הבוהן חזרה להתעקם חצי שנה אחרי הניתוח — ומה שנמצא בפנים היה נוירומה

רקע קליני

ניתוח הלוקס ולגוס נועד לתקן את זווית הבוהן ואת המרווח בין עצמות המסרק, ולרוב משלב אוסטאוטומיה של עצם המסרק הראשונה עם שחרור של הרקמות הרכות בצד החיצוני של מפרק הבוהן. את השחרור הצדדי אפשר לבצע בשתי דרכים: דרך חתך גבי נפרד במרווח הבין-אצבעי הראשון, או דרך המפרק עצמו — גישה טרנס-ארטיקולרית — מתוך אותו חתך פנימי בלבד, כדי לחסוך למטופל חתך וצלקת נוספים.

לכל גישה יש מחיר משלה. החיסרון המוכר של הגישה הטרנס-ארטיקולרית הוא שהשדה אינו נראה לעין, ולכן קיים חשש ששחרור הרקמות יהיה חלקי. מן הצד השני, המאמר מצטט בדיון נתון מן הספרות — נתון שאינו שייך למקרה הזה — שלפיו בגישה הגבית הפתוחה תוארה דלקת של העצב הדיגיטלי הגבי או הפלנטרי ב-25 מתוך 74 כפות רגליים, כלומר ב-33%.

המקרה שלפנינו הוא דיווח מקרה בודד שפורסם בכתב העת Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica בשנת 2022 (PMID 35703514). אין מדובר במטופלת של Recovery TLV, אלא בניתוח קליני של מקרה שתועד בספרות המקצועית.

מה עוד יכול היה להסביר את התמונה הזו?

כשמטופל חוזר חצי שנה אחרי ניתוח הלוקס ולגוס עם כאב ועם עיוות שנראה כאילו שב, יש כמה הסברים שצריך להעמיד זה מול זה:

• הישנות בגלל שחרור צדדי לא מספיק — זו ההשערה שאיתה עבד הצוות המטפל, והיא ההסבר הצפוי כשמשתמשים בגישה טרנס-ארטיקולרית שבה השדה אינו נראה.
• כשל של האוסטאוטומיה — אי-איחוי של העצם או איחוי בתנוחה שגויה. במקרה הזה ההסבר הזה נשלל בצילום: בשמונה שבועות אתר האוסטאוטומיה הראה איחוי, ומסמרי הקירשנר הוצאו.
• גוש שתופס מקום במרווח הבין-אצבעי הראשון — ההסבר שהתברר כנכון, ושלא עלה כלל בשלב התכנון.

שתי הסתייגויות חשובות לכנות של האבחנה המבדלת. ראשית, המאמר מציין במפורש שלא בוצעו לא MRI ולא הערכה נוירולוגית לפני הניתוח, מפני שלמטופלת לא היו תסמינים נוירולוגיים כלל. שנית, בגלל זה בדיוק אי אפשר לשלול שהנוירומה הייתה קיימת עוד לפני הניתוח הראשון — הקשר הכרונולוגי אינו מוכיח סיבתיות.

עם מה הגיע המטופל?

אישה בת 56 פנתה בשל כאב ועיוות הלוקס ולגוס בשתי כפות הרגליים. העיוות היה בדרגה בינונית: זווית הלוקס ולגוס (HVA) של 30° מימין ו-25° משמאל, וזווית בין עצמות המסרק (IMA) של 15° מימין ו-13° משמאל.

מאחר שהמטופלת ביקשה להימנע מצלקות, נבחר ניתוח שמבוצע כולו דרך חתך פנימי אחד: אוסטאוטומיה דיסטלית מסוג שברון של עצם המסרק הראשונה (DCMO), בתוספת אוסטאוטומיית Akin ושחרור צדדי של הרקמות הרכות בגישה טרנס-ארטיקולרית — במקום הגישה הפתוחה דרך המרווח הבין-אצבעי הגבי. הניתוח בוצע על ידי מנתח מנוסה של כף רגל וקרסול.

המהלך המוקדם היה תקין. בשמונה שבועות הצילום הראה איחוי של אתר האוסטאוטומיה ומסמרי הקירשנר הוצאו. כעבור שישה חודשים חזרה המטופלת עם כאב ועם מה שנראה כהישנות של הבוהן הימנית.

