אחרי שני ניתוחים הברך יוצבה ועדיין לא תפקדה — הליקוי היה בשתי הרגליים

רקע קליני

פריקת פיקה חוזרת היא אחת הסיבות השכיחות לחוסר יציבות קדמית בברך אצל צעירים פעילים. לפי הנתונים שמצטטים מחברי המאמר, כ-90% מהפריקות הן לטרליות, השכיחות של אירוע ראשון נעה בין 5.8 ל-77 לכל 100,000 איש בשנה, ושיעור ההישנות מגיע עד 39%.

הרצועה הפטלו-פמורלית המדיאלית (MPFL) היא המייצב הסטטי העיקרי של הפיקה ב-30 המעלות הראשונות של כיפוף הברך — בדיוק בטווח שבו הפיקה עדיין לא התייצבה בתוך התלם הפמורלי. משום כך קרע שלה הוא ממצא מרכזי אחרי פריקה, ושחזור MPFL הוא הניתוח המקובל כשהפריקות חוזרות.

המקרה שלפניכם אינו מטופל של Recovery TLV. הוא דיווח מקרה בודד שפורסם ב-Frontiers in Sports and Active Living בשנת 2025, ומובא כאן כקריאה קלינית של מקרה מהספרות.

מה עוד יכול היה להסביר את התמונה הזו?

כששחקן מגיע אחרי שחזור MPFL ואחרי שבר בפיקה, עם ברך שעדיין לא מתפקדת, כמה הסברים מתחרים על אותה תמונה:

• אי-ספיקה חוזרת של השחזור — ההסבר הראשון שעולה בברך שהייתה לא יציבה שלוש פעמים. במקרה הזה המאמר לא מדווח על אירוע פריקה נוסף אחרי הניתוח השני.
• הגבלה מכנית מקומית ורקמת צלקת — הפיקה נמצאה בבדיקה היפומובילית, עם הגבלה בהחלקה כלפי מעלה. הגבלה כזו מסבירה היטב טווח כיפוף של 90 מעלות בלבד.
• חסך מבודד של המרובע הראשי — MMT בדרגה 3+ ופיגור יישור של 10 מעלות מתאימים לעיכוב שריר קלאסי אחרי שני ניתוחים והפסקה ארוכה בטיפול.
• ליקוי תחושתי סביב הפיקה — המאמר מתעד תחושה משתנה מתחת לפיקה וצלקת מדיאלית רגישה למגע קל, ממצא שאינו מוסבר על ידי חולשת שריר.
• מרכיב של פחד מתנועה — TSK של 68 אינו נלווה אלא גורם שמגביל העמסה בפני עצמו.

מה שהמאמר לא מספק: אין דיווח על MRI חוזר או על הדמיה נוספת במועד החזרה לטיפול במאי 2025. לכן אי אפשר לומר על סמך המקרה הזה שהשחזור נבדק והודר בהדמיה — הוא הודר קלינית בלבד.

עם מה הגיע המטופל?

גבר בן 23, שחקן בדמינטון ברמה לאומית, ללא מחלות רקע. הרצף התחיל באפריל 2023 עם פריקה לטרלית ספונטנית של הפיקה תוך כדי jump smash, ואחריה שתי הישנויות — ביולי 2023 ובאפריל 2024, שלושה אירועים בסך הכול. ב-MRI נמצא קרע דרגה II ב-MPFL, ובמאי 2024 בוצע שחזור MPFL בשתל מגיד הסמיטנדינוזוס.

ביולי 2024, במהלך השיקום עצמו, הוא שבר את הפיקה. באוגוסט 2024 נותח בשנית — קיבוע בחוטי קירשנר יחד עם רוויזיה של ה-MPFL. מאוגוסט עד נובמבר 2024 עבר פיזיותרפיה סטנדרטית אחרי ניתוח במשך כ-10 עד 12 שבועות, אך הפסיק לפני השלבים של כוח תפקודי ואימון חוזר לספורט. בין דצמבר 2024 לאפריל 2025, כחמישה חודשים, ביצע רק תרגול ביתי לא סדיר וללא השגחה.

