שבר קולס שהתאחה במלואו והיד רק החמירה — תסמונת CRPS שהוחמצה 3 חודשים

רקע קליני

תסמונת כאב אזורית מורכבת (CRPS) היא סיבוך מוכר אחרי שבר בקצה הדיסטלי של הרדיוס — שבר קולס. האבחנה שלה קלינית, לא מעבדתית ולא הדמייתית, ומתבססת על קריטריוני בודפשט: נדרש סימן אחד לפחות בכל אחת מהקטגוריות — תחושתית (היפראלגזיה), וזומוטורית (אי-סימטריה בצבע ובטמפרטורת העור), סודומוטורית (בצקת) ומוטורית (ירידה בטווח התנועה).

המקרה שלפנינו פורסם בשנת 2024 בכתב העת Journal of Clinical Medicine כדיווח מקרה עם סקירת ספרות קצרה (PMID 38398434, DOI 10.3390/jcm13041122). הוא מעניין לא בגלל הטיפול שניתן בו, אלא בגלל השאלה האבחנתית: מתי מפסיקים לקרוא ליד תפוסה "נוקשות אחרי גבס".

הערה שהמחברים עצמם מציינים וחשוב להחזיק בראש לאורך כל הקריאה: ביותר מ-80% מהמטופלים עם CRPS התסמינים נפתרים בתוך 18 חודשים.

מה עוד יכול היה להסביר את התמונה הזו?

מה עוד יכול להסביר יד כואבת, נפוחה ותפוסה שלושה חודשים אחרי שבר קולס:

• נוקשות שלאחר קיבוע — ההסבר שהוביל את הטיפול לאורך חמישה ביקורי מעקב. סביר בפני עצמו: היד הייתה בגבס, עברה ניתוח וקובעה בחוטי קירשנר.
• אי-איחוי או איחוי לקוי של השבר — נשלל בצילום בכניסה לשיקום. האיחוי היה מלא.
• זיהום — פחות סביר: CRP נמוך מ-5.0.
• מחלת עצם מטבולית — לא נשללה, אלא להפך. אוסטאופורוזיס לא מטופלת עם T-score של מינוס 2.6 בירך ומינוס 3.4 בעמוד השדרה המותני, ופוספטאזה אלקלית עצמית (b-ALP) 4.9 מתחת לטווח התקין 5.3-24.6. PTH (29.60), סידן (9.10) וויטמין 25(OH)D3 (39.4) היו בטווח.
• ניוון משימוש מופחת — דווקא הנתון שסתר את התמונה, ועליו בהמשך.

למען ההגינות: המאמר אינו מדווח בדיקות הולכה עצבית או EMG, ולכן מהמקרה הזה אי אפשר ללמוד אם נשקלה או נשללה פגיעה עצבית פריפרית.

עם מה הגיע המטופל?

אישה בת 75 הגיעה למיון אחרי נפילה מעמידה על משטח קשה, עם כאב עז, אובדן תפקוד ובצקת באמה שמאל. הצילום אישר שבר קולס. ברקע: יתר לחץ דם קל, יתר פעילות של בלוטת התריס ואוסטאופורוזיס לא מטופלת.

השבר טופל בהחזרה וקיבוע בגבס. כעבור 28 יום נותחה וקובעה בחוטי קירשנר. אחרי השחרור עברה חמישה ביקורי מעקב אמבולטוריים עם צילומים והחלפות גבס. בשבוע השביעי שלאחר הניתוח, בניסיון להוציא את חוטי הקירשנר, הסימנים המדאיגים הובילו להפניה למחלקת שיקום ואורתופדיה — שלושה חודשים אחרי השבר.

המצב בכניסה לשיקום: כאב 8/9 ב-VAS, אפס נקודות ב-Frenchay Arm Test, כיפוף שורש כף היד 0 מעלות, סטייה רדיאלית ואולנרית 0 מעלות, כיפוף, אבדוקציה ואדוקציה במפרקי ה-MCP 0 מעלות, ואי-יכולת לקמוץ אגרוף. יישור פעיל של שורש כף היד 20 מעלות בלבד.

מה חשבו בהתחלה — ולמה זה היה סביר?

לאורך חמשת ביקורי המעקב שאחרי השחרור נוהל המקרה כשבר קולס במהלך רגיל: מעקב רנטגני, החלפות גבס והמתנה לאיחוי. המאמר אומר זאת במפורש — התסמינים המעידים על CRPS מתפתח לא זוהו עד ביקור המעקב האחרון.

