שבר בצוואר הירך שלא התאחה תשעה חודשים — הקיבוע היה יציב, הביולוגיה לא

רקע קליני

שבר בצוואר הירך הוא שבר שמאתגר את האיחוי מעצם המבנה שלו: אספקת הדם לראש הירך מוגבלת, והאזור נתון לכוחות גזירה גבוהים. הספרות שצוטטה במאמר מדווחת על שיעור אי-איחוי (pseudoarthrosis / nonunion) של 10% עד 59% בשברי צוואר הירך, לעומת זמן איחוי ממוצע של 14 שבועות בשבר מבודד של צוואר הירך.

ההגדרה הפורמלית של אי-איחוי, לפי הקריטריון של ה-FDA שהמאמר משתמש בו, היא כפולה: תשעה חודשים מאז הפציעה בתוספת היעדר סימני ריפוי לאורך שלושה חודשים רצופים. כלומר לא מספיק ש"לוקח זמן" — צריך גם חלון תצפית שבו כלום לא זז.

כשמאבחנים אי-איחוי, השאלה הקלינית מתפצלת לשניים לפי סיווג Weber-Cech:

• אי-איחוי היפרטרופי או אוליגוטרופי — האספקה הביולוגית קיימת במידה כזו או אחרת; הבעיה נוטה להיות מכנית או תת-פעילות אוסטאוגנית.
• אי-איחוי אטרופי — היעדר פעילות ביולוגית משמעותית באתר השבר.

הטיפול המקובל שהמאמר מתאר כשולט בתחום הוא ניתוח חוזר: קיבוע מחדש עם שתל עצם, או החלפת מפרק. המקרה הזה מעניין בדיוק משום שהמסלול הזה לא ננקט.

מה עוד יכול היה להסביר את התמונה הזו?

מול שבר בצוואר הירך שלא התאחה תשעה חודשים אחרי קיבוע פנימי, הרשימה שצריך לעבור עליה לפני שמחליטים משהו היא קצרה וברורה:

• חוסר יציבות מכנית — התרופפות של החומרה, נדידה של הבורג או המסמר, התרחבות של מרווח השבר. זו הסיבה השכיחה ביותר שבגללה קיבוע "לא מחזיק".
• נמק אווסקולרי של ראש הירך (AVN) — הסיבוך האופייני לשבר בצוואר הירך, שבו האספקה הווסקולרית לראש נפגעת והראש קורס.
• זיהום סמוי סביב החומרה — מצב שיכול לשתק איחוי בלי חום ובלי תמונה דרמטית.
• חסר ביולוגי — עצם יציבה מכנית, מבנה שמור, בלי זיהום, אבל בלי פעילות אוסטאוגנית מספקת באתר השבר.
• בעיית מדידה ולא בעיית מטופל — האפשרות שהשאלה לא נענתה בכלל מפני שהכלי שבו השתמשו לא יכול היה לענות עליה.

שלוש האפשרויות הראשונות מובילות לניתוח חוזר. הרביעית והחמישית מובילות למקום אחר לגמרי, ולכן ההבחנה ביניהן היא כל המקרה.

עם מה הגיע המטופל?

גבר בן 44, פועל בעבודה פיזית כבדה, הגיע לבירור תשעה חודשים אחרי נפילה (אוגוסט 2024), עם כאב מתמשך בירך ימין והליכה משובשת.

הפציעה המקורית הייתה שבר מורכב בירך ימין: צוואר הירך + האזור הבין-טרוכנטרי + השליש העליון של גוף עצם הירך, בתוספת שבר בטרוכנטר הגדול בצד שמאל שטופל שמרנית. הצד הימני נותח בשחזור סגור וקיבוע פנימי — מסמר תוך-מדולרי בתוספת בורג קנולרי משלים.

תשעה חודשים אחרי הניתוח מצבו היה:

• עדיין בהימנעות מוחלטת מדריכה על צד ימין, מהלך על שני קביים.
• כאב 2/10 בסולם VAS במנוחה, שעולה ל-5/10 בניסיון לדרוך.
• טווח תנועה מוגבל בירך ימין וכוח שרירי ירוד. המאמר אינו מדווח מספרים לטווח או לכוח — רק את הקביעה הקלינית.

ללא רקע רפואי משמעותי, לא מעשן, ללא היסטוריה משפחתית של מחלת עצם. במילים אחרות: מטופל צעיר יחסית ובריא, שאמור היה לאחות.

מה חשבו בהתחלה — ולמה זה היה סביר?