כשחזר לפיזיותרפיה ספורטיבית במאי 2025 התמונה הייתה: ג'נו ולגום, חוסר יכולת לרדת לסקוואט או לשבת בישיבה מזרחית, סבילות ירודה לריצה, טווח תנועה אקטיבי של 0 עד 90 מעלות, פיגור יישור של 10 מעלות, כאב 7 מתוך 10 בפעילות, ניוון מרובע ראשי בדרגת MMT 3+, פיקה היפומובילית, תחושה משתנה מתחת לפיקה, שגיאת מיקום מפרקי של 6.3 מעלות וחוסר יכולת לבצע קפיצה על רגל אחת.

מה חשבו בהתחלה — ולמה זה היה סביר?

ההשערה הראשונית הייתה סבירה לחלוטין: הפיקה כבר יוצבה ניתוחית פעמיים, השבר קובע, ולכן מה שנותר הוא חסך מקומי ומבני בברך המנותחת — חולשת מרובע ראשי והגבלת טווח שפיזיותרפיה מקובלת אמורה לסגור.

מכאן נגזרת תוכנית הטיפול הקלאסית: חיזוק מרובע ראשי, הפעלת ה-VMO, תרגול פרופריוספטיבי והתקדמות הדרגתית חזרה לספורט. המאמר עצמו מתאר את הפרוטוקול המסורתי הזה כסטנדרט המקובל, ומסביר שבמקרה הזה המסלול סטה ממנו.

ההיגיון מאחורי ההשערה חזק: מטופל שהפסיק טיפול לפני שלבי הכוח התפקודי וישב חמישה חודשים ללא השגחה הוא בדיוק המטופל שמצפים למצוא אצלו חסך כוח ורקמה מקומי. הבעיה היא שההשערה הזו התייחסה לרגל אחת בלבד.

מה לא הסתדר עם ההשערה הראשונה?

שני ממצאים שברו את המסגרת.

הראשון הוא כרונולוגי: שבר הפיקה ביולי 2024 לא נגרם מפריקה חוזרת ולא מטראומה ספורטיבית. הוא קרה בתוך השיקום של שחזור ה-MPFL. כלומר הטיפול עצמו ייצר את הפציעה השנייה — מה שהופך את שלב הגברת ההעמסה אחרי שחזור MPFL לנקודת סיכון ולא לשגרה.

השני הוא המספר שמפרק את ההשערה: ניתוח ההליכה במערכת Xsens הראה שהליקויים דו-צדדיים, לא מקומיים. שלב התמיכה היה מקוצר בשתי הרגליים — 39.5% בשמאל המנותחת ו-43.6% בימין הבריאה, מול כ-60% תקין. מטופל שמגן על ברך אחת אמור להראות א-סימטריה; כאן גם הרגל הלא מנותחת הייתה רחוקה מהנורמה.

אותה תמונה חזרה בכל פרמטר: מגע קרקע על קדמת כף הרגל בשני הצדדים, סיבוב חיצוני מוגזם של כף הרגל בשני הצדדים (מינוס 50.3 מעלות בשמאל ומינוס 32.7 בימין), וכיפוף ברך מרבי בשלב הנדנוד שירד בשני הצדדים (69.7 מעלות בשמאל ו-66.4 בימין, מול טווח ייחוס של 75 עד 85). זו אינה ברך שנמנעת מהעמסה — זו אסטרטגיית הימנעות גלובלית של כל הגוף.

לצד זה נמצאו שלושה ליקויים שהקריאה המבנית לא מסבירה כלל: תחושת מגע קל ופרופריוספציה פגועות באזור סביב הפיקה, צלקת מדיאלית רגישה יתר על המידה למגע, שגיאת מיקום מפרקי של 6.3 מעלות, וקינזיופוביה בציון TSK של 68. התקרה התפקודית לא הייתה ברצועה המשוחזרת ולא בפיקה המקובעת — היא הייתה במערכת חושית-תנועתית ובפחד, ששני הניתוחים לא נגעו בהם.

מה בדקו, ומה זה הראה?

הדמיה: MRI לפני הניתוח הראשון הדגים קרע דרגה II ב-MPFL. צילום רנטגן צדי של ברך שמאל הראה שבר רוחבי תזוז של הפיקה בגובה אמצע הפיקה, כששני הקטבים יצאו מיישור אנטומי; בצילום המאוחר יותר השבר כבר מיוצב ניתוחית בחוטי קירשנר.

