יד נוקשה אחרי שבר ברדיוס — והטיפול עצמו היה מה שהחמיר

רקע קליני

אחרי שבר ברדיוס דיסטלי, הנוקשות אינה בהכרח מוגבלת למפרק שנשבר. תקופת הקיבוע, הבצקת, הצלקת הניתוחית והמנוחה היחסית של היד כולה יוצרות שרשרת של הסתגלויות רקמה: קיצור של רצועות קולטרליות במפרקי כף היד, קיצור של הלוח הכפי במפרקים הבין-גליליים, הידבקות של צלקת לרקמות עמוקות והפרעה להחלקת גידי הכופפים.

מכאן נובעת טעות קלינית שחוזרת: הבדיקה נעצרת בגוניומטריה של שורש כף היד, בעוד שההגבלה שמונעת מהמטופל לעבוד יושבת באצבעות ובאגודל. המקרה הזה, שפורסם ב-Archives of Physiotherapy בשנת 2016, מתעד בדיוק את הצירוף הזה — ובנוסף מתעד משהו נדיר בספרות: תיעוד של יד שהידרדרה תחת טיפול פיזיותרפי, ולא למרותו.

מה עוד יכול היה להסביר את התמונה הזו?

מה עוד יכול להסביר יד שמאבדת תנועה חודשים אחרי שבר ברדיוס דיסטלי:

• תסמונת כאב אזורית מורכבת (CRPS) — המטופלת עמדה בקריטריוני בודפשט (כאב, בצקת, אודם פריאַרטיקולרי, נוקשות מתקדמת), ולפי קריטריוני Kozin ה-CRPS הוגדר כ"סביר". האבחנה מעולם לא נסגרה באופן ודאי. המחברים מציינים שבע-CRPS הכאב עשוי לרדת מעצמו עם הזמן, ושאוסטאופורוזיס קל עלול שלא להיראות בצילום רגיל — שתי סיבות שבגללן לא ניתן היה להכריע.
• קיצורים מבניים ממוקדים — בבדיקה זוהו קיצור של הרצועות הקולטרליות במפרקי המסרק-גליל, קיצור של הלוח הכפי במפרקים הבין-גליליים הקריבניים, כיווץ של מקרב האגודל ושל השריר הבין-גרמי הגבי הראשון, וצלקת כפית בשורש כף היד הדבוקה לרקמות עמוקות.
• הפרעה להחלקת גידי הכופפים — התנועה במפרק המרוחק השתנתה משמעותית בהתאם למצב המפרק הקריבני, סימן להגבלה גידית ולא רק מפרקית.
• עיכוב אנטלגי (הימנעות מתנועה בגלל כאב) — נשלל: תחושת הקצה בסוף הטווח הייתה קשה, כלומר נוקשות מאורגנת של רקמה ולא בלימה רצונית.
• בעיה עצבית-תחושתית — בדיקת התחושה בצמר גפן (היפואסתזיה) ובקצה מחט (אלודיניה) הייתה שלילית בשתיהן.

מה שלא ניתן להעריך כאן: המאמר אינו מדווח על בדיקות הדמיה ואינו מביא מדדים רנטגניים כלשהם. לכן איחוי במנח פגום (malunion) לא נשלל ולא אושר במקרה הזה — פשוט לא נבדק.

עם מה הגיע המטופל?

אישה בת 56, צורפת במקצועה — עיסוק שכל כולו מיומנות עדינה של היד. היא עברה שבר ברדיוס דיסטלי ביד ימין, שטופל ניתוחית בפלטה וברגים, ואחריו קיבוע בגבס אמה למשך ארבעה שבועות.

עם הסרת הגבס היא החלה פיזיותרפיה. לפי תיאורה שלה, הטיפול כלל מוביליזציה ידנית עזה וכואבת ותרגול נגד התנגדות. התפקוד לא חזר. להפך: היא איבדה בהדרגה תנועה אקטיבית, ואחר כך גם תנועה פסיבית, עם סימני דלקת שלא שככו. רק חמישה חודשים של מהלך שלילי כזה הביאו להפנייתה למרכז של מחברי המאמר.

