כאב מקרין אחרי שני ניתוחי גב — ובבדיקה המכנית הסימפטומים התמרכזו

רקע קליני

"ניתוח גב שנכשל" (Failed Back Surgery Syndrome) הוא תווית תיאורית ולא אבחנה. היא מתארת מטופל שממשיך לסבול מכאב גב או מכאב מקרין אחרי ניתוח בעמוד השדרה, ואינה אומרת דבר על מה מייצר את הכאב בפועל.

הקושי הקליני הוא שאחרי ניתוח דקומפרסיה כמעט תמיד יש ממצא בהדמיה — דיסק חוזר, היצרות תעלה, רקמת צלקת — וכל ממצא כזה מושך את הפרשנות לכיוון של נזק מבני בלתי הפיך. ברגע שהקריאה הזו מתקבעת, המסלול המתבקש הוא ניתוח נוסף או ניהול כאב כרוני, והפיזיותרפיה יורדת לתפקיד מקל בלבד.

המקרה שלפנינו, שפורסם ב-BMJ Case Reports בשנת 2026, מתאר בדיוק את הצומת הזה — ומה קרה כשהבדיקה המכנית סתרה את מה שההדמיה סיפרה.

מה עוד יכול היה להסביר את התמונה הזו?

כשמטופל חוזר עם כאב מקרין אחרי שני ניתוחי L5-S1, כמה הסברים מתחרים על אותו סיפור קליני:

• פתולוגיה דיסקלית חוזרת ב-L5-S1 — הממצא שאכן הופיע ב-MRI, וההסבר המתבקש לכאב הרדיקולרי ברגל שמאל.
• היצרות תעלת השדרה המרכזית — גם היא תועדה בהדמיה, ומתיישבת עם החמרה בעמידה ממושכת.
• רקמת צלקת פוסט-ניתוחית סביב השורש — הסבר קלאסי לכאב מתמשך אחרי דקומפרסיה, שמאופיין בכך שאינו משתנה עם כיוון תנועה.
• שינויים ניווניים צוואריים רב-מפלסיים — תועדו אף הם ב-MRI, והם ההסבר הנדרש לכאב המקרין ליד, שאף ניתוח מותני לא יכול היה לגרום לו ולא יכול היה לרפא אותו.
• הפרעה מכנית הפיכה וכיוונית (derangement) — האפשרות שנשארה על השולחן רק משום שהבדיקה התנועתית הראתה התמרכזות של הסימפטומים, וזו האבחנה שהמקרה בסופו של דבר נשען עליה.

חשוב לציין גם מה המאמר אינו מדווח: אין בו בירור מעבדתי ואין שלילה פורמלית של סיבות לא-מכניות כמו זיהום, אי-יציבות סגמנטלית או מחלה סיסטמית. האבחנה המבדלת כאן היא קלינית-תנועתית, לא בירור מלא.

עם מה הגיע המטופל?

המטופל היה גבר בשנות ה-30 המאוחרות, פועל חקלאי שעבודתו כוללת מאמץ גופני כבד. המאמר אינו מפרסם את גילו המדויק — BMJ Case Reports מצניע גיל ומדווח עשור בלבד.

ברקע שני ניתוחים ב-L5-S1 שכבר בוצעו. הוא הגיע עם שנתיים של כאב גב תחתון חוזר שמקרין לרגל שמאל, ובמקביל שלוש שנים של כאב צוואר שמקרין לגפה העליונה.

הסימפטומים החמירו בעמידה ממושכת, בכיפוף הגו קדימה ובעבודה הידנית בשדה — כלומר בדיוק בתנאים שמרכיבים את יום העבודה שלו. זה לא היה מטופל שמתקשה בפעילות פנאי; זו הייתה פרנסה שנעצרה.

מה חשבו בהתחלה — ולמה זה היה סביר?

ההשערה הראשונית הייתה תסמונת ניתוח גב כושל ממקור מבני. הצירוף הוא משכנע: שני ניתוחים ב-L5-S1 שלא פתרו את הבעיה, בתוספת MRI שמראה פתולוגיה דיסקלית חוזרת עם היצרות תעלה מרכזית.