בדיקה קלינית בחזרה לטיפול: גוניומטריה, MMT של המרובע הראשי ושל מרחיקי הירך, מישוש של החלקת הפיקה מדיאלית, לטרלית וכלפי מעלה, בדיקת מונופילמנט ובדיקה ידנית של פרופריוספציה באזור סביב הפיקה, משימת מיקום מפרקי חוזר ב-30 מעלות, וקפיצה על רגל אחת למרחק.

ניתוח תנועה: ניתוח הליכה תלת-ממדי במערכת לכידת תנועה Xsens, לפני ואחרי. הוא הראה שלב תמיכה מקוצר, כיפוף ברך מרבי מופחת בשלב הנדנוד, סיבוב חיצוני מוגזם של כף הרגל, א-סימטריה בהנעה, האצה משתנה של מרכז המסה עם ירידה בצד שמאל, ואלכסון אגן מוגבר לשמאל. זה הכלי שהחליף את האבחנה — בלעדיו הליקויים הדו-צדדיים היו נשארים בלתי נראים.

מה הטיפול שניתן בפועל?

תוכנית שיקום רב-ממדית בשלבים לאורך 12 שבועות. המאמר מדווח מינונים עבור רוב המרכיבים:

• כאב: קריוקינטיקה אחרי מאמץ, TENS עשר דקות, חבישת פיקה עד שמונה שעות לכל היותר, ושחרור רקמות רכות.
• כוח מרובע ראשי: יישור סופי של הברך, הרמת רגל ישרה בזוויות שונות, step-downs אקסצנטריים וגירוי חשמלי נוירומוסקולרי (NMES) שלוש פעמים בשבוע, בסדרות של 3 על 10 עד 15 חזרות.
• טווח תנועה: החלקות על הקיר, אופניים נייחים, מוביליזציה עם תנועה (MWM) ומתיחות, עם יעד של 125 מעלות כיפוף תוך שישה שבועות וקריטריון התקדמות של פיגור יישור קטן או שווה ל-2 מעלות.
• ליבה ואגן: monster walks, גשרים, פלאנק צדי ו-dead bug, שלוש סדרות של 10 עד 15, שלוש פעמים בשבוע.
• פרופריוספציה במציאות מדומה: קסדת Oculus Quest עם משימות שיווי משקל מתוגמלות ומשוב חזותי, 20 עד 25 דקות למפגש, שלוש פעמים בשבוע, עם קריטריון התקדמות של שגיאת מיקום מפרקי קטנה או שווה ל-2.5 מעלות.
• חינוך חושי מחדש: דה-סנסיטיזציה במרקמים, tapping ואבחנה חושית, פעמיים ביום, 5 עד 10 דקות.
• מיינדפולנס: נשימה ממוקדת, body scan ומדיטציה בתנועה, 15 דקות ביום, חמישה ימים בשבוע.
• שילוב תפקודי ופליומטריה: ישיבה-לעמידה, הליכה-ריצה קלה, סקוואט דינמי ותרגולי ספורט ב-VR, 10 עד 30 דקות ביום בהדרגה; קפיצות דו-רגליות, חד-רגליות ומוצלבות בשלוש סדרות של חמש חזרות, שלוש פעמים בשבוע, עם קריטריון שחרור של מדד סימטריה בין הגפיים (LSI) של 90% ומעלה ללא דפוסי פיצוי.

שימו לב למבנה: ההתקדמות מוגדרת בקריטריונים ולא בלוח שנה — טווח, פיגור יישור, שגיאת מיקום מפרקי ומדד סימטריה. בהינתן שהשבר הקודם קרה דווקא בשלב ההעמסה, זה אינו פרט טכני.

מה הייתה התוצאה?

בתום 12 השבועות: הכאב בפעילות ירד מ-7 ל-0 ב-NPRS. טווח התנועה האקטיבי עלה מ-0 עד 90 מעלות ל-0 עד 125. פיגור היישור ירד מ-10 ל-2 מעלות. כוח המרובע הראשי עלה מ-MMT 3+ ל-5 ומרחיקי הירך מ-4 ל-5. שגיאת המיקום המפרקי ב-30 מעלות ירדה מ-6.3 ל-2.1 מעלות. תנועתיות הפיקה נורמלה, הצלקת המדיאלית עברה דה-סנסיטיזציה מלאה, ותחושת המגע הקל והפרופריוספציה סביב הפיקה חזרו.