ההשערה הראשונית הייתה הגיונית לחלוטין: שבר בצוואר הירך שקובע במסמר ובורג ולא התאחה אחרי תשעה חודשים — הקיבוע נכשל. זו מסגרת החשיבה השגרתית, והיא מוליכה לשלוש סיבות ידועות: חוסר יציבות מכנית, נמק אווסקולרי של ראש הירך, או זיהום סמוי.

כל אחת מהשלוש מובילה לאותה מסקנה מעשית — ניתוח חוזר. המאמר מתאר את הניתוח החוזר, בין אם קיבוע מחדש עם שתל עצם ובין אם החלפת מפרק, כסטנדרט הטיפול הדומיננטי במצב הזה.

כלומר: בנקודת ההתחלה המסלול נראה סגור. אי-איחוי אחרי קיבוע פנימי הוא כשל של הקיבוע, ולכשל של קיבוע יש תשובה כירורגית.

מה לא הסתדר עם ההשערה הראשונה?

שום דבר מכני לא היה תקול. שלוש הבדיקות שנועדו לאשש את ההשערה חזרו — כל אחת בנפרד — ושללו אותה:

• לא הייתה חוסר יציבות. מעקב צילומי סדרתי לא הראה התרופפות של החומרה, לא נדידה ולא התרחבות של מרווח השבר.
• לא היה נמק אווסקולרי. ב-CT ארכיטקטורת ראש הירך נשמרה: ללא קריסה תת-סחוסית, ללא טרשת וללא שינויים ציסטיים.
• לא היה זיהום. ללא תגובה פריאוסטלית, ללא ארוזיה של עצם, וסמני דלקת בדם תקינים באופן עקבי.

וכאן מגיע הממצא שמפרק את הלוגיקה של המקרה: תשעה חודשים אחרי הפציעה קו השבר עדיין היה שם — נראה ב-CT באפריל 2025 — על גבי מבנה קיבוע יציב לחלוטין. עצם שלא מתאחה בלי שום סיבה מכנית לא מתאחה.

הסיווג נתן שם למה שנשאר: אי-איחוי אוליגוטרופי לפי Weber-Cech — ביולוגיה עצמית לא מספקת, על רקע וסקולריזציה שמורה יחסית. לא בעיה של יציבות. ניתוח חוזר היה מתקן פגם שלמטופל הזה פשוט לא היה.

יש כאן גם כשל מדידה, והוא חשוב לא פחות: הצילום הרגיל לא יכול היה לענות על השאלה. ארטיפקטים מהמסמר התוך-מדולרי ומהברגים כיסו בדיוק את קו השבר בצוואר הירך, והפכו את ההערכה של קאלוס מגשר לבלתי אפשרית. רק מעבר ל-CT הוציא את התשובה. הכלי, ולא המטופל, היה מה שהסתיר את התמונה.

והפרט השלישי שמוציא מאיזון: הכאב במנוחה היה 2/10 בלבד. תשעה חודשים של אי-איחוי, ותמונה קלינית כמעט שקטה. הסימפטום לא שיקף במאום את חומרת מצב העצם.

מה בדקו, ומה זה הראה?

הבירור שהמאמר מתאר הוא בירור הדמייתי ומעבדתי, ולא סוללת מבחנים תפקודיים:

• צילום רנטגן סדרתי — לא היה אבחנתי לצוואר הירך. ארטיפקט המסמר והברגים כיסה את קו השבר.
• CT — הבדיקה שענתה. באפריל 2025 אישרה קו שבר מתמשך, אפשרה לסווג את אי-האיחוי כאוליגוטרופי לפי Weber-Cech, ושללה נמק אווסקולרי על סמך ארכיטקטורה שמורה של ראש הירך.
• אולטרסאונד — שימש להנחיית ההזרקות הפרקוטניות, לא כאמצעי אבחנתי.
• סמני דלקת בדם — תקינים באופן עקבי, ובכך שללו זיהום סמוי.
• בדיקה גופנית — טווח תנועה וכוח שרירי בירך. המאמר אינו מדווח ערכים מספריים לאף אחד מהשניים, לא בכניסה ולא בסיום.
• CT ביקורת — שבעה שבועות אחרי ההזרקה הראשונה (30 ביוני 2025), עם סימני איחוי מוקדמים.

מה הטיפול שניתן בפועל?

המטופל סירב לניתוח חוזר. מנקודה זו נבחר מסלול ביולוגי לא-ניתוחי, שהורכב משני רכיבים שרצו במקביל.

