שברי מאמץ חוזרים בכפות הרגליים של רצה — שהתבררו כמחלת עצם נדירה

רקע קליני

שברי מאמץ נגרמים בדרך כלל מעומס אימון שעולה על יכולת ההסתגלות של העצם — ואצל ספורטאיות, שילוש הספורטאית (זמינות אנרגטית נמוכה, הפרעה הורמונלית וצפיפות עצם נמוכה) הוא הסבר שכיח ומוכר. אבל שברי מאמץ חוזרים ומרובים, במיוחד כשלא משתפרים עם הפחתת עומס, מצדיקים בירור למחלות עצם מטבוליות נדירות יותר.

העצם היא רקמה חיה שנמצאת בתהליך מתמיד של פירוק ובנייה מחדש (remodeling) — תאי אוסטאוקלסט מפרקים רקמת עצם ישנה, ותאי אוסטאובלסט בונים רקמה חדשה במקומה, בתגובה ישירה לעומס המכני שהעצם סופגת (עיקרון וולף — Wolff's Law). שבר מאמץ "קלאסי" הוא תוצאה של חוסר איזון בין קצב הנזק המיקרוסקופי שנגרם לעצם מריצה חוזרת ובין קצב התיקון שלה — כלומר עומס אימון שעולה, ולו זמנית, על יכולת ההסתגלות. ברפואת ספורט מבחינים בין שני סוגי שברים: שבר עייפות (fatigue fracture) — עצם תקינה שנחשפת לעומס חוזר וחריג; ושבר אי-ספיקה (insufficiency fracture) — עצם פגומה מבחינה מבנית שנשברת תחת עומס רגיל ותקין. ברוב המקרים של שברי מאמץ אצל ספורטאים צעירים מדובר בשבר עייפות קלאסי. אבל כשהשבר חוזר על עצמו במספר אתרים, לא מגיב כצפוי להפחתת עומס, או מופיע בדפוס לא טיפוסי — זהו סימן שמחייב את הבודק לשאול שאלה נוספת: האם מדובר בעצם בריאה שעברה עומס יתר, או בעצם שאיננה בריאה מלכתחילה?

הבעיה

ספורטאית צעירה בענף ריצת מסלול הגיעה עם שברי מאמץ חוזרים ומרובים בעצמות המסרק (metatarsal stress fractures) — עצמות ארוכות ודקות בכף הרגל הקדמית שסופגות עומס משמעותי בשלב הדחיפה (toe-off) של מחזור הריצה, ונחשבות לאתר שכיח לשברי מאמץ אצל רצים ורצות. במקרה הזה מה שהפך את התמונה הקלינית לחריגה לא היה השבר הבודד אלא הדפוס: ריבוי אתרים וחזרתיות. שבר מאמץ בודד בעצם מסרק, אצל ספורטאית עם עומס אימון גבוה, הוא ממצא שכיח יחסית שברוב המקרים נענה היטב לפרוטוקול טיפול סטנדרטי — הפחתת עומס הדרגתית, נעילה מגנה במידת הצורך, וחזרה מתוכננת לפעילות. אבל שברים חוזרים ומרובים באותו אזור אנטומי, במיוחד אצל ספורטאית צעירה, הם בעצמם דגל אדום שמצדיק שאלה קלינית רחבה יותר מ"כמה להפחית עומס".