בשאלונים: KOOS מ-62 ל-100, LEFS מ-55 ל-80, ו-TSK מ-68 ל-30 עם התרת הקינזיופוביה. הוא עבר מחוסר יכולת לבצע קפיצה על רגל אחת לביצוע שלה ללא פיצויים.

בהליכה: מהירות מ-0.96 ל-1.32 מטר לשנייה (טווח ייחוס 1.2 עד 1.4), קצב צעד מ-114.8 ל-126.3 צעדים לדקה, ושלב התמיכה חזר לנורמה בשני הצדדים — 59.3% בשמאל ו-60.1% בימין. דפוס מגע הקרקע עבר מקדמת כף הרגל בשני הצדדים לדפוס עקב-אצבעות, ואלכסון האגן נכנס לטווח של 4 מעלות סימטריה.

מה שהמאמר לא מדווח: התוצאה המוצהרת היא חזרה בטוחה לפעילות ספורטיבית ללא מגע. אין תיעוד של חזרה לתחרויות בדמינטון ואין מעקב מעבר ל-12 השבועות. אצל שחקן ברמה לאומית, פעילות ללא מגע אינה שקולה לשחרור ספורטיבי.

נתונים

נתונים נוספים שאינם מספריים: דפוס מגע הקרקע עבר מקדמת כף הרגל בשני הצדדים לדפוס עקב-אצבעות, ואלכסון האגן ירד מהגבהה בצד שמאל לטווח של פחות מ-4 מעלות אי-סימטריה (ייחוס: מתחת ל-5 מעלות).

מה אפשר ללמוד מהמקרה הזה?

• ברך יציבה ניתוחית אינה ברך מתפקדת. שני ניתוחים סגרו את בעיית היציבות ולא נגעו בתקרה התפקודית. כשמטופל אחרי ניתוח מוצלח עדיין לא מתפקד, ההנחה שהשארית היא רק כוח וטווח מכוונת את הטיפול למקום שכבר טופל.
• המדידה שינתה את האבחנה, לא רק תיעדה אותה. בלי ניתוח ההליכה, הליקויים ברגל הלא מנותחת — שלב תמיכה של 43.6% וסיבוב חיצוני של כף הרגל של מינוס 32.7 מעלות — היו נשארים בלתי נראים. לקח מעשי: לבדוק את שתי הרגליים, לא רק את הצד הסימפטומטי.
• שלב הגברת ההעמסה אחרי שחזור MPFL הוא רגע סיכון. השבר קרה בתוך השיקום ולא בפריקה חוזרת. זו הסיבה שהתוכנית השנייה בנתה קריטריוני התקדמות מפורשים — פיגור יישור, שגיאת מיקום מפרקי, מדד סימטריה — במקום התקדמות לפי לוח שנה.
• יש ליקויים שמופיעים רק אם מחפשים אותם. תחושה פגועה מתחת לפיקה, שגיאת מיקום מפרקי של 6.3 מעלות וקינזיופוביה בציון 68 אינם נראים בצילום ואינם נמדדים בגוניומטר. הם לא עולים מעצמם בבדיקה שמחפשת רק כוח וטווח.
• היצמדות לתוכנית עד סופה היא חלק מהטיפול. המטופל הפסיק בנובמבר 2024 לפני שלבי הכוח התפקודי ואיבד כחמישה חודשים. זה אינו פרט מנהלי.

כלי הערכה שהוזכרו במאמר

• NPRS — סולם מספרי לדירוג עוצמת כאב.
• גוניומטריה אקטיבית של הברך — מדידת טווח כיפוף ויישור ופיגור יישור.
• MMT — בדיקת כוח שריר ידנית בדרגות, למרובע הראשי ולמרחיקי הירך.
• Joint Position Sense — משימת מיקום מפרקי חוזר ב-30 מעלות, מודדת את שגיאת המיקום במעלות.
• מונופילמנט ובדיקה ידנית של פרופריוספציה — תחושת מגע קל ותחושת תנועה באזור שסביב הפיקה.
• מישוש החלקת פיקה — תנועתיות הפיקה מדיאלית, לטרלית וכלפי מעלה.
• Single-leg hop for distance — קפיצה על רגל אחת למרחק, מדד תפקודי להעמסה חד-צדדית.
• KOOS — שאלון מדווח-מטופל לתפקוד הברך ותסמיניה.
• LEFS — שאלון תפקוד גפה תחתונה.
• TSK — סולם טמפה לקינזיופוביה, מודד פחד מתנועה.
• Xsens — מערכת לכידת תנועה תלת-ממדית לניתוח הליכה: מהירות, קצב צעד, שלבי מחזור ההליכה וזוויות מפרקים.
• BESS — מבחן שגיאות שיווי משקל, מוזכר בין הקריטריונים התפקודיים.
• LSI — מדד סימטריה בין הגפיים, שימש כקריטריון שחרור בסף של 90% ומעלה.