רכיב ראשון — הזרקות: שלוש הזרקות פרקוטניות של פלזמה עשירה בטסיות (PRP) אוטולוגית, בהנחיית אולטרסאונד, 5 מ"ל בכל הזרקה, לפן הקדמי של אתר אי-האיחוי, במרווחים של שבוע עד שבועיים (הראשונה ב-12 במאי 2025). ה-PRP הוכן בערכת Nigale (מפריד רכיבי דם, דגם NGL XCF 3000). המאמר מדווח גם ריכוז טסיות, אך יחידת המידה אינה ניתנת לשחזור מלא מהטקסט הזמין ולכן אינה מצוטטת כאן. חומרת הקיבוע לא הוצאה ולא בוצע שינוי בפרוטוקול במהלך הטיפול.

רכיב שני — שיקום מדורג בשלבים:

• שבועות 1-8: תרגילי טווח תנועה אקטיביים ואקטיביים-מסויעים לירך, ללא דריכה.
• שבועות 8-12: דריכה חלקית מתקדמת לפי סבילות.
• משבוע 13: דריכה מלאה, שהושגה בהדרגה.

שים לב לקצב: שמונה שבועות של תנועה בלי משקל על הרגל, ורק אחריהן טיפוס במשקל. זו לא הערת שוליים לטיפול — זו מחצית ממנו.

מה הייתה התוצאה?

האיחוי תועד ב-CT ולא בהתרשמות: סימני איחוי ראשונים שבעה שבועות אחרי ההזרקה הראשונה (30 ביוני 2025), עם שיפור מתקדם במהלך ששת החודשים שלאחר מכן.

בצד הקליני:

• הכאב במנוחה נעלם לחלוטין — 0/10 ב-VAS.
• הכאב בהעמסה ירד ל-2/10 בדריכה מלאה, לעומת 5/10 בניסיון דריכה בכניסה.
• מהימנעות מוחלטת מדריכה על שני קביים להליכה עצמאית ללא עזרים.
• חזרה לפעילויות יומיום ולעבודה קלה.
• אפס אירועים חריגים — ללא זיהום, ללא המטומה, ללא פגיעה עצבית.

סך המעקב היה שבעה חודשים. המטופל הצהיר על שביעות רצון מהגישה הלא-ניתוחית. המאמר אינו מדווח מדדי טווח תנועה, כוח, מהירות הליכה או שאלוני תפקוד בסיום — התיאור התפקודי הוא נרטיבי.

נתונים

שתי שורות במקור הן נתוני רקע מהספרות שצוטטה במאמר ולא מדידה של המטופל הזה: שיעור אי-איחוי של 10%-59% בשברי צוואר הירך, וזמן איחוי ממוצע של 14 שבועות בשבר מבודד של צוואר הירך.

מה אפשר ללמוד מהמקרה הזה?

1. מול עצם שלא מתאחה, השאלה אינה "לנתח או לא לנתח" אלא "מה חסר לעצם הזאת: יציבות או ביולוגיה?" כאן המבנה היה יציב וראש הירך חי. מה שחסר היה פעילות אוסטאוגנית — ולכן הפתרון היה ביולוגי בתוספת העמסה מדורגת, ולא עוד מתכת.

2. הכאב אינו מודד איחוי. VAS של 2/10 במנוחה אחרי תשעה חודשים של אי-איחוי הוא תזכורת חדה: הסימפטום יכול לשתוק בזמן שהעצם לא מתקדמת. הקריטריון להתקדמות בהעמסה חייב להיות הדמיה וזמן, לא "איך אתה מרגיש היום".

3. כשיש חומרת קיבוע, הצילום עלול להיות כלי עיוור. הארטיפקט כיסה בדיוק את האזור שהיה צריך להסתכל עליו. לפני שמסיקים מסקנה קלינית מהדמיה — כדאי לשאול אם ההדמיה בכלל יכלה לענות על השאלה שנשאלה.

4. ההדרגתיות היא הטיפול, לא נספח לטיפול. שמונה שבועות טווח תנועה ללא דריכה, ארבעה שבועות דריכה חלקית, ודריכה מלאה רק משבוע 13 — זו מחצית ממה שנעשה כאן, והיא החלק שרלוונטי ישירות לעבודת הפיזיותרפיה.