בקריאה הזו, מחוללי הכאב הרדיקולרי הם הישנות הדיסק והצלקת הפוסט-ניתוחית, והנזק נתפס כבלתי הפיך. זו הייתה השערה סבירה לחלוטין לפי כל מה שהיה על השולחן.

המסקנה המעשית שנגזרת ממנה מוכרת: המטופל הוא מועמד לניתוח שלישי או לניהול כאב כרוני, והפיזיותרפיה היא לכל היותר טיפול מקל.

מה לא הסתדר עם ההשערה הראשונה?

שני ממצאים סתרו את הקריאה המבנית.

הראשון — הסימפטומים התמרכזו. למרות ה-MRI שהראה דיסק חוזר והיצרות תעלה מרכזית, הבדיקה המכנית הדגימה התמרכזות (centralization) של הסימפטומים התלויה בכיוון תנועה: הכאב נסוג מהרגל אל עבר מרכז הגב בתגובה לכיוון מסוים. זה המסמן הקלאסי של הפרעה מכנית הפיכה וכיוונית. תעלה מוצרת ורקמת צלקת קבועה אינן מתנהגות כך — הן אינן מתמרכזות עם כיוון תנועה. הפרעה מכנית כן.

השני — הכאב בצוואר לא היה יכול לבוא מהגב. המטופל גרר שלוש שנים של כאב צוואר עם הקרנה לגפה העליונה, כלומר שנה יותר מהכאב המותני שנמשך שנתיים, ולא היה שום ניתוח מותני שיכול היה לגרום לו או להסביר אותו. התווית "ניתוח גב שנכשל" בלעה את כל התמונה וכיסתה בעיה מכנית רב-אזורית.

הסיווג שהתקבל בסופו של דבר היה הפרעה מכנית מותנית אחורית מסוג 5, במקביל לדיספונקציה צווארית של אקסטנציה וכיפוף צידי. במילים אחרות: ה-MRI תיאר את הסגמנט המנותח — הוא לא תיאר את מחולל הסימפטומים.

מה בדקו, ומה זה הראה?

הדמיה. MRI הראה פתולוגיה דיסקלית חוזרת ב-L5-S1 עם היצרות של תעלת השדרה המרכזית, וכן שינויים ניווניים צוואריים רב-מפלסיים.

בדיקה גופנית. כאב גב תחתון וכאב צוואר בדפוס מכני עם מאפיינים רדיקולריים; בדיקות מתח נוירלי חיוביות בכניסה; והממצא שהסיט את כל ההיגיון הקליני — התמרכזות של הסימפטומים התלויה בכיוון תנועה. על בסיס זה סווג המקרה כהפרעה מכנית מותנית אחורית מסוג 5 עם דיספונקציה צווארית של אקסטנציה וכיפוף צידי.

מדידה. הכאב נמדד ב-NPRS, והכוח ב-Manual Muscle Testing. חשוב לשים לב למה שחסר: המאמר אינו מפרסם שום שאלון תפקוד מתוקף — לא Oswestry ולא Roland-Morris — כך שההיבט התפקודי נשען על דיווח חזרה לעבודה ולא על מדד מתוקף.

מה הטיפול שניתן בפועל?

ניתנה תוכנית פיזיותרפיה פרטנית של 12 שבועות, מונחית לפי עקרונות אבחון וטיפול מכני (MDT, שיטת מקנזי). מרכיביה:

• הסברה למטופל והתאמת פעילות.
• תרגילים כיווניים מבוססי תנועה, לפי הכיוון שהדגים התמרכזות בבדיקה.
• טיפול ידני ומוביליזציה של עמוד השדרה.
• מוביליזציה נוירלית.
• מודולציה של כאב באמצעות אלקטרותרפיה — ספציפית TENS מסוג דמוי-דיקור (AL-TENS), שנבחר על פני TENS רגיל מתוך נימוק מכניסטי.
• חיזוק מדורג של שרירי הגו והגפה התחתונה.
• טרקציה ומוביליזציה צווארית עבור המרכיב הצווארי.