וההשערה הזאת לא הייתה מטופשת. כאב, בצקת וירידה בטווח התנועה הם בדיוק מה שמצפים לראות אחרי שבר, ניתוח וארבעה שבועות של קיבוע. כל סימן בנפרד התיישב עם הסיפור. הכשל לא היה בפירוש של כל סימן לחוד, אלא בכך שכולם נזקפו לחובת הפגיעה ואיש לא שאל אם מתפתחת במקביל ישות נפרדת.

מה לא הסתדר עם ההשערה הראשונה?

הצילום בכניסה לשיקום הראה איחוי מלא של השבר. מבחינת העצם, המקרה היה סגור. באותו יום עצמו היד הייתה במצב הגרוע ביותר שלה עד אז: VAS 8/9, היפראלגזיה, עור מתוח ומבריק, בצקת, טווחי תנועה של 0 מעלות ו-0 נקודות ב-Frenchay Arm Test.

זו הסתירה שהפילה את ההשערה. שבר שהתאחה במלואו אינו מייצר החמרה מתקדמת. אם הכאב והנוקשות היו תוצר של הפגיעה ושל הקיבוע, נקודת האיחוי הייתה אמורה להיות נקודת המפנה — והיא לא הייתה.

ושני ממצאים נוספים שנוקשות שלאחר גבס פשוט אינה מסבירה:

• דלדול עצם כתמי (patchy rarefaction) בעצמות שורש כף היד השמאלית, ברדיוס ובחלק הפרוקסימלי של עצמות המסרק I-V. דה-מינרליזציה מקומית ומנוקדת שהשבר, שכבר התאחה, אינו מצדיק.
• היעדר מוחלט של ניוון שרירי — למרות בצקת משמעותית לא נמצא ניוון בכף היד, לא בצד הפלמרי, לא בצד הדורסלי ולא באמה. בחוסר שימוש ממושך ופשוט היינו מצפים בדיוק להפך. הדיסוציאציה הזו, בין בצקת קשה לבין שריר שנשמר, היא שהוציאה את התמונה מקטגוריית "יד שלא זזה".

כשהופעלו קריטריוני בודפשט, המטופלת עמדה בסימן אחד לפחות בכל קטגוריה: היפראלגזיה, אי-סימטריה בצבע ובטמפרטורת העור, בצקת וירידה בטווח התנועה. לא נוקשות שיורית — תסמונת כאב אזורית מורכבת.

מה בדקו, ומה זה הראה?

• צילום רנטגן של הגף העליון השמאלי בכניסה לשיקום: איחוי מלא של השבר, לצד דלדול עצם כתמי בעצמות שורש כף היד, ברדיוס ובחלק הפרוקסימלי של עצמות המסרק I-V.
• DEXA (שבועיים לאחר הפגיעה): T-score של מינוס 2.6 בירך ומינוס 3.4 בעמוד השדרה המותני — אוסטאופורוזיס שלא טופלה.
• בדיקה פיזיקלית וגוניומטריה משווה מול הצד הבריא, טווחים פעילים ופסיביים. בין היתר: יישור פסיבי של שורש כף היד מוגבל ל-60 מעלות, כיפוף PIP ו-DIP 5-10 מעלות, סופינציה ופרונציה פסיביות כ-20 מעלות בלבד.
• פאנל מעבדה לעצם: PTH 29.60 pg/mL; סידן 9.10 mg/dL; 25(OH)D3 39.4 ng/mL; פוספטאזה אלקלית עצמית 4.9 (טווח תקין 5.3-24.6); CRP נמוך מ-5.0.
• קריטריוני בודפשט — האבחנה עצמה, קלינית ולא הדמייתית.

לא מדובר בבדיקה שגילתה את האבחנה. ההדמיה והמעבדה שללו חלופות והוסיפו ממצא תומך אחד (דלדול העצם הכתמי); את ההכרעה עשו הבדיקה הפיזיקלית והקריטריונים.

מה הטיפול שניתן בפועל?

אשפוז של 30 יום במחלקת שיקום. הליבה הייתה פיזיותרפיה וקינזיותרפיה יומיומיות, לצד טיפול תרופתי.

• פיזיותרפיה, 5 פעמים בשבוע: שדה מגנטי בתדר נמוך (BEMER), קריותרפיה, אמבטיות מערבולת ויונטופורזה עם סידן פחמתי.
• קינזיותרפיה, 6 פעמים בשבוע: תרגול אישי מותאם, טיפול בצלקת, טיפול ידני, תרגילי מיומנות ידנית וריפוי בעיסוק לכף היד.
• טיפול במראה, 6 פעמים בשבוע: בהדרגה מ-10 ועד 30 דקות ביום.
• תרופתי: ויטמין D3 20,000 יחידות פעם בשבוע; Milgamma (B1, B6, B12) 100 מ"ג פעמיים ביום; Osteogenon 830 מ"ג פעמיים ביום; נפרוקסן 250 מ"ג ואיבופרופן 200 מ"ג לפי צורך בלי לחרוג מהמינון המרבי, עם מגן קיבה 20 מ"ג ביום; וחומצה איבנדרונית 150 מ"ג תוך-ורידית בשבוע הראשון לאשפוז.