בבדיקה שם: כאב 4/10, בצקת קלה, טשטוש חלקי של קפלי העור, ואודם במפרקי המסרק-גליל והמפרקים הבין-גליליים. שורש כף היד נוקשה בכיפוף; מפרקי המסרק-גליל נוקשים ביישור; המפרקים הבין-גליליים הקריבניים נוקשים בכיפוף; האגודל בקירוב קל. במספרים: מפרקי המסרק-גליל של אצבעות II-V נעו ביישור פסיבי ממוצע של מינוס 5 מעלות ובכיפוף פסיבי ממוצע של 32 מעלות; המפרקים הבין-גליליים — יישור פסיבי ממוצע של מינוס 35 מעלות וכיפוף של 73 מעלות. שאלון DASH עמד על 89 מתוך 100, ומדור העבודה על 100 מתוך 100 — כלומר אובדן תפקודי כמעט מלא במקצוע שלה.

מה חשבו בהתחלה — ולמה זה היה סביר?

ההשערה שהנחתה את הטיפול הראשון היא ההשערה המובנת מאליה, וגם הנפוצה ביותר: יד שנוקשתה אחרי קיבוע — משחררים אותה בכוח. אם רקמה התקצרה, מותחים אותה חזק; אם מפרק לא זז, דוחפים אותו; אם השריר נחלש בגבס, מחזקים אותו נגד התנגדות מוקדם ככל האפשר.

ההיגיון הזה סביר לגמרי. הוא מתבסס על הנחה נכונה — שרקמת חיבור מתקצרת זקוקה לגירוי מכני כדי להתארך — אבל הוא גוזר ממנה מסקנה שגויה לגבי איזה גירוי מכני. הוא מתרגם "גירוי מכני" ל"עוצמה", ולא ל"זמן תחת מתח". במקרה הזה, ההבדל בין שתי הפרשנויות היה ההבדל בין חמישה חודשי הידרדרות לבין חזרה לעבודה.

מה לא הסתדר עם ההשערה הראשונה?

זה לב המקרה, והוא חריג בספרות דווקא מפני שהוא מתעד כישלון של הטיפול עצמו.

תחת מוביליזציה ידנית עזה וכואבת ותרגול נגד התנגדות, המטופלת לא רק שלא השתפרה — היא נסוגה, ובסדר מסוים: קודם ירדה התנועה האקטיבית, ורק אחר כך גם התנועה הפסיבית. במקביל, סימני הדלקת לא שככו. הסדר הזה הוא הדגל האדום: אובדן טווח פסיבי משמעו שהרקמה עצמה התקצרה — כלומר הטיפול ייצר את הנוקשות שהיה אמור לפתור. חמישה חודשים חלפו כך.

הנתון השני שלא הסתדר הוא גיאוגרפי. השבר היה ברדיוס הדיסטלי, אבל ההגבלה המשביתה לא ישבה בשורש כף היד בלבד אלא מרוחק לו — במפרקי המסרק-גליל והבין-גליליים של אצבעות II-V: יישור פסיבי ממוצע של מינוס 5 מעלות במסרק-גליל ומינוס 35 מעלות בבין-גליליים, עם כיפוף של 32 ו-73 מעלות בהתאמה. בנוסף נמצא חוסר החלקה של גידי הכופפים: טווח התנועה של המפרק המרוחק השתנה באופן ניכר לפי מנח המפרק הקריבני. בדיקה שנעצרת בגוניומטריה של שורש כף היד הייתה מפספסת את כל הבעיה.

והנתון השלישי הוא מה שלא נסגר: המטופלת עמדה בקריטריוני בודפשט ולפי קריטריוני Kozin ה-CRPS היה "סביר" — אבל האבחנה לא ניתנת היה לקבוע באופן ודאי. המחברים בחרו במפורש לטפל ברקמה, בבצקת ובכאב בלי להמתין לתווית האבחנתית.

מה בדקו, ומה זה הראה?