לכל אלה נוספו ארגונומיה תעסוקתית ואסטרטגיות ניהול עצמי, במטרה להוריד את העומס המכני במהלך העבודה החקלאית עצמה.

מה שלא מדווח: המאמר אינו מפרסם את מספר המפגשים בשבוע ואינו מפרסם סטים או חזרות. לכן אי אפשר לשחזר את המינון מתוך המקרה הזה.

מה הייתה התוצאה?

בתום 12 השבועות דיווח המטופל על היעלמות הכאב המותני והצווארי, עם NPRS 0/10.

בהערכה האובייקטיבית נמצאו דפוס תנועה תקין, בדיקות מתח נוירלי שליליות (לעומת חיוביות בכניסה) וכוח שרירי מלא — 5/5 ב-Manual Muscle Testing.

התוצאה המשמעותית ביותר אינה מספר: המטופל חזר לעבודה החקלאית הידנית במשרה מלאה, ללא הישנות הסימפטומים נכון למועד השחרור.

כאן נדרשת זהירות. המחברים מציינים במפורש שלא היו נתוני מעקב ארוך טווח אחרי השחרור. כל מה שידוע הוא מצב המטופל ברגע סיום הטיפול.

נתונים

שתי הערות על הטבלה. ראשית, המאמר אינו מפרסם ערך NPRS בכניסה, ולכן אי אפשר לחשב את גודל השינוי בכאב. שנית, בדיקות מתח נוירלי (חיוביות בכניסה, שליליות בסיום) והחזרה לעבודה החקלאית במשרה מלאה הן ממצאים איכותניים ולא מספריים, ולכן הן מופיעות בגוף הטקסט ולא כאן.

מה אפשר ללמוד מהמקרה הזה?

• ה-MRI מתאר את הסגמנט המנותח, לא את מחולל הכאב. אחרי דקומפרסיה כמעט תמיד יימצא ממצא כלשהו בהדמיה, והממצא הזה דוחף לסגור את התיק כנזק מבני. הבדיקה המכנית יכולה לסתור את הקריאה הזו — ובמקרה הזה סתרה אותה.
• התמרכזות היא מידע, לא פרט טכני. אם הסימפטומים משנים פיזור בתגובה לכיוון תנועה, יש מרכיב הפיך שמגיב לעומס ולא לאזמל. זה בדיוק ההבדל בין בעיה שמתנהגת ובין רקמה קבועה.
• אל תיתן לתווית לבלוע את התמונה. "ניתוח גב שנכשל" הסביר את הרגל, אבל לא יכול היה להסביר שלוש שנים של כאב צוואר מקרין. טיפול באזור המנותח בלבד היה משאיר מחצית מהבעיה על כנה.
• השחרור נקבע לפי יכולת, לא לפי כאב. התוצאה הראויה לציטוט כאן אינה ה-0/10 — היא החזרה לעבודה החקלאית הידנית במשרה מלאה, כלומר בדיוק מה שהמטופל איבד.

כלי הערכה שהוזכרו במאמר

• NPRS (Numeric Pain Rating Scale) — סולם דיווח עצמי לעוצמת כאב מ-0 עד 10. במקרה הזה דווח ערך הסיום בלבד (0/10).
• Manual Muscle Testing (MMT) — דירוג ידני של כוח שרירי בסולם 0 עד 5; 5/5 הוא כוח מלא כנגד התנגדות.
• בדיקות מתח נוירלי — בדיקות נוירודינמיות המעריכות רגישות ותנועתיות של רקמה עצבית. שימשו כאן כמדד לפני ואחרי: חיוביות בכניסה, שליליות בסיום.
• סיווג MDT / מקנזי — מערכת סיווג מכנית המבחינה בין הפרעה כיוונית הפיכה ובין דיספונקציה. במקרה זה: הפרעה מכנית מותנית אחורית מסוג 5, ודיספונקציה צווארית של אקסטנציה וכיפוף צידי.