השערה ראשונית

שברי מאמץ חוזרים אצל ספורטאית צעירה מעלים חשד ראשוני לשילוש הספורטאית (Female Athlete Triad) — מודל קליני ותיק ומוכר ברפואת ספורט, שמתאר שלושה מרכיבים הקשורים זה בזה: זמינות אנרגטית נמוכה (לרוב עקב פער בין צריכה קלורית להוצאה אנרגטית של אימונים, עם או בלי הפרעת אכילה נלווית), הפרעה במחזור החודשי (מאוליגומנוראה ועד אמנוראה מלאה) וירידה בצפיפות המינרלית של העצם. בשנים האחרונות המודל הזה הורחב למסגרת רחבה יותר הנקראת RED-S (Relative Energy Deficiency in Sport), שמכירה בכך שזמינות אנרגטית נמוכה פוגעת לא רק בעצם ובמחזור החודשי אלא גם במערכת החיסון, בחילוף החומרים ובביצועים הספורטיביים באופן כללי. שילוש הספורטאית הוא ההסבר הראשון שעולה במקרה כזה מסיבה טובה — הוא שכיח, מוכר לכל קלינאי ספורט, ומתאים לפרופיל הדמוגרפי הטיפוסי. עיקרון "התער של אוקאם" (Occam's razor) ברפואה קובע שיש להעדיף את ההסבר הפשוט והשכיח ביותר שמסביר את כל הממצאים — ובמקרה הזה שילוש הספורטאית אכן הסביר חלק ניכר מהתמונה. הבעיה מתחילה כשההסבר השכיח לא מסביר הכול.

בדיקות / הבירור

בירור אנדוקריני-מטבולי מקיף, כולל בדיקות דם ייעודיות, הוביל לאבחנה של Hypophosphatasia — מחלה תורשתית נדירה הפוגעת במינרליזציה של העצם. באופן כללי, כשספורטאית מגיעה עם שברי מאמץ חוזרים והחשד לשילוש הספורטאית לא מסביר את מלוא התמונה, הבירור המטבולי הסטנדרטי כולל בדרך כלל בדיקת צפיפות עצם (DXA), ספירת דם מלאה, רמת ויטמין D (25-OH), סידן, זרחן, הורמון פאראתירואיד (PTH), תפקודי בלוטת התריס, וסמני דלקת כלליים (ESR, CRP) לשלול תהליך דלקתי או זיהומי. אלקלין פוספטאז נכלל לרוב בפאנל המטבולי הבסיסי — אך ברוב המקרים משמש בעיקר לשלילת רמות גבוהות, ולא נבדק באופן ממוקד כאינדיקטור לרמות נמוכות פתולוגיות. כשה-ALP חוזר ונמצא נמוך באופן עקבי, השלב הבא בבירור הוא אישוש ביוכימי: מדידת רמות התוצרים שאמורים להתפרק על ידי האנזים — בעיקר פירידוקסל-5-פוספט (PLP) בדם ופוספואתנולאמין בשתן — ולבסוף בדיקה גנטית ממוקדת לגן ALPL לאישור האבחנה. הצורות הקלות של המחלה (adult-onset, odonto-HPP) מתוארות בספרות כמלוות לעיתים גם בהיסטוריה של איבוד מוקדם של שיניים קבועות בילדות — פרט אנמנסטי שקל לפספס אם לא שואלים עליו ישירות, ושיכול לכוון את הבירור לכיוון הנכון עוד לפני קבלת תוצאות המעבדה.

מהי Hypophosphatasia

Hypophosphatasia (HPP) היא מחלת עצם תורשתית נדירה, הנגרמת ממוטציה בגן ALPL המקודד לאנזים אלקלין פוספטאז הלא-ספציפי-לרקמה (Tissue-Nonspecific Alkaline Phosphatase — TNSALP). כשהאנזים הזה פגום או חסר, שלושה תוצרים שהוא אמור לפרק מצטברים בדם וברקמות: פירופוספט אנאורגני (PPi), שמעכב מינרליזציה; פירידוקסל-5-פוספט (PLP), הצורה הפעילה של ויטמין B6; ופוספואתנולאמין (PEA). ההצטברות של PPi היא המנגנון המרכזי שפוגע ביכולת העצם "להתקשות" כראוי — התוצאה הקלינית דומה במובנים מסוימים לרככת (rickets) אצל ילדים או לאוסטאומלציה (osteomalacia) אצל מבוגרים, אך המקור שונה לחלוטין: לא מחסור בוויטמין D אלא פגם אנזימטי מולד. HPP עוברת בתורשה אוטוזומלית רצסיבית או דומיננטית (תלוי בסוג המוטציה הספציפי), ומתבטאת על פני קשת חומרה רחבה מאוד — מהצורה הפרינטלית הקטלנית, דרך צורות ילדות, ועד לצורות מבוגר קלות ואפילו odonto-HPP, שבה הביטוי היחיד הוא איבוד מוקדם של שיניים קבועות ללא כל בעיית עצם גלויה. הצורות הקלות של המחלה נוטות להיות מאובחנות באיחור רב, ולעיתים כלל לא מאובחנות — מכיוון שהן מחקות באופן מובהק מצבים שכיחים בהרבה כמו אוסטאופורוזיס, אוסטאומלציה ושברי מאמץ מעומס אימון "רגילים".