הבירור במקרה הזה היה קליני ותפקודי בלבד. המאמר אינו מדווח על בדיקות הדמיה כלשהן — לא צילום, לא CT ולא MRI.

• גוניומטריה אקטיבית ופסיבית של שורש כף היד, מפרקי המסרק-גליל והמפרקים הבין-גליליים הקריבניים והמרוחקים, בעזרת גוניומטר דו-זרועי וגוניומטר אצבעות (Saehan, קוריאה).
• מדד Kapandji (1-10) להנגדת האגודל.
• בדיקת תחושה — צמר גפן לאיתור היפואסתזיה וקצה מחט לאיתור אלודיניה. שתיהן שליליות.
• תחושת קצה (end feel) קשה בסוף הטווח — ממצא שמאשש נוקשות רקמתית מאורגנת ולא בלימה מחמת כאב.
• סולם כאב מילולי-מספרי (0-10) ושאלון DASH לתפקוד.
• דינמומטר הידראולי לכוח אחיזה. נקודה חשובה: בהערכה הראשונית לא ניתן היה למדוד כוח כלל — מגבלת התנועה עצמה מנעה זאת. הכלי לא היה ישים עד שהיה טווח שאפשר למדוד בו.
• קריטריוני בודפשט (IASP 2007) וקריטריוני Kozin להערכת CRPS.

המחברים מסבירים גם מדוע לא סגרו את האבחנה: ב-CRPS הכאב עלול לרדת ספונטנית עם הזמן, ואוסטאופורוזיס קל עלול שלא להתגלות בצילום רגיל.

מה הטיפול שניתן בפועל?

המהפך היה בהחלפת עוצמה בזמן תחת מתח נמוך ומתמשך. המטרה המוצהרת: להעמיד את רקמת הצלקת תחת מתח מספיק כדי להאריך אותה — בלי לגרות דלקת. ארבעה מרכיבים, כולם לא-אגרסיביים:

• פרפין.
• טיפול ידני, בתוספת ניקוז ידני וחבישה לוחצת לבצקת, עם הנחיה להרים את היד ולבצע תנועה אקטיבית עדינה.
• עבודה על לוח יתדות (pegboard) — לוח PVC בגודל 40x40 ס"מ עם 35 חורים בקוטר 8 מ"מ במרווחים של 2 ס"מ, יתדות נירוסטה וגומיות. ארבעה מנחים: אחד גידי להחלקת הכופפים באזורים 4/5, ושלושה מפרקיים (יישור שורש כף היד, כיפוף מסרק-גליל באמצעות הסטה קדמית של הגליל הראשון, ויישור המפרק הבין-גלילי הקריבני). כל מנח הוחזק 20 דקות — משך שנבחר על סמך עדויות קודמות להתארכות רקמת חיבור בזמן הזה.
• שני סדים סטטיים תרמופלסטיים, שהותאמו בהדרגה: סד יום ששמר על כיפוף במפרקי המסרק-גליל והשאיר את שורש כף היד והמפרקים הבין-גליליים חופשיים בלי להגביל אחיזה; וסד לילה עם יישור מתקדם של שורש כף היד, כיפוף מסרק-גליל ויישור המפרקים הבין-גליליים הקריבניים והמרוחקים.

המינון — וזה החלק שנוטים להשמיט: טיפולים יומיים בבית החולים, עד שלוש שעות לפי סבילות, במשך תשעה שבועות. לאחר מכן שלושה טיפולים בשבוע במרפאת חוץ עד להשלמת תשעה חודשים. בשבוע השמיני נוספו 30 דקות של מיומנות, קואורדינציה, פרופריוספציה וכוח, ותוכנית ביתית עם Theraband, מוביליזציות פסיביות עצמיות ותרגילי מיומנות שנקשרו ישירות למקצועה כצורפת. הסדים נלבשו לאורך כל תשעת החודשים.

מה הייתה התוצאה?