עד כמה אפשר להסתמך על מקרה בודד?

זהו דיווח מקרה בודד, רמת הראיות הנמוכה ביותר. מעבר לכך, במקרה הזה יש מגבלות ספציפיות שמשנות את מה שמותר להסיק:

• אי אפשר לייחס את השיפור לרכיב מסוים. מציאות מדומה, NMES, חינוך חושי מחדש, מיינדפולנס ופליומטריה רצו במקביל באותם 12 שבועות. המחברים עצמם מציינים זאת.
• מבלבל ספציפי וכבד: המטופל הגיע אחרי כחמישה חודשים ללא פיזיותרפיה מפוקחת. חלק בלתי ידוע מהשיפור יכול לנבוע פשוט מחזרה לכל העמסה מובנית, ולא מהשכבה הטכנולוגית.
• חלק מהתוצאות סובייקטיביות חלקית. המאמר רושם את הקינזיופוביה בטבלה כ"ראיון קליני (סובייקטיבי)" אף שבגוף הטקסט הוא מדווח ציוני TSK, והכוח נמדד ב-MMT ידני ולא בדינמומטריה.
• יש סתירה פנימית במאמר: התקציר מתאר שבר מרוסק, בעוד תיאור הצילום מדבר על שבר רוחבי תזוז.
• אין מעקב אחרי סיום התוכנית ואין חזרה מתועדת לתחרות. התוצאה היא "פעילות ספורטיבית ללא מגע", שאינה שחרור ספורטיבי אצל שחקן בדמינטון לאומי.

המסקנה המעשית: המקרה שימושי כתזכורת לחשיבה קלינית ולבדיקת שתי הרגליים — ולא כראיה ליעילות של פרוטוקול כלשהו אצל מטופל אחר עם פריקת פיקה חוזרת.

מה זה אומר למטופל בישראל

מטופל עם תמונה דומה — ברך שיוצבה ניתוחית ועדיין לא מתפקדת — מתחיל ב-Recovery TLV בבדיקה של 50 עד 60 דקות (480 ש"ח), שבה נמדדים טווח, פיגור יישור, כוח, תחושה סביב הפיקה, החלקת פיקה ותפקוד על רגל אחת, ונבדקת גם הרגל השנייה ולא רק המנותחת.

הכלים שבקליניקה הם טיפול ידני, TECAR, דיקור יבש, לייזר בעצימות נמוכה, Deep Oscillation וחדר כושר להעמסה מדורגת לפי קריטריונים. אין בקליניקה מעבדת תנועה מסוג Xsens, מציאות מדומה, גלי הלם, הידרותרפיה, BFR או הזרקות; ההתרשמות מההליכה בבדיקה היא קלינית ולא מדידה אינסטרומנטלית.

מקרה שפורסם בספרות אינו אבחנה ואינו תחזית: הוא לא מאפשר לומר מה קורה בברך מסוימת בלי לבדוק אותה, ולא מנבא את מהלך הטיפול אצל אף מטופל אחר.

פגישה ב-Recovery TLV נמשכת 50-60 דקות ועולה ₪480, ללא צורך בהפניית רופא. אף תוכנית שיקום אינה יכולה להבטיח מראש תוצאה מסוימת.

מקור

הניתוח בעמוד הזה מבוסס על case report אחד שפורסם בכתב עת שפיט. המאמר המקורי:

Case Report: Xsens motion analysis and virtual reality-based rehabilitation in a national-level badminton player following MPFL reinjury leading to postoperative patellar fracture.
Frontiers in sports and active living, 2025.
PubMed 41551697 · DOI

המקרה אינו של מטופל ב-Recovery TLV. הנתונים הקליניים הספציפיים לקוחים מהמאמר; ההקשר הכללי (אנטומיה, אבחנה מבדלת, כלי הערכה) הוא ידע קליני רחב יותר.