אבחנה מבדלת

במקרה של ספורטאית צעירה עם שברי מאמץ חוזרים וירידה חשודה בצפיפות העצם, שילוש הספורטאית הוא לרוב האבחנה השכיחה ביותר — אבל לא היחידה שצריכה להישקל. בין המצבים הנוספים שמופיעים בספרות הרפואית כגורמים אפשריים לתמונה דומה:

• Hypophosphatasia — כפי שתואר במקרה זה: מחלה תורשתית נדירה שמאובחנת לפי רמת ALP נמוכה בדם.
• אוסטאוגנזיס אימפרפקטה (Osteogenesis Imperfecta) — הפרעה תורשתית בייצור קולגן מסוג I, שמלווה לרוב בסימנים נוספים כמו לובן חריג של הסקלרה (העין), היסטוריה משפחתית של שברים מרובים, ולעיתים ליקוי שמיעה.
• מחסור בוויטמין D / אוסטאומלציה — הגורם המטבולי השכיח ביותר לחולשת עצם נרכשת, מאובחן בבדיקת 25-OH ויטמין D בדם ולרוב מלווה ברמות PTH מפוצות.
• היפרפאראתירואידיזם — עודף פעילות של בלוטות פאראתירואיד שמוביל לפירוק עצם מואץ, מאובחן לפי שילוב של סידן ו-PTH גבוהים בדם.
• הפרעה בבלוטת התריס — תת-פעילות או יתר-פעילות של בלוטת התריס יכולות להאט או להאיץ את מחזור החידוש של העצם ולפגוע בעמידותה.
• מחלת צליאק ותסמונות ספיגה לקויה — פגיעה בספיגת סידן וויטמין D במעי, שמובילה לירידה משנית בצפיפות העצם גם ללא תלונות עיכול בולטות.
• גורמים ביומכניים ואימוניים — טעויות בעומס אימון, נעליים לא מתאימות, שינוי משטח ריצה או ביומכניקת ריצה לקויה — שנשארים תמיד חלק מהתמונה, גם כשמאובחנת מחלת רקע.

העיקרון המנחה: כשההסבר "המובן מאליו" לא מסביר את מלוא התמונה הקלינית — צריך להרחיב את שאלת האבחנה המבדלת, לא לחזור על אותה השערה בעוצמה גבוהה יותר.

הטיפול שניתן (Trial)