עד כמה אפשר להסתמך על מקרה בודד?

זהו דיווח מקרה בודד (n=1), ללא קבוצת ביקורת. לכן אי אפשר להפריד בין השפעת הטיפול ובין המהלך הטבעי או נסיגה לממוצע — במיוחד בכאב מתנודד שנמשך שנתיים ושלוש שנים, שבו תקופות החמרה והקלה הן חלק מהתמונה.

שבע התערבויות בו-זמנית. תוכנית 12 השבועות שילבה לפחות שבעה מרכיבים במקביל — תרגילים כיווניים לפי MDT, טיפול ידני, מוביליזציה נוירלית, AL-TENS, חיזוק גו וגפה תחתונה, טרקציה צווארית וארגונומיה תעסוקתית. אי אפשר לייחס את השיפור לאף אחד מהם. אפילו החידוש שהמחברים עצמם מציגים — בחירת AL-TENS על פני TENS רגיל — אינו ניתן להוכחה במבנה מחקר כזה.

התוצאה נמדדה ברגע הכי בעייתי. ה-NPRS 0/10 הוא דיווח עצמי שנמדד בדיוק במועד השחרור, הרגע של ציפייה מרבית ושל מגע מרבי עם המטפל. המחברים מצהירים שלא היה מעקב ארוך טווח — וב-FBSS הישנות מאוחרת היא בדיוק הבעיה. המקרה לא יכול לטעון דבר על עמידות התוצאה בזמן.

אין מדד תפקוד מתוקף. לא Oswestry ולא Roland-Morris. השיפור התפקודי נשען כולו על דיווח חזרה לעבודה.

אי אפשר לשחזר את הפרוטוקול. לא מפורסמים הגיל המדויק, מספר המפגשים או מינון התרגול.

הפרופיל הוא מהנוחים ביותר. גבר צעיר, פעיל גופנית, עם סיבה כלכלית חזקה לחזור לעבודה. אין להסיק מכאן לגבי מטופלים מבוגרים יותר, יושבניים, בהליך תביעה תעסוקתית או עם תחלואה דיכאונית נלווית — קבוצות שבהן FBSS מתנהג הרבה פחות טוב.

מה זה אומר למטופל בישראל

ב-Recovery TLV, מטופל שמגיע עם כאב מקרין אחרי ניתוח גב עובר קודם כול בדיקה תנועתית שבוחנת אם יש כיוון תנועה שמשנה את פיזור הסימפטומים, ובמקביל בדיקה של האזורים שמעל ומתחת — כולל הצוואר — כדי לראות אם כל התלונות באמת מגיעות מהסגמנט המנותח.

על בסיס הממצאים נבנית תוכנית של טעינה מדורגת בחדר הכושר של הקליניקה, לצד טיפול ידני ומוביליזציה נוירלית, ובמידת הצורך TECAR, דיקור יבש, לייזר בעוצמה נמוכה או Deep Oscillation להורדת עומס הכאב בזמן שהיכולת נבנית.

מפגש אורך 50-60 דקות ועלותו 480 ש"ח. מקרה שפורסם בספרות אינו הבטחה לתוצאה עבור אף מטופל אחר, והכיוון הטיפולי נקבע רק אחרי בדיקה פרטנית.

פגישה ב-Recovery TLV נמשכת 50-60 דקות ועולה ₪480, ללא צורך בהפניית רופא. אף תוכנית שיקום אינה יכולה להבטיח מראש תוצאה מסוימת.

מקור

הניתוח בעמוד הזה מבוסס על case report אחד שפורסם בכתב עת שפיט. המאמר המקורי:

Recurrent lumbar posterior derangement 5 associated with lumbar flexion, cervical extension and side-flexion dysfunction in failed back surgery syndrome.
BMJ case reports, 2026.
PubMed 42498316 · DOI

המקרה אינו של מטופל ב-Recovery TLV. הנתונים הקליניים הספציפיים לקוחים מהמאמר; ההקשר הכללי (אנטומיה, אבחנה מבדלת, כלי הערכה) הוא ידע קליני רחב יותר.