שתי ברכיים באותו שיקום, רק אחת נשברה — מה שהבדיל היה בצילום יום הניתוח

רקע קליני

מדובר במקרה שפורסם בספרות המקצועית, לא במטופל של Recovery TLV. הדיווח התפרסם בכתב העת Cureus בשנת 2026, תחת הכותרת "Periprosthetic Distal Femoral Fracture Following Total Knee Arthroplasty Associated With Anterior Femoral Notching: A Case Report" (PMID 42116974 · DOI 10.7759/cureus.106761). אלחנדרו זובריסקי, פיזיותרפיסט (BPT), אינו מחבר המקרה; מה שמובא כאן הוא קריאה קלינית של מקרה של אחרים.

המטופלת: אישה בת 47 עם שחיקה סופנית בשתי הברכיים — כאב ונוקשות שהחמירו על פני שנים, בלי תגובה לפיזיותרפיה ובלי תגובה להזרקות סטרואידים תוך-מפרקיות. משום כך נותחה להחלפת ברך דו-צדדית.

• גובה 5 רגל ו-3 אינץ', משקל 220 ליבראות, BMI 39 ק"ג/מ"ר.
• המאמר מציין במפורש שלא היו לה הפרעות אנדוקריניות ולא מחלות מערכתיות כרוניות אחרות.
• הניתוח הושלם ללא סיבוכים תוך-ניתוחיים, וצילומי ה-AP המיידיים הראו יישור מספק של הרכיבים הפמורלי והטיביאלי בשתי הברכיים.

נקודת המוצא, אם כן, הייתה נקייה: אותו ניתוח, אותו יום, אותו גוף, אותו משקל — ושתי ברכיים שיצאו לשיקום יחד.

מה עוד יכול היה להסביר את התמונה הזו?

האבחנה שהתקבלה ביום ה-25 שלאחר הניתוח הייתה שבר פריפרוסתטי סופרה-קונדילרי של הירך הדיסטלית, פרוקסימלית לרכיב הפמורלי של הפרוטזה. הסיווג הרדיוגרפי: Lewis ו-Rorabeck סוג II — כלומר שבר עם תזוזה, כאשר הפרוטזה עצמה יציבה.

לצד השבר תועד ממצא רדיוגרפי שני, והוא לב המקרה: נוטצ'ינג קורטיקלי קדמי בעצם הירך (חריץ בקורטקס הקדמי) סמוך לרכיב הפמורלי, שנראה בצילום הצדי המיידי שלאחר הניתוח של הברך השמאלית — בעוד הצילום הצדי של הברך הימנית היה תקין. השבר הופיע לאחר מכן בדיוק באותו גובה.

לשם הבהרה: המאמר מדווח על קיומו של הנוטצ'ינג, אך לא מדד את עומקו במילימטרים. זהו חוסר נתון מהותי, ונחזור אליו בהמשך.

עם מה הגיע המטופל?

ביום ה-25 שלאחר הניתוח, תוך כדי ביצוע תרגילי השיקום, המטופלת חשה כאב פתאומי ועז בברך השמאלית ואיבדה את היכולת לדרוך על הרגל. לא הייתה נפילה ולא דווח על חבלה כלשהי.

כך נראית הבעיה מזווית של מי שמלווה שיקום:

• ברך שהייתה בתוך מסלול שיקום רגיל, בלי אירוע חריג.
• כאב שמשנה מצב בבת אחת — לא החמרה הדרגתית.
• אובדן פתאומי של יכולת נשיאת משקל, שהוא סימן מפריד: כאב שיקומי רגיל מגביל, אך לא שולל דריכה לחלוטין.
• והכול בברך אחת מתוך שתיים שעברו אותו הליך ואותו שיקום בדיוק.

הבעיה הקלינית איננה "כמה תרגול היא עשתה", אלא למה דווקא הצד הזה.

מה חשבו בהתחלה — ולמה זה היה סביר?

ההשערה המקובלת מול שבר פריפרוסתטי סופרה-קונדילרי היא שבריריות של העצם: גיל מבוגר, אוסטאופורוזיס, טיפול כרוני בסטרואידים — וכמעט תמיד חודשים עד שנים לאחר החלפת המפרק, בעקבות חבלה קטנה.

ההשערה השנייה, המובנת מאליה למי שמלווה שיקום, היא שהשיקום היה אגרסיבי מדי — שנעשה יותר מדי, מהר מדי.

שתי ההשערות האלה הן נקודת המוצא הסבירה. שתיהן נפלו במקרה הזה.

מה לא הסתדר עם ההשערה הראשונה?

זהו החלק החשוב במקרה. שלושה נתונים שברו את ההשערה הראשונית:

• הפרופיל לא התאים לשבריריות עצם. בת 47, בלי הפרעות אנדוקריניות ובלי מחלה מערכתית, בלי נפילה — ורק 25 ימים לאחר הניתוח. מחברי המאמר מציינים זאת במילים מפורשות כהופעה מוקדמת באופן חריג מול התבנית הרגילה של חודשים עד שנים.
• ההשערה של "שיקום אגרסיבי מדי" לא סגרה את המשוואה. שתי הברכיים נותחו ושוקמו באותו הזמן, עם אותו משקל גוף (BMI 39) שנשא על שתיהן — ורק השמאלית נשברה. אם העומס היה ההסבר המלא, לא היה מקום לאסימטריה.
• הממצא המכריע נמצא בצילום שצולם עוד לפני שהשיקום התחיל. הצילום הצדי המיידי שלאחר הניתוח של הברך השמאלית הראה נוטצ'ינג קורטיקלי קדמי סמוך לרכיב, בעוד הצדי של הימנית היה תקין. השבר הופיע לאחר מכן בדיוק באותה רמה.

המשמעות: הגורם המפריד בין שתי הברכיים לא היה המטופלת ולא עוצמת התרגול, אלא מרכז מאמצים (stress riser) ממקור טכני-ניתוחי, שהיה גלוי ומתועד ביום אפס — והעומס הרגיל של השיקום פעל עליו כטריגר.

ההפניה שהמחברים מביאים לטובת הפרשנות הזו — מטה-אנליזה של Stamiris — מציבה את הסף בנוטצ'ינג של 3 מ"מ ומעלה. ואולם, וזו הסתייגות שהמאמר עצמו מחייב: המאמר אינו מדווח כמה מילימטרים מדד הנוטצ' של המטופלת הזו, כך שאי אפשר להעמיד את המקרה מול הסף שהוא עצמו מצטט.

מה בדקו, ומה זה הראה?

הבירור במקרה הזה היה רדיוגרפי במובהק. מה שבוצע ותועד:

• צילומי רנטגן טרום-ניתוחיים: AP בעמידה בעומס וצילומים צדיים של שתי הברכיים.
• צילומי רנטגן AP וצדיים מיידיים שלאחר הניתוח של שתי הברכיים — אלה הצילומים שתפסו את הנוטצ'ינג בשמאל ואת היעדרו בימין.
• תמונה תוך-ניתוחית של הירך הדיסטלית.
• צילומי AP וצדי במועד השבר (יום 25), שזיהו את השבר הסופרה-קונדילרי פרוקסימלית לרכיב.
• צילומים לאחר הקיבוע, ומעקב רדיוגרפי סדרתי לאיחוי וליציבות הפרוטזה.
• סיווג לפי Lewis ו-Rorabeck (סוג I ללא תזוזה ופרוטזה יציבה, סוג II עם תזוזה ופרוטזה יציבה, סוג III פרוטזה משוחררת) — המקרה סווג סוג II.
• BMI מחושב מגובה ומשקל: 39 ק"ג/מ"ר.

ומה לא בוצע, וחשוב לומר זאת: לא נעשתה בדיקת צפיפות עצם (DXA). האוסטאופורוזיס נשללה על בסיס אנמנזה בלבד, לא על בסיס מדידה. וכן — לא נמדד עומק הנוטצ' במילימטרים.

מה הטיפול שניתן בפועל?

קיבוע כירורגי: פלטה נעולה (locking plate) לירך הדיסטלית עם ברגים מרובים, פרוקסימלית לרכיב הפמורלי, כאשר הפרוטזה נשמרה במקומה. הבחירה נבעה מכך שהפרוטזה הייתה יציבה, והמטרה המוצהרת הייתה לאפשר גיוס מוקדם.

לאחר מכן דווח על: נשיאת משקל מבוקרת, תוכנית פיזיותרפיה מובנית, ומעקב רנטגן סדרתי לאיחוי וליציבות הפרוטזה.

וכאן חייבים לעצור בדיוק מלא: המאמר אינו נותן מנה, תדירות, מספר מפגשים, משך התוכנית ולא את פרוטוקול התקדמות העומס. המילים "תוכנית פיזיותרפיה מובנית" מופיעות בטקסט בלי שום פירוט מאחוריהן. מי שמחפש כאן מתכון שיקומי — הוא לא קיים בנתונים.

מה הייתה התוצאה?

הצילומים שלאחר הקיבוע הראו שבר מיוצב, רכיבי פרוטזה מיושרים היטב וללא כשל של החומר.

בביקורת ביום ה-30 שלאחר הקיבוע נראו סימנים מוקדמים לאיחוי, בלי תזוזה, והמטופלת המשיכה בשיקום בפיקוח קליני צמוד.

מעבר לנקודה הזו — אין דיווח. אין מעקב ארוך יותר, ואין שום מדד תפקודי: לא טווח תנועה, לא סולם ברך, לא כוח ולא מצב ההליכה. במילים אחרות: המאמר מתאר את השבר ואת קיבועו טוב בהרבה ממה שהוא מתאר את "השיקום שבא אחריו". איחוי מלא לא אושר — רק סימנים מוקדמים שלו.

נתונים

מה אפשר ללמוד מהמקרה הזה?

כשברך מנותחת כואבת בבת אחת במהלך השיקום ומפסיקה לשאת משקל, השאלה המועילה אינה "כמה תרגול היא עשתה" אלא "מה הראה הצילום המיידי שלאחר הניתוח של הברך הזו". במקרה דו-צדדי, הצד שנכשל היה הצד שהיה בו משהו שונה בצילום של יום אפס.

שתי מסקנות מעשיות, בגבולות של מה שמקרה בודד יכול לתת:

• לקרוא את הצילום הצדי שלאחר הניתוח לפני שמעלים עומס. מרכז מאמצים בקורטקס משנה את התקרה המכנית של אותה עצם גם כשהמטופל צעיר ובלי אוסטאופורוזיס — כאן בת 47, בלי מחלה מערכתית.
• כאב פתאומי יחד עם אובדן יכולת דריכה בחודש הראשון אינו "כאב של שיקום". זהו דגל אדום רדיולוגי עד שיוכח אחרת — גם בלי נפילה. המחברים עצמם מסיימים בקריאה לניטור זהיר לאחר הניתוח ולשיקום מונחה בזהירות במטופלים עם גורמי סיכון מוכרים.

והנקודה שהיא לב המקרה: ההבדל בין שתי