ניהול רב-תחומי בין רפואת ספורט, אנדוקרינולוגיה ותזונה, מותאם לאבחנה המטבולית האמיתית — לא לפרוטוקול הסטנדרטי של שילוש הספורטאית בלבד. ההבדל הזה הוא לא סמנטי אלא קליני ומהותי: פרוטוקול הטיפול הסטנדרטי בשברי מאמץ על רקע שילוש הספורטאית מתמקד בהעלאת הזמינות האנרגטית, טיפול תזונתי, ובמידת הצורך תמיכה הורמונלית והתייחסות פסיכולוגית להפרעת אכילה נלווית. כשמדובר במחלת עצם מטבולית תורשתית כמו HPP, חלק מהכלים הטיפוליים הסטנדרטיים בעולם בריאות העצם אינם רלוונטיים ואף עלולים להזיק: הספרות הרפואית מתארת שביספוספונטים — קבוצת תרופות שנמצאת בשימוש נרחב לחיזוק צפיפות עצם במצבים כמו אוסטאופורוזיס — נחשבים בדרך כלל לבלתי-מומלצים אצל חולי HPP, מכיוון שהם אנלוגים מבניים של פירופוספט (PPi), אותה מולקולה שכבר מצטברת ביתר בגוף החולה ומעכבת מינרליזציה; יש חשש תיאורטי וקליני שהם עלולים להחמיר את הפגם הבסיסי במקום לתקן אותו. במקרים חמורים יותר של המחלה (בעיקר בתינוקות וילדים) קיים כיום טיפול אנזימטי חלופי ממוקד (enzyme replacement therapy) שמטרתו להשלים את פעילות האנזים החסר. בצורות הקלות יותר של המבוגר, הטיפול נוטה להיות תומך יותר — ניטור, תיקון גורמים נלווים הניתנים לשינוי (זמינות אנרגטית, רמת ויטמין D וסידן), והפניה לגנטיקאי לצורך ייעוץ גנטי משפחתי, מאחר שמדובר במחלה תורשתית שעשויה להיות רלוונטית גם לבני משפחה נוספים.

מה למדים מהמקרה

שברי מאמץ חוזרים אצל ספורטאית צעירה הם דגל אדום שמצדיק בירור מעבר לאבחנה "המובנת מאליה" של שילוש הספורטאית. בדיקת דם ממוקדת (במקרה הזה, אלקלין פוספטאז) יכולה לחשוף מחלת רקע נדירה שדורשת ניהול שונה לחלוטין — ולמנוע שברים נוספים שהיו ממשיכים תחת אבחנה שגויה. מבחינת פיזיותרפיסט או רופא ספורט שנתקל במטופל עם שברי מאמץ חוזרים, המקרה הזה ממחיש כמה עקרונות מעשיים: קודם כול, ריבוי שברים באתרים שונים או חזרתיות של שבר באותו אתר, למרות ניהול עומס אימון תקין, הוא בעצמו ממצא שמצדיק בירור מעבר לפרוטוקול הסטנדרטי — לא רק "עוד הפחתת עומס". שנית, כדאי לשאול על היסטוריה משפחתית של שברים, ועל היסטוריה של איבוד מוקדם של שיניים קבועות בילדות — פרט קטן שלעיתים קרובות לא נשאל ישירות, אך יכול לכוון לחשד ל-HPP. שלישית, כשמזמינים פאנל מטבולי לבירור שברי מאמץ, כדאי לשים לב במפורש לא רק לערכים גבוהים אלא גם לערכים נמוכים באופן חריג — כולל אלקלין פוספטאז, שכמעט תמיד נבדק ביחס לחשד לרמות גבוהות בלבד. ולבסוף, העיקרון הרחב ביותר: כשהתמונה הקלינית לא מתנהגת כפי שהאבחנה הראשונית מנבאת (אין שיפור עם הטיפול הצפוי, יש הישנות חוזרת) — זה הזמן להרחיב את מעגל השאלות, לא רק להעצים את הטיפול הקיים.

כלי הערכה שהוזכרו במאמר

שני כלים פשוטים ונגישים — לא הדמיה מתקדמת ולא בדיקה גנטית — היו מספיקים כדי לכוון את הבירור לכיוון הנכון:

• בדיקת דם — אלקלין פוספטאז — הכלי שחשף את האבחנה האמיתית (רמה נמוכה במיוחד)
• הדמיה — זיהוי שברי המאמץ המרובים בעצמות המסרק

מקור

Fink DA, Pasculli RM, Wright A, Katz K, Agrawal N, Turner R, Cardone DA. Unexpected Hurdle in the Race: Hypophosphatasia Unmasked by the Female Athlete Triad. Curr Sports Med Rep. 2019;18(12):434-436. DOI: 10.1249/JSR.0000000000000664 · PubMed 31834173