עם השחרור המשיכה ביחידת שיקום אמבולטורית לשימור התוצאה. שתי הערות הגינות: המאמר סותר את עצמו במינון ויטמין D — פרק הטיפול מציין 20,000 יחידות בשבוע והדיון מדבר על 2,000. ובאשר לתרגול עצמו, המאמר אינו מפרט סטים, חזרות או משך מפגש, ולכן אי אפשר לשחזר מכאן פרוטוקול.

מה הייתה התוצאה?

ביום שלפני השחרור, כלומר לאחר 30 יום: VAS ירד מ-8/9 לנקודה אחת. Frenchay Arm Test עלה מ-0 ל-5 — הציון המרבי בסולם. טווח מלא של כיפוף ויישור ב-MCP, ב-PIP וב-DIP; אבדוקציה ואדוקציה מלאות בשורש כף היד; סופינציה ופרונציה תקינות; ויכולת לקמוץ אגרוף, שלא הייתה קיימת כלל בכניסה. המיומנות הידנית השתפרה משמעותית.

נשארה הגבלה שולית מול היד הבריאה: כיפוף ויישור של שורש כף היד השמאלית 60 מעלות כל אחד.

תפקודית חזרה לנהוג ולנגן בפסנתר — ניגנה בקפלה של בית החולים במהלך האשפוז.

המאמר אינו מדווח מעקב מעבר לשחרור, ולכן לא ידוע אם התוצאה נשמרה לאורך זמן.

נתונים

נתוני רקע שאינם מדדי לפני-אחרי ולכן אינם בטבלה: T-score של מינוס 2.6 בירך ומינוס 3.4 בעמוד השדרה המותני ב-DEXA שבועיים לאחר הפגיעה; 28 יום מהשבר עד הניתוח; שלושה חודשים מהשבר עד הכניסה לשיקום; 30 יום אשפוז.

מה אפשר ללמוד מהמקרה הזה?

• איחוי בצילום אינו סוף המקרה. כאן העצם התאחתה במלואה והיד המשיכה להחמיר, וזה בדיוק הרגע שבו צריך להפסיק לחשוב "נוקשות אחרי גבס" ולהפעיל את קריטריוני בודפשט. תבנית שאינה הולכת בעקבות עקומת ההחלמה הצפויה היא ממצא, לא רעש.
• שלושה ממצאים מצדיקים העלאת חשד: כאב לא פרופורציונלי לגירוי; שינויים אוטונומיים (עור מתוח ומבריק, אי-סימטריה בצבע ובטמפרטורה, בצקת); והגבלה תנועתית שמחמירה במקום להשתפר. במקרה הזה נוסף סימן שקל להחמיץ — בצקת משמעותית ללא ניוון שרירי כלל.
• מי שרואה את המטופל הכי הרבה הוא לרוב הצוות המטפל השוטף. חמישה ביקורי מעקב החמיצו את התמונה, והמחיר היה עיכוב של שלושה חודשים עד תחילת טיפול ממוקד. זו לא טעות אבחנתית נדירה, זו טעות של מיקוד: כשמסתכלים על העצם, לא תמיד מסתכלים על היד.
• הטיפול עצמו לא היה הרואי. 30 יום של עבודה יומיומית, מדורגת ומינונת, עם טיפול במראה שעלה בהדרגה מ-10 ל-30 דקות, בעדיפות לשיקום התפקוד על פני רדיפה אחרי הכאב — ועם מדידה בכלים ברי-השוואה (VAS, גוניומטריה מול הצד הבריא, FAT) לפני ואחרי, לא בהתרשמות.

כלי הערכה שהוזכרו במאמר

• VAS (Visual Analogue Scale) — סולם ויזואלי לדירוג עוצמת הכאב כפי שהמטופל מדווח עליו.
• Frenchay Arm Test (FAT) — מבחן תפקודי קצר של הגף העליון בן 5 נקודות, הבודק ביצוע מטלות יומיומיות בסיסיות ביד.
• קריטריוני בודפשט (IASP) — סט הקריטריונים הקליניים לאבחון CRPS, המחייב סימן אחד לפחות בכל קטגוריה: תחושתית, וזומוטורית, סודומוטורית ומוטורית.
• גוניומטריה — מדידת טווחי תנועה פעילים ופסיביים במעלות, כאן בהשוואה שיטתית מול הצד הבריא.
• DEXA — בדיקת צפיפות עצם המדווחת כ-T-score, לאבחון אוסטאופורוזיס.
• צילום רנטגן — להערכת איחוי השבר ולאיתור שינויי מינרליזציה בעצם.
• פאנל מעבדה לעצם — PTH, סידן, 25(OH)D3, פוספטאזה אלקלית עצמית ו-CRP: לשלילת זיהום ולהערכת מטבוליזם העצם.

