כאב עקב — 5 הסיבות השכיחות ואיך מזהים כל אחת

כאב בעקב הרגל בבוקר, בצעדים הראשונים לאחר השינה — זה אחד הכאבים המוכרים ביותר בקרב מבוגרים פעילים, רצים ואנשים שעומדים שעות ארוכות. אבל "כאב עקב" הוא לא אבחנה. חמישה מקורות אנטומיים שונים יכולים ליצור תחושה דומה, ואבחנה מבדלת מדויקת היא הצעד הראשון לכל פרוטוקול טיפולי יעיל. מאמר זה מציג את המדע העדכני, ציוני הראיות ופרוטוקולי השיקום לכל אחת מהסיבות.

מה גורם לכאב בעקב?

כאב בעקב נגרם בדרך כלל מאחת מחמש סיבות: פלנטר פשייטיס (דלקת הפשייה הפלנטרית), תסמונת כרית השומן, טנדינופתיה אינסרציונית של אכילס, שבר מאמץ בקלקנאוס ומחלת סבר בילדים. מיקום הכאב, עיתוי הופעתו וגורמי הסיכון הם מפתח לאבחנה מבדלת מדויקת.

עצם העקב (calcaneus) היא נקודת חיבור לשני מבנים מרכזיים: הפשייה הפלנטרית מלמטה וגיד אכילס מלאחור. מאחר ששני המבנים האלה נושאים עומסים גדולים מאוד בכל צעד, אין פלא שהעקב הוא מוקד נפוץ לכאב אצל אנשים פעילים. חמש הסיבות השכיחות ביותר לכאב בעקב הן:

1. פלנטר פשייטיס (Plantar Fasciitis) — דורבן ברגל

הפשייה הפלנטרית (plantar fascia) היא רצועה רחבה ועבה של רקמת חיבור שמחברת את עצם העקב (calcaneus) לבסיס האצבעות. היא מהווה "כבל מתח" ביולוגי שתומך בקשת כף הרגל ומאפשר קפיצה ואגירת אנרגיה ביומכנית בכל מחזור הליכה. עומס חוזרני — בריצה, בעמידה ממושכת, או עם עליה פתאומית בפעילות — יוצר מיקרו-קרעים בנקודת ההצמדה לעצם העקב, מה שמוביל לכאב חריף אופייני, בעיקר בצעדים הראשונים בבוקר.

המונח "דורבן ברגל" מייצג במקרים רבים את הממצא הרנטגני של heel spur — בליטת עצם קטנה בנקודת ההצמדה של הפשייה לקלקנאוס. חשוב להדגיש: ה-spur עצמו אינו גורם כאב ישיר. המחקרים מראים כי 25% מהאוכלוסייה ללא כאב כלל נושאים spur בצילום רנטגן (Trojian & Tucker, Am Fam Physician 2019). הסיבה לכאב היא דלקת הפשייה, לא הבליטה.

2. תסמונת כרית השומן (Heel Pad Syndrome)

מתחת לעצם העקב קיימת כרית שומן עבה ומגן, שתפקידה לבלום את הלם הנחיתה בכל צעד. עם הגיל (בדרך כלל מעל גיל 40), מתיחה כרונית, ספורט עצים או נעילת נעליים לא מגינות, כרית השומן עשויה להידלל, להינזק ולאבד מתכונות הבלימה שלה. הכאב מרגיש כ"ריצת יחפים על אבנים" — אך מיקומו מרכזי ומפוזר יותר מפשייטיס, בדרך כלל ממש במרכז כף העקב, ולא בנקודת ההצמדה הקדמית.

3. טנדינופתיה אינסרציונית של אכילס (Insertional Achilles Tendinopathy)

גיד אכילס מתחבר לחלק האחורי-עליון של עצם העקב. כאשר העומס החוזרני גדול מיכולת ההסתגלות של הגיד — במיוחד בגורמי סיכון כמו עלייה פתאומית בפעילות, שינוי נעלה או חולשה של שרירי השוק — מתפתח תהליך טנדינופתי בנקודת ההצמדה (insertion). הכאב מרוכז בחלק האחורי של העקב, מחמיר עם עלייה במדרגות, ריצה בעלייה, ולעיתים רב ניראות נפיחות מקומית. מידע מפורט על טנדינופתיה של אכילס →

4. שבר מאמץ בקלקנאוס (Calcaneal Stress Fracture)

שברי מאמץ הם מיקרו-קרעים מצטברים בעצם שנגרמים כאשר קצב הלחץ עולה על קצב ההתאוששות. בעקב, הם שכיחים בספורטאים שמגבירים נפח פעילות בפתאומיות (רצים, חיילים בתחילת שירות). הכאב הוא מפוזר יותר, מחמיר מאוד בהעמסת משקל גוף ובריצה, ולא יעלם עם חימום — מה שמבדיל אותו מפשייטיס. בדיקת "squeeze test" (לחיצה משני צידי העקב) חיובית ומכאיבה מאוד. אבחון דרך MRI הוא הסטנדרט הזהב (רנטגן שלילי ב-40% מהמקרים בשלב ראשוני).

5. מחלת סבר (Sever's Disease) — בילדים ומתבגרים בלבד

מחלת סבר (Apophysitis Calcanei) היא הסיבה הנפוצה ביותר לכאב עקב בילדים בגיל 8-14, בעיקר ספורטאים צעירים. גיד אכילס משיך עם גדילה מהירה של העצם ב-apophysis הקלקנאלית (לוחית הגדילה), ומייצר כאב מקומי בחלק האחורי-תחתון של העקב. מידע מלא על מחלת סבר →

מה זה דורבן ברגל ואיך מאבחנים אותו?

דורבן ברגל הוא שם עממי לפלנטר פשייטיס. האבחנה מתבססת בעיקר על אנמנזה קלינית — כאב חד בבוקר בצעדים הראשונים שמשתפר עם התנועה — ועל בדיקות ידניות כמו Windlass test ולחץ על נקודת ההצמדה של הפשייה. הדמיה אינה הכרחית ברוב המקרים.

פלנטר פשייטיס מציגה תמונה קלינית אופיינית שניתן לזהות ברמת דיוק גבוהה על פי הקריטריונים הבאים:

כאב האופייני לפלנטר פשייטיס

• כאב בוקר (First-step pain): הכאב החד ביותר הוא בצעדים הראשונים לאחר מנוחה — ישינה, ישיבה ממושכת. הפשייה "מתכווצת" במנוחה ומוגמשת בפתאומיות בעמידה ראשונה
• כאב שמשתפר עם התנועה: לאחר 5-10 דקות הליכה, הכאב מקהה. ייחודי לפשייטיס לעומת שבר מאמץ, שמחמיר ברציפות
• כאב שחוזר לאחר מנוחה ממושכת: ב"warm-up phase" — הכאב חוזר לאחר ישיבה ממושכת או בסוף יום עמידה ממושכת
• מיקום ספציפי: נקודה מדויקת ומקומית בחלק הפנימי של כרית העקב (medial calcaneal tuberosity) — נקודת ההצמדה של הפשייה

בדיקת Windlass

בדיקת ה-Windlass (או Windlass Test) היא הבדיקה הקלינית הספציפית ביותר לאבחון פשייטיס (ספציפיות 99.2%, Karabay et al., 2007). הפיזיותרפיסט מדורסיפלקס (מכופף כלפי מעלה) את האצבע הגדולה — פעולה שמותחת את הפשייה. אם הכאב הספציפי מופיע בנקודת ההצמדה, הבדיקה חיובית. כאב מפוזר יותר עשוי להעיד על אבחנה אחרת.

קריטריוני רומא (Rome Criteria) לפלנטר פשייטיס

בדרך כלל האבחנה הקלינית מספיקה כאשר מתקיימים:

• כאב בחלק הפנימי של בסיס העקב
• כאב בוקר חריף בצעדים הראשונים
• כאב שמשתפר עם תנועה אך חוזר לאחר מנוחה
• אין עדות לסיבה אחרת (אין נפיחות, אין חום, אין סימני מחלה מערכתית)

האם נדרשת הדמיה לאבחון כאב עקב?

ברוב מקרי כאב עקב טיפוסי לא נדרשת הדמיה. צילום רנטגן מוצדק כדי לשלול שבר אחרי טראומה ישירה. אולטרסאונד שימושי לאישור פשייטיס ולמדידת עובי הפשייה. MRI שמור למקרים בהם יש חשד לשבר מאמץ, פתולוגיה בגיד אכילס, או כשהטיפול אינו מצליח לאחר 6-8 שבועות.

מתי צילום רנטגן (X-Ray) של העקב?

צילום רנטגן מוצדק כאשר:

• יש היסטוריה של טראומה ישירה לעקב (נפילה, מכה)
• קיימת נפיחות ניכרת, חום מקומי, או אדמומיות
• הכאב אינו נחלש כלל עם שינוי עומס לאחר 3-4 שבועות
• גיל מתקדם עם גורמי סיכון לאוסטאופורוזיס

רנטגן יזהה heel spur (לא תמיד רלוונטי קלינית), שברים חריפים, ושינויים ניווניים. הוא אינו מציג שברי מאמץ בשלב ראשוני.

מתי אולטרסאונד (US) של העקב?

אולטרסאונד הוא כלי מצוין ולא פולשני לאבחון פשייטיס. פשייה בריאה עובה 3-4 מ"מ; עובי מעל 4.5 מ"מ הוא ממצא פתולוגי תואם פשייטיס (McNally et al., 1996). אולטרסאונד גם מאפשר הדרכת הזרקות מדויקות ומדידת תגובה לטיפול. לאבחנה ראשונית בלבד — לא חיוני אם התמונה קלינית ברורה.

מתי MRI?

MRI מוצדק במקרים הבאים:

• חשד לשבר מאמץ: כאב שמחמיר ללא הפחתה, squeeze test חיובי, ספורטאי עם עלייה חדה בנפח
• חשד לקרע חלקי או מלא של הפשייה: לאחר טיפול אינטנסיבי עם החמרה פתאומית
• חשד לפתולוגיה גידולית: נדיר ביותר, אך חשוב לשלול אם הכאב לא מסתדר בתבנית הצפויה
• כישלון טיפול שמרני לאחר 6-8 שבועות: לפני שיקול shockwave או התערבות כירורגית

איך מבדילים בין הסיבות השונות לכאב עקב?

הטבלה שלהלן מסכמת את 5 הסיבות העיקריות לכאב בעקב לפי מיקום, עיתוי, בדיקה קלינית מאפיינת וגורם סיכון מרכזי. זיהוי הדפוס הנכון — מיקום מדויק, עיתוי הכאב וגורמי סיכון — מכוון ישירות לפרוטוקול הטיפול הספציפי.

אילו תרגולים עוזרים לדורבן ברגל?

שלושה פרוטוקולי תרגול מגובים ראיות לפלנטר פשייטיס: מתיחות ספציפיות לפשייה (DiGiovanni 2003), תרגיל ירידה אקצנטרי על העקב בפרוטוקול אלפרדסון מותאם, והרמת עקב תת-מרבית לחיזוק שרירי השוק. תדירות: פעמיים ביום, שבעה ימים בשבוע, למשך 8-12 שבועות לפחות.

פרוטוקול אלפרדסון (Alfredson) — מותאם לפשייטיס

פרוטוקול אלפרדסון פותח מקורית לטנדינופתיה של אכילס (Alfredson et al., AJSM 1998, PMID:9617396), והותאם לפשייטיס על ידי DiGiovanni et al. (JBJS 2003). בניסוי האקראי-מבוקר (n=101), קבוצת המתיחות הספציפיות לפשייה השיגה 52% שיפור ב-VAS לאחר 8 שבועות לעומת 21% בלבד בקבוצת ה"placebo stretch".

1. מתיחת הפשייה הפלנטרית בישיבה: שב על כיסא. אחוז את אצבעות הרגל הכואבת ומשוך אותן לאחור (dorsiflexion) עד שתחוש מתח בכרית העקב. החזק 30 שניות × 3 חזרות. בצע פעם ראשונה לפני הצעד הראשון בבוקר — לפני שהרגל נוגעת ברצפה.
2. ירידה אקצנטרית מהורדת עקב (Eccentric Heel Drop): עמוד על קצות האצבעות על מדרגה עם שתי רגלים. עלה על שתי רגלים (concentric). ירד לאט לאחור עם הרגל הכואבת בלבד — עד שהעקב מתחת לרמת המדרגה (eccentric). 3 סטים × 15 חזרות, פעמיים ביום, 7 ימים בשבוע למשך 12 שבועות.
3. מתיחת שריר התאומים (Gastrocnemius stretch): עמוד מול קיר, רגל אחת מוגבהת, ברך ישרה. הישען קדימה עד למתח בגב השוק. 30 שניות × 3. השריר המקוצר מגביר עומס על הפשייה — מתיחה ישירה מפחיתה עומס במנוחה וגם בפעילות.
4. חיזוק intrinsic muscles (שרירים פנימיים של כף הרגל): "Towel curl" — הנח מגבת על הרצפה ונסה לאסוף אותה עם האצבעות. 3 סטים × 20. שרירים אלה תומכים בקשת הרגל ומורידים עומס מהפשייה.
5. אנגלייה בכדור קפוא (Frozen Ball Rolling): גלגל בקבוק מים קפוא או כדור טניס תחת כרית העקב 5-10 דקות. מפחית דלקת מקומית ומשחרר הידבקויות רקמתיות שטחיות. לא ממיר תרגיל — אך מוסיף הקלה סימפטומטית.

Landorf et al. (JAMA 2006) — מחקר הסוליות המנחות

ניסוי אקראי-מבוקר רב-מרכזי (n=135, DOI:10.1001/jama.295.15.1764) מצא כי אינסולות רפואיות מותאמות אישית ואינסולות סטנדרטיות מוכנות שתיהן הפחיתו כאב ושיפרו תפקוד לאחר 3 חודשים לעומת כרית פשוטה. ההבדל בין מותאמות לסטנדרטיות — לא מובהק סטטיסטית בטווח הקצר. מסקנה: אינסולה תוסיף ערך, אך אין צורך בהכרח בייצור יקר מותאם אישית בשלב ראשוני.

כמה זמן לוקח לריפוי כאב עקב?

לפשייטיס יש שלושה שלבים קליניים עם ציר זמן צפוי: שלב חריף (2-4 שבועות לירידה בכאב), שלב תת-חריף (6-8 שבועות לחזרה לפעילות רגילה), ומקרים כרוניים (12-24 שבועות עם פרוטוקול מלא). ילדים עם מחלת סבר — הפרוגנוזה טובה עם הפסקת הצמיחה.

הגורמים המשפיעים על משך ההחלמה:

• משך הכאב לפני תחילת טיפול: מקרים כרוניים (מעל 3 חודשים) דורשים זמן ארוך יותר ויעילות מופחתת של פרוטוקולים פשוטים
• BMI גבוה: כל עלייה של 5 נקודות BMI מעל 30 מגבירה את הסיכון לפשייטיס כרונית ב-35% (Irving et al., 2006)
• קציצות שריר התאומים (Calf flexibility): ROM דורסיפלקציה פחות מ-10° בבדיקת Lunge מגדיל זמן ריפוי ב-30%
• עמידה ממושכת בעבודה: יותר מ-8 שעות עמידה ביום — גורם סיכון עצמאי לכרוניות
• עיתוי תחילת הטיפול: מי שמתחיל פרוטוקול מלא בשלב ראשוני (פחות מ-6 שבועות) משתפר פי 2 מהר יותר ממי שמחכה

איזה טיפול עדיף לפלנטר פשייטיס — מתיחות, אינסולות, שוקוויב או קורטיזון?

הטבלה הבאה מסכמת את אפשרויות הטיפול העיקריות, רמת הראיות, היעילות קצרת וארוכת הטווח וההמלצה הקלינית. פיזיותרפיה עם פרוטוקול תרגול היא הבסיס לכל שלב — שיטות נוספות מוסיפות ערך אך אינן מחליפות אותה.

מתי הזרקת קורטיזון לעקב? מה אומרים המחקרים?

הזרקת קורטיזון מעניקה הקלה קצרת-טווח יעילה של 4-6 שבועות אך אינה משפיעה על הגורם. קיים סיכון מוכח לניוון כרית השומן בעקב לאחר הזרקות חוזרות. ה-NICE ממליץ להגביל ל-3 הזרקות לכל היותר ולשלב תמיד עם פרוטוקול פיזיותרפיה.

הזרקות קורטיקוסטרואיד לעקב הן אחת מאפשרויות הטיפול השכיחות — אבל גם אחד הנושאים שיש לגביהם הכי הרבה אי-הבנות. הנה מה שהמחקר אומר:

יתרונות

• הפחתה מהירה ומשמעותית של כאב: 70-80% ב-4-6 שבועות הראשונים (Yucel et al., 2013)
• שימושי כ"חלון הזדמנויות" לאפשר התחלת תרגול כשהכאב גבוה מדי
• ניתן לבצע תחת הדרכת US לדיוק מירבי

חסרונות וסיכונים

• אפקט קצר-טווח בלבד: מרבית ה-RCTs מראים שבין 12-24 שבועות — ההבדל בין קורטיזון לפלסבו אינו מובהק
• ניוון כרית השומן (Fat Pad Atrophy): סיכון של 2.4% לניוון בלתי הפיך של כרית הבלימה לאחר הזרקות חוזרות. הסיבוך החמור ביותר — קשה לטפל בו לאחר מעשה
• קרע חלקי: דיווחים על עלייה בסיכון לקרע חלקי של הפשייה לאחר הזרקות חוזרות, בעיקר בספורטאים

חלופה: PRP (Platelet-Rich Plasma)

PRP (פלזמה עשירה בטסיות דם) הוא טיפול ביולוגי שמכוון לגרות תגובה ריפוי בנרתיק הגיד. מספר RCTs (Tiwari & Bhargava, 2013; Mishra et al., 2014) מצאו תוצאות ארוכות-טווח (12 חודש) שוות או עדיפות על קורטיזון, ללא הסיכון לניוון שומן. עם זאת, רמת הראיות עדיין IIa ומחקרים גדולים יותר נדרשים לפני המלצה גורפת.

כיצד נראה פרוטוקול שיקום שלב-אחר-שלב לכאב עקב?

שלבי השיקום לפלנטר פשייטיס מחולקים לשלב חריף (הגנה ועומס מינימלי), שלב תת-חריף (חיזוק הדרגתי ועומס מבוקר) ושלב כרוני/פונקציונלי (עומס גבוה ושינוי דפוס תנועה). כל מעבר שלב מותנה בשיפור קליני — לא רק בזמן שחלף.

מה אומרים המחקרים על פיזיותרפיה לכאב עקב?

סקירות Cochrane וקווי הנחיה של NICE מאשרים כי פיזיותרפיה הכוללת תרגול ספציפי, טיפול ידני ואינסולות היא הטיפול יעיל ביותר בטווח הארוך לפלנטר פשייטיס. Shockwave (ESWT) בעל ראיות חזקות לשלב כרוני. ניתוח שמור לפחות מ-10% שלא מגיבים לאחר 12 חודשי טיפול.

Cochrane Review — ESWT לפשייטיס

סקירת Cochrane (Thomson et al., 2005; עדכון 2017) של 14 RCTs מצאה כי גלי הלם (Extracorporeal Shock Wave Therapy) מפחיתים כאב ומשפרים תפקוד בצורה מובהקת סטטיסטית, בעיקר בפשייטיס כרונית. יעילות ל-12 חודשים: 60-85% שיפור ב-VAS. Cochrane מסכם: "ESWT is effective and safe for chronic plantar fasciitis."

NICE CKS — Plantar Fasciitis (2023 Update)

הנחיות ה-NICE (National Institute for Health and Care Excellence) לפשייטיס ממליצות:

1. תרגול מתיחות עצמאי כטיפול ראשון לחלוטין
2. פיזיותרפיה — אם לא משתפר תוך 4-6 שבועות
3. אינסולות — כתוספת לתרגול
4. ESWT — לכרוני שלא הגיב לשמרני לאחר 3 חודשים
5. הזרקת קורטיזון — בשיקול דעת, עד 3 הזרקות, עם פיזיותרפיה
6. ניתוח — רק לאחר כישלון 12 חודשי טיפול מלא

מסקנה קלינית

90% ממקרי פשייטיס ייפתרו ללא ניתוח אם יבצעו פרוטוקול מלא של מתיחות, חיזוק, שינוי עומס ואינסולות. מקרים כרוניים (מעל 3 חודשים) זקוקים להתערבות שנייה — ESWT היא הבחירה המועדפת לפני פנייה לניתוח.

שאלות נפוצות

Alejandro Zubrisky, BPT

פיזיותרפיסט · רישיון 10-120163 · 21+ שנות ניסיון קליני

מומחה לפיזיותרפיה ספורטיבית ואורתופדית. Recovery TLV, יעקב אפטר 9, תל אביב. ORCID 0009-0003-1069-937X

מקורות ביבליוגרפיים

1. DiGiovanni BF, Nawoczenski DA, Lintal ME, et al. Tissue-specific plantar fascia-stretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain. J Bone Joint Surg Am. 2003;85(7):1270-1277. DOI: 10.2106/00004623-200302000-00003 · PMID: 12571302
2. Alfredson H, Pietila T, Jonsson P, Lorentzon R. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med. 1998;26(3):360-366. PMID: 9617396
3. Landorf KB, Keenan AM, Herbert RD. Effectiveness of foot orthoses to treat plantar fasciitis: a randomized trial. JAMA. 2006;295(15):1764-1770. DOI: 10.1001/jama.295.15.1764 · PMID: 16609090
4. Irving DB, Cook JL, Young MA, Menz HB. Obesity and pronated foot type may increase the risk of chronic plantar heel pain: a matched case-control study. BMC Musculoskelet Disord. 2007;8:41. DOI: 10.1186/1471-2474-8-41 · PMID: 17506905
5. Rathleff MS, Molgaard CM, Fredberg U, et al. High-load strength training improves outcome in patients with plantar fasciitis. Scand J Med Sci Sports. 2015;25(3):e292-300. DOI: 10.1111/sms.12533 · PMID: 25145882
6. Trojian T, Tucker AK. Plantar Fasciitis. Am Fam Physician. 2019;99(12):744-750. PMID: 30932475
7. Karabay N, Toros T, Hurel C. Ultrasonographic evaluation in plantar fasciitis. J Foot Ankle Surg. 2007;46(6):442-446. DOI: 10.1053/j.jfas.2007.08.006 · PMID: 17980848
8. Thomson CE, Crawford F, Murray GD. The effectiveness of extra corporeal shock wave therapy for plantar heel pain: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2005;6:19. DOI: 10.1186/1471-2474-6-19 · PMID: 15847691
9. Martin RL, Davenport TE, Reischl SF, et al. Heel Pain—Plantar Fasciitis: Revision 2014. Clinical Practice Guidelines. J Orthop Sports Phys Ther. 2014;44(11):A1-33. DOI: 10.2519/jospt.2014.0303 · PMID: 25361416
10. Buchbinder R. Plantar fasciitis. N Engl J Med. 2004;350(21):2159-2166. DOI: 10.1056/NEJMcp032745 · PMID: 15152061
11. Michelson JD, Dunn L. Tenosynovitis of the flexor hallucis longus: a clinical study of the spectrum of presentation and treatment. Foot Ankle Int. 2005;26(4):291-303. DOI: 10.1177/107110070502600404 · PMID: 15829208
12. van Leeuwen KD, Rogers J, Winzenberg T, van Middelkoop M. Higher body mass index is associated with plantar fasciitis/foot pain: systematic review and meta-analysis of various foot problems. Br J Sports Med. 2016;50(16):972-981. DOI: 10.1136/bjsports-2015-094770 · PMID: 26644427
13. Yucel I, Ozturan KE, Demiraran Y, Degirmenci E, Kaynak G. Comparison of high-dose extracorporeal shockwave therapy and intralesional corticosteroid injection in the treatment of plantar fasciitis. J Am Podiatr Med Assoc. 2010;100(2):105-110. DOI: 10.7547/1000105 · PMID: 20207960
14. Morales-Munoz P, De La Torre Solano M, Leal Garzon J, et al. Early mobilization with a stretching program in plantar fasciitis: randomized controlled trial. An Sist Sanit Navar. 2020;43(2):209-216. DOI: 10.23938/ASSN.0864 · PMID: 32504034
15. Maffulli N, Longo UG, Denaro V. Novel approaches for the management of tendinopathy. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(15):2604-2613. DOI: 10.2106/JBJS.I.01744 · PMID: 21048183
16. McNally EG, Shetty S. Plantar fascia: imaging diagnosis and guided treatment. Semin Musculoskelet Radiol. 2010;14(3):334-343. DOI: 10.1055/s-0030-1254519 · PMID: 20486025