כלי הערכה שהוזכרו במאמר

• סולם אנלוגי ויזואלי (VAS) לכאב — עוצמת כאב מדווחת, נמדדה בנפרד במנוחה ובהעמסה. ההפרדה הזו היא שחשפה את הפער בין 2/10 במנוחה ל-5/10 בדריכה.
• סיווג Weber-Cech לאי-איחוי — מבחין בין אי-איחוי אוליגוטרופי לאטרופי, כלומר בין חסר בפעילות ביולוגית לבין היעדרה כמעט מוחלט. הסיווג הוא שקבע את כיוון הטיפול.
• הקריטריון הזמני של ה-FDA לאי-איחוי — תשעה חודשים מהפציעה בתוספת קו שבר מתמשך ללא סימני ריפוי לאורך שלושה חודשים רצופים. הופך "עוד לא התאחה" לאבחנה מוגדרת.
• CT סדרתי — מדד האיחוי בפועל במקרה הזה, אחרי שהצילום הרגיל נכשל בשל ארטיפקט החומרה.
• אולטרסאונד — הנחיית ההזרקה הפרקוטנית לאתר אי-האיחוי. כלי ביצוע, לא כלי מדידה.
• בדיקה גופנית של טווח תנועה וכוח שרירי בירך — בוצעה, אך ללא ערכים מספריים במאמר, ולכן אינה משמשת כאן כנתון.

עד כמה אפשר להסתמך על מקרה בודד?

המחברים עצמם אומרים זאת: זהו מטופל יחיד ללא קבוצת ביקורת. אי אפשר לייחס את האיחוי ל-PRP. השיקום המדורג, חלוף הזמן והביולוגיה העצמית של המטופל פעלו במקביל, והמקרה אינו מאפשר להפריד ביניהם.

מגבלות ספציפיות למקרה הזה:

• פרופיל חריג לטובה. גיל 44 ומצב כללי טוב מגבילים מאוד את ההשלכה למטופלים מבוגרים יותר או עם תחלואה נלווית — בדיוק האוכלוסייה שבה שבר בצוואר הירך שכיח.
• מעקב של שבעה חודשים קצר מדי בדיוק לדבר החשוב. נמק אווסקולרי מאוחר של ראש הירך עשוי להופיע אחרי המועד הזה, והמקרה הזה לא היה יכול לזהות אותו.
• הראיות הכלליות על PRP באי-איחוי נמוכות עד בינוניות וסותרות. סקירת-על שצוטטה במאמר מצאה ש-PRP כמונותרפיה לא העלה באופן מובהק את שיעור האיחוי לעומת ביקורות, ופרוטוקולי ההכנה שונים מאוד בין מחקרים.
• אין מדידה תפקודית. המאמר אינו מדווח טווח תנועה, כוח, מהירות הליכה או שאלון תפקודי — לא בכניסה ולא בסיום. התיאור התפקודי הוא נרטיבי בלבד.

המסקנה המעשית לפיזיותרפיסט מנוסחת בבירור: המקרה הזה אינו מאפשר להבטיח לאיש שאי-איחוי של צוואר הירך נפתר בלי ניתוח.

מה זה אומר למטופל בישראל

ב-Recovery TLV, מטופל שמגיע אחרי קיבוע פנימי של שבר בירך ומתקשה להתקדם בדריכה מקבל קודם כל בירור של מה שכן בתחום שלנו: איך נראית ההליכה, מה הטווח בירך ובברך, מה קורה לאורך שרשרת העמסה, ואיפה נמצא הגבול שבו הכאב עולה. החלטות על העמסה מתקבלות מול ההדמיה והמנתח, לא מול התחושה בלבד — וכשמשהו לא מסתדר עם הקצב הצפוי, זו סיבה לחזור לרופא המטפל ולא להעלות עומס.

העבודה עצמה משלבת טווח תנועה ובקרה מוטורית, טיפול ידני, ועבודה הדרגתית בחדר הכושר של הקליניקה עם התקדמות מבוקרת במשקל; לניהול כאב ועומס רקמתי זמינים TECAR, דיקור יבש, לייזר בעצימות נמוכה ו-Deep Oscillation. הזרקות, גלי הלם והידרותרפיה אינם חלק מהשירותים שלנו. משך מפגש 50-60 דקות, ₪480. לא ניתן להבטיח תוצאה — אפשר להבטיח בירור מסודר ותוכנית מדודה.

לקריאה על האבחון והטיפול: שבר בצוואר הירך.

מקור

הניתוח בעמוד הזה מבוסס על case report אחד שפורסם בכתב עת שפיט. המאמר המקורי:

A 44-Year-Old Male Manual Laborer With Nonunion of a Femoral Neck Fracture Treated With Ultrasound-Guided Percutaneous Injections of Platelet-Rich Plasma: A Case Report.
The American journal of case reports, 2026.
PubMed 42286877 · DOI

המקרה אינו של מטופל ב-Recovery TLV. הנתונים הקליניים הספציפיים לקוחים מהמאמר; ההקשר הכללי (אנטומיה, אבחנה מבדלת, כלי הערכה) הוא ידע קליני רחב יותר.