLV. הנתונים הקליניים הספציפיים לקוחים מהמאמר; ההקשר הכללי (אנטומיה, אבחנה מבדלת, כלי הערכה) הוא ידע קליני רחב יותר.