עד כמה אפשר להסתמך על מקרה בודד?

זהו דיווח על מטופלת אחת, ללא קבוצת ביקורת וללא סמיות. אין בו כדי לייחס את התוצאה לאף התערבות מסוימת. בדיווח הספציפי הזה הבעיה חמורה במיוחד:

• הכול ניתן בבת אחת. ארבע מודאליות פיזיותרפיה (שדה מגנטי BEMER, קריותרפיה, אמבטיות מערבולת, יונטופורזה), קינזיותרפיה יומית, טיפול במראה, ריפוי בעיסוק, ביספוספונט תוך-ורידי, ויטמיני B, ויטמין D, Osteogenon ונוגדי דלקת לפי צורך. עם עיצוב כזה אי אפשר לדעת מה הניע את השיפור.
• ניגוד עניינים מובנה בניתוח. המחברים מציגים את המקרה בין היתר כתיעוד הראשון של שימוש ב-BEMER ב-CRPS — כלומר מקדמים מודאליות שהעיצוב שלהם אינו יכול לתקף.
• המהלך הטבעי מבלבל את התוצאה. אותו מאמר עצמו מציין שביותר מ-80% מהמטופלים התסמינים נפתרים בתוך 18 חודשים. חלק מההחלמה בחודשים 3-4 יכול היה להתרחש גם בלי הטיפול.
• הכלים מוגבלים. VAS הוא סובייקטיבי, ו-Frenchay Arm Test הוא סולם בן 5 נקודות שתוכנן למטופלי שבץ — תקרה נמוכה מאוד עבור כף יד. מעבר מ-0 ל-5 אינו מבחין דק, ואינו מודד כוח אחיזה ולא מיומנות עדינה. לא נמדד כוח קמיצה ולא נעשה שימוש בשאלון ייעודי לגף עליון מסוג DASH או PRWE.
• אין מעקב ארוך טווח מעבר לשחרור, כך שלא ידוע אם התוצאה החזיקה.
• סתירה פנימית במאמר במינון ויטמין D3: פרק הטיפול מציין 20,000 יחידות בשבוע, הדיון מדבר על 2,000.
• המטופלת אינה מייצגת. אוסטאופורוזיס לא מטופלת עם T-score של מינוס 3.4, שהכתיבה חלק מהטיפול התרופתי, מרחיקה אותה מהמטופל הממוצע עם שבר ברדיוס דיסטלי.

המסקנה הסבירה היחידה מהמקרה היא אבחנתית, לא טיפולית: התבנית שהצדיקה חשד ל-CRPS, ולא הפרוטוקול שניתן אחריה.

מה זה אומר למטופל בישראל

ב-Recovery TLV מטופל שמגיע אחרי שבר בשורש כף היד מתחיל במדידה, לא בהנחה: גוניומטריה משווה מול היד הבריאה, דירוג כאב ומיפוי תפקודי — כדי שאפשר יהיה להבדיל בין נוקשות שמשתפרת לבין מגמה שמחמירה, וכדי שהשינוי יהיה מדיד בין מפגש למפגש. כשמופיעים סימנים אוטונומיים כמו אלה שבמקרה הזה, תפקידו של הפיזיותרפיסט הוא לסמן אותם ולהחזיר את המטופל לרופא המטפל לאבחנה — לא לאבחן מרחוק ולא להמשיך להעמיס.

העבודה בקליניקה נשענת על טיפול ידני, תרגול מדורג בחדר הכושר, Deep Oscillation, TECAR ולייזר בעוצמה נמוכה, בהתאמה למה שנמצא בבדיקה. מפגש נמשך 50-60 דקות ועולה ₪480.

מקור

הניתוח בעמוד הזה מבוסס על case report אחד שפורסם בכתב עת שפיט. המאמר המקורי:

Complex Regional Pain Syndrome after Distal Radius Fracture-Case Report and Mini Literature Review.
Journal of clinical medicine, 2024.
PubMed 38398434 · DOI

המקרה אינו של מטופל ב-Recovery TLV. הנתונים הקליניים הספציפיים לקוחים מהמאמר; ההקשר הכללי (אנטומיה, אבחנה מבדלת, כלי הערכה) הוא ידע קליני רחב יותר.