מה חשבו בהתחלה — ולמה זה היה סביר?

הצילום החוזר תמך לכאורה בהסבר המכני. בכף הרגל הימנית נמדדו HVA של 15° ו-IMA של 5°, אך המרווח הבין-אצבעי הראשון נראה מורחב והייתה תת-פריקה של מפרק ה-MTP הראשון.

מכאן נבנתה ההשערה: השחרור הצדדי בגישה הטרנס-ארטיקולרית לא היה מספיק, ולכן הרקמות בצד החיצוני ממשיכות למשוך את הבוהן. האוסטאוטומיה עצמה נחשבה מוצלחת — והיא באמת התאחתה. התוכנית שנקבעה הייתה פשוטה ועקבית עם ההשערה: לחזור על השחרור הצדדי, הפעם דרך חתך גבי במרווח הבין-אצבעי הראשון.

זו לא הייתה מחשבה שגויה או רשלנית. זהו בדיוק הסיבוך שהגישה הטרנס-ארטיקולרית מוכרת בו, והמנתח היה מנוסה. ההשערה הייתה סבירה — היא פשוט לא הייתה נכונה.

מה לא הסתדר עם ההשערה הראשונה?

כשנפתח המרווח הבין-אצבעי הראשון לא נמצאה שם רקמה מכווצת. נמצא שם גוש בגודל 1.5 על 2 ס"מ — נוירומה של העצב הדיגיטלי המשותף.

הנתון ששובר את ההיגיון הראשוני אינו הגוש עצמו אלא מה שקרה מיד אחרי כריתתו: המרווח הבין-אצבעי הצטמצם מעצמו והעיוות תוקן — בלי אוסטאוטומיה מתקנת נוספת ובלי טנוטומיה נרחבת של שריר המקרב. כלומר ה"הישנות" לא הייתה תיקון כירורגי שנכשל, אלא גוש עצבי שתפס מקום ודחף את עצם המסרק הראשונה לכיוון פנימה. הסיבה והתוצאה התהפכו: העיוות בצילום היה התסמין, לא הבעיה.

ממצא שני, לא פחות מטריד מבחינה קלינית: למטופלת מעולם לא היו תסמינים נוירולוגיים — לא נימול ולא פרסטזיות — אלא כאב ועיוות בלבד. בדיוק בגלל זה לא הוזמנו MRI או הערכה נוירולוגית לפני הניתוח. האבחנה התקבלה רק על שולחן הניתוחים, ואוששה בביופסיה.

מה בדקו, ומה זה הראה?

• צילומי רנטגן של כף הרגל בעמידה, לפני ואחרי הניתוח: מדידת HVA ו-IMA, מעקב אחרי איחוי האוסטאוטומיה, ובבדיקה בשישה חודשים — הרחבה של המרווח הבין-אצבעי הראשון ותת-פריקה של מפרק ה-MTP הראשון.
• לא בוצעו MRI ולא הערכה נוירולוגית לפני הניתוח. המאמר מסביר זאת במפורש: למטופלת לא היו תסמינים נוירולוגיים ולכן לא עלה החשד.
• ממצא תוך-ניתוחי: גוש במרווח הבין-אצבעי הגבי הראשון, שנמדד בניתוח כ-1.5 על 2 ס"מ.
• היסטופתולוגיה של הרקמה שנכרתה: צרורות של עצב היקפי שעברו שגשוג, עם שינוי מיקסואידי וגופיפי פאציני, לצד רקמה סיבית עם שינוי מיקסואידי — ממצאים שאישרו את האבחנה של נוירומה.

שווה לשים לב למבנה הראיות כאן: הצילום הראה בדיוק את הדבר הלא נכון. הוא הראה עיוות אמיתי, וכולם פירשו אותו כבעיה במקום כתוצאה שלה.

מה הטיפול שניתן בפועל?

הניתוח הראשון: אוסטאוטומיה דיסטלית מסוג שברון של עצם המסרק הראשונה (DCMO), אוסטאוטומיית Akin ושחרור צדדי טרנס-ארטיקולרי — הכול דרך חתך פנימי אחד, בקיבוע במסמרי קירשנר שהוצאו בשמונה שבועות.

הניתוח החוזר, כעבור שישה חודשים: גישה גבית אל המרווח הבין-אצבעי הראשון, כריתה מלאה של הנוירומה של העצב הדיגיטלי המשותף, ושליחת הרקמה לפתולוגיה. לא נדרשה אוסטאוטומיה מתקנת נוספת ולא טנוטומיה נרחבת של שריר המקרב — העיוות תוקן עם הסרת הגוש.

המאמר אינו מתאר פרוטוקול פיזיותרפיה, מינון תרגול, תדירות טיפולים או הנחיות דריכה. הטיפול המדווח הוא כירורגי בלבד. חשוב להגיד זאת בפירוש: הדיווח הזה אינו מלמד איזה שיקום עוזר במצב כזה, אלא מתי בכלל צריך לעצור את השיקום ולחזור לבירור.

מה הייתה התוצאה?

שבועיים אחרי כריתת הנוירומה הכאב נעלם, והעיוות של כף הרגל הימנית השתפר. המטופלת נותרה שבעת רצון מן התוצאה לאורך שנתיים של מעקב אחרי הניתוח החוזר.

כאן נדרשת הסתייגות: המאמר אינו מדווח ציונים בסולמות מתוקפים של כאב או תפקוד במעקב — לא VAS, לא AOFAS ולא FAAM, ואין מדידת הליכה. התוצאה מתוארת במילים ("הכאב נעלם", "המטופלת הייתה שבעת רצון") ולא במספרים. מבחינה שיקומית זו מדידה חלשה: אי אפשר לכמת ממנה את ההתאוששות התפקודית.

נתונים

מה אפשר ללמוד מהמקרה הזה?

• עיוות שחוזר בצילום אינו בהכרח תיקון שנכשל. כאן העיוות הרדיוגרפי היה התסמין של גוש שתפס מקום, לא הבעיה עצמה. שום כמות של ניוד הקרן הראשונה או חיזוק לא הייתה מתקנת את זה, והראיה החזקה ביותר לכך היא שהמרווח הצטמצם מעצמו ברגע שהגוש הוסר.
• היעדר נימול אינו שולל סיבוך עצבי. המטופלת הזאת הגיעה עם כאב ועיוות בלבד, ובדיוק בגלל זה לא הוזמנה הדמיה. בבדיקה אחרי ניתוח בכף רגל קדמית כדאי למשש באופן פעיל את המרווח הבין-אצבעי הראשון ולחפש סימנים של גוש, גם כשהסיפור של המטופל אינו נשמע "נוירולוגי".
• הדגל האדום הוא הציר הזמן. כאב שמופיע או משנה אופי בשישה חודשים, כשאתר האוסטאוטומיה כבר התאחה, מרמז שהופיע משהו חדש — ולא שהשיקום מתקדם לאט. מטופל כזה מוחזר לבירור אצל המנתח במקום להעלות לו את העומס.
• גם מנתח מנוסה הגיע לאבחנה רק בפתיחה. זו לא כישלון של אדם אלא מגבלה של הכלים שהופעלו: הצילום לא יכול היה לענות על השאלה. כשההסבר הקיים אינו מסביר את כל התמונה, הצעד הבא הוא להרחיב את הבירור ולא להעמיק את אותו טיפול.

כלי הערכה שהוזכרו במאמר

• זווית הלוקס ולגוס (HVA) בצילום — מודדת את מידת הסטייה של הבוהן ביחס לעצם המסרק הראשונה; המדד המקובל לדרגת העיוות ולהצלחת התיקון.
• זווית בין עצמות המסרק (IMA) בצילום — מודדת את הפתיחה בין עצם המסרק הראשונה לשנייה, כלומר את המרכיב שמעבר לבוהן עצמה.
• צילום רנטגן פשוט של כף הרגל — שימש כאן לשלושה דברים נפרדים: מעקב אחרי איחוי האוסטאוטומיה, זיהוי תת-פריקה של מפרק ה-MTP הראשון, והערכת רוחב המרווח הבין-אצבעי הראשון.
• מדידה וסקירה תוך-ניתוחית — הכלי שנתן בפועל את האבחנה: מדידת הגוש בשדה הניתוחי.
• היסטופתולוגיה / ביופסיה של הרקמה שנכרתה — האישור הסופי שמדובר בנוירומה ולא ברקמה צלקתית.

שימו לב למה שחסר ברשימה: אין כאן אף כלי מדידה תפקודי או סולם כאב מתוקף. זו מגבלה אמיתית של הדיווח הזה מנקודת מבט שיקומית.

עד כמה אפשר להסתמך על מקרה בודד?

זהו דיווח מקרה בודד (n=1), בלי קבוצת השוואה ובלי הקצאה אקראית. כמה מגבלות ספציפיות למקרה הזה מגבילות כל מסקנה שנגזור ממנו:

• אי אפשר להעריך שכיחות. הדיווח אינו מלמד באיזו תדירות מופיעה נוירומה של העצב הדיגיטלי המשותף אחרי שחרור טרנס-ארטיקולרי. המחברים עצמם יכולים לומר רק שקיימים "מספר דיווחים קודמים".
• המנגנון הסיבתי הוא השערה מוצהרת, לא הוכחה. המחברים מציעים שהדיסקציה הקהה בטנוטומיה של שריר המקרב, או קצה המסור המתנודד במהלך אוסטאוטומיית השברון, פגעו בעצב — אבל הם אינם מדגימים זאת. זו פרשנות רטרוספקטיבית שנבנתה אחרי הממצא.
• לא נשללה נוירומה קיימת מראש. מכיוון שלא בוצעו MRI או בדיקה נוירולוגית לפני הניתוח, אין דרך לדעת אם הגוש כבר היה שם. הרצף הכרונולוגי לבדו אינו מוכיח סיבתיות.
• מדידת התוצאה חלשה במיוחד בעיניים שיקומיות. יש רק זוויות רדיוגרפיות ותיאור מילולי ("הכאב נעלם", "שביעות רצון"), בלי שום סולם מתוקף של כאב או תפקוד ובלי מדידת הליכה.
• אין רכיב פיזיותרפי מתועד כלל. לכן המקרה אינו יכול לתמוך בשום המלצת שיקום. ערכו הוא אבחנתי בלבד — התרעה קלינית, לא הוכחת יעילות של טיפול.

בקיצור: זהו חומר למחשבה קלינית ולחידוד ערנות, ולא בסיס להחלטה טיפולית אצל מטופל אחר.

מה זה אומר למטופל בישראל

ב-Recovery TLV מטופל שמגיע אחרי ניתוח בכף הרגל הקדמית עובר קודם כול בדיקה גופנית — אתר הניתוח, המרווח הבין-אצבעי הראשון, טווחי התנועה, דפוס ההעמסה ואופן ההליכה — ורק ממנה נגזרת התקדמות מדורגת של דריכה, ניידות ועבודה בחדר הכושר, בשילוב טיפול ידני ואמצעים כמו TECAR או Deep Oscillation לפי הצורך.

הסעיף החשוב יותר במקרה כמו זה הוא דווקא ההפך משיקום: כאב חדש שמופיע חודשים אחרי הניתוח, כשהעצם כבר התאחתה, או תחושה של גוף זר באזור, הם סימן להחזיר את המטופל לבירור אצל המנתח — לא להעלות לו את העומס. פגישה אורכת 50-60 דקות ועולה ₪480, ומה שיימצא בבדיקה הוא שיקבע את ההמלצה; אי אפשר להעריך מצב כזה מרחוק ואין כאן הבטחה לתוצאה.

מקור

הניתוח בעמוד הזה מבוסס על case report אחד שפורסם בכתב עת שפיט. המאמר המקורי:

Neuroma as an unusual complication of transarticular lateral release and distal chevron metatarsal osteotomy for hallux valgus: A case report.
Acta orthopaedica et traumatologica turcica, 2022.
PubMed 35703514 · DOI

המקרה אינו של מטופל ב-Recovery TLV. הנתונים הקליניים הספציפיים לקוחים מהמאמר; ההקשר הכללי (אנטומיה, אבחנה מבדלת, כלי הערכה) הוא ידע קליני רחב יותר.