בשבוע התשיעי (שחרור מהאשפוז) התהפך מהלך המחלה: עלייה בטווח האקטיבי והפסיבי בכל המפרקים הנוקשים, ירידה בסימני הדלקת, והכאב כמעט נעלם — מ-4/10 ל-1/10. שאלון DASH ירד מ-89/100 ל-54/100 במדור המוגבלות והתסמינים, ומ-100/100 ל-81/100 במדור העבודה. המטופלת חזרה לעבודתה בשבוע התשיעי, ולבשה את סד היום רק מחוץ לשעות העבודה.

כוח האחיזה נמדד 20/50 בשבוע התשיעי ו-36/50 בתום תשעה חודשים — כך בדיוק מדווח המאמר. בסיום תוכנית תשעת החודשים היא החזירה תנועה, מיומנות, כוח ושימושיות של היד, וחזרה במלואה לעיסוקה כצורפת.

מה שהמאמר לא מדווח: ערכי טווח תנועה סופיים במעלות בסיום התוכנית, וכן מעקב מעבר לתשעת החודשים.

נתונים

מה אפשר ללמוד מהמקרה הזה?

• כשיד אחרי שבר הולכת אחורה תחת טיפול, התשובה אינה להעלות עוצמה. המקרה מתעד שמוביליזציה ידנית עזה וכואבת עם תרגול נגד התנגדות מוקדם התלוותה לאובדן מתקדם של תנועה אקטיבית ואז פסיבית, עם דלקת מתמשכת. המפנה הגיע כשהוחלף כוח בזמן תחת מתח נמוך — מנחים של 20 דקות וסדים שנלבשו לאורך חודשים.
• בשבר ברדיוס דיסטלי צריך להעריך ולטפל במה שנמצא מרוחק למוקד השבר. כאן ההגבלה המשביתה ישבה במפרקי המסרק-גליל, במפרקים הבין-גליליים ובהחלקת גידי הכופפים — לא רק בשורש כף היד. בדיקה שנעצרת בגוניומטריה של שורש כף היד מפספסת את הבעיה כולה.
• אין צורך לסגור את תווית ה-CRPS כדי לפעול. המחברים הגדירו את האבחנה כ"סבירה" בלי יכולת לאשרה, וטיפלו בכל זאת בבצקת, בכאב וברקמה. הבחירה הזו חסכה חודשים נוספים של שיתוק אבחנתי.
• המינון היה עצום, וההצגה שלו חייבת להיות כנה. תשעה שבועות של טיפולים יומיים של עד שלוש שעות, ותשעה חודשים בסך הכול, כדי להחזיר צורפת למקצועה. להבטיח פתרון נוקשות בארבעה טיפולים הוא פשוט לא נכון.

כלי הערכה שהוזכרו במאמר

• DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) — שאלון תפקוד מדווח-מטופל לגפה העליונה; ציון גבוה מציין מוגבלות רבה יותר. כולל מדור עבודה נפרד.
• גוניומטריה — מדידת טווח תנועה אקטיבי ופסיבי במעלות, בעזרת גוניומטר דו-זרועי וגוניומטר אצבעות ייעודי (Saehan).
• מדד Kapandji (1-10) — מדרג את יכולת הנגדת האגודל לפי הנקודה הרחוקה ביותר בכף היד שהאגודל מצליח לגעת בה.
• סולם כאב מילולי-מספרי (VNS 0-10) — עוצמת כאב מדווחת.
• דינמומטר הידראולי — כוח אחיזה. במקרה הזה לא היה ישים בהערכה הראשונית בשל מגבלת התנועה.
• קריטריוני בודפשט (IASP 2007) — אמות מידה קליניות לאבחון תסמונת כאב אזורית מורכבת (CRPS).
• קריטריוני Kozin — מערכת נוספת לדירוג הסבירות של CRPS.

עד כמה אפשר להסתמך על מקרה בודד?

זהו דיווח מקרה יחיד (n=1), ללא קבוצת ביקורת וללא סמיות. הוא אינו מוכיח סיבתיות ואינו ניתן להכללה. מעבר לכך, למקרה הספציפי הזה יש מגבלות שמחייבות זהירות מיוחדת:

• מהלך טבעי של הרקמה. השיפור התרחש חמישה חודשים אחרי השבר — שלב שבו רקמת החיבור עדיין בתהליך ארגון. המחברים עצמם מציינים שבשלב הזה הקולגן מתארגן מחדש בהתאם לגירויים מכניים, כך שחלק מההחלמה ייתכן שהיה מתרחש ממילא.
• חבילת טיפול, לא התערבות בודדת. ארבעה מרכיבים הופעלו בו-זמנית — פרפין, טיפול ידני, לוח יתדות וסדים — בתוספת ניקוז, חבישה ותרגול ביתי. אי אפשר לדעת מה מתוכם עשה את העבודה. המחברים מציינים מפורשות שאינם יכולים להמליץ על שימוש שגרתי בפרפין למרות התוצאה הטובה.
• אין קו בסיס לכוח. כוח האחיזה לא ניתן היה למדוד בהערכה הראשונית, ולכן הערכים של שבוע 9 ותשעה חודשים (20/50 ו-36/50) אינם ניתנים להשוואה לנקודת התחלה. בנוסף, המאמר אינו מגדיר את הסולם שבו הערכים הללו מדווחים.
• האבחנה לא נסגרה. ה-CRPS נותר "סביר" ולא מאושר — כלומר לא ידוע בוודאות מה בדיוק טופל כאן.
• אין נתוני הדמיה. המאמר אינו מדווח הדמיה ואינו מביא מדדים רנטגניים, ולכן אינו יכול לשמש כראיה בשאלת איחוי במנח פגום (malunion). כמו כן, השבר טופל ניתוחית בפלטה וברגים — השמרני כאן היה הטיפול בנוקשות, לא בשבר.
• אין מעקב ארוך טווח מעבר לתשעת החודשים, ולא ידוע אם ההישגים נשמרו.
• העלות אינה ניתנת לשחזור. המחברים עצמם מודים: טיפולים יומיים של עד שלוש שעות במשך תשעה שבועות אינם בני-ביצוע ברוב המסגרות הקליניות.

מה זה אומר למטופל בישראל

ב-Recovery TLV, מטופל שמגיע עם יד נוקשה אחרי שבר ברדיוס דיסטלי מתחיל במדידה — גוניומטריה של שורש כף היד ושל מפרקי האצבעות והאגודל, בדיקת החלקת גידים, מיפוי הצלקת והבצקת ושאלון תפקוד — כדי שנדע אם הכיוון חיובי או שלילי, ולא נסתמך על תחושה. זה חשוב במיוחד כאן: המקרה הזה מדגים יד שהידרדרה, וההידרדרות זוהתה רק כי מדדו.

הכלים שבידינו כוללים טיפול ידני ועבודה על צלקת, Deep Oscillation ו-TECAR לניהול בצקת וכאב, לייזר בעוצמה נמוכה, דיקור יבש, ותרגול מדורג בחדר הכושר של המרפאה — כולל עבודה על מנחים ממושכים בעומס נמוך, בהתאם למה שהרקמה סובלת. הפגישה אורכת 50-60 דקות ועולה ₪480.

מה שלא נעשה כאן: אנחנו לא מאבחנים מרחוק ולא מבטיחים תוצאה. המקרה שלמעלה הוא של מטופלת אחרת, בספרות, ומשך הטיפול שלה — תשעה חודשים — מזכיר עד כמה תגובת הרקמה משתנה מאדם לאדם. אם היד לא מגיבה או הולכת אחורה, זה מה שהמדידות אמורות לחשוף, ואז משנים אסטרטגיה או מפנים להמשך בירור.

מקור

הניתוח בעמוד הזה מבוסס על case report אחד שפורסם בכתב עת שפיט. המאמר המקורי:

Combined treatment with paraffin, manual therapy, pegboard and splinting in a patient with post-traumatic stiff hand.
Archives of physiotherapy, 2016.
PubMed 29340195 · DOI

המקרה אינו של מטופל ב-Recovery TLV. הנתונים הקליניים הספציפיים לקוחים מהמאמר; ההקשר הכללי (אנטומיה, אבחנה מבדלת, כלי הערכה) הוא ידע קליני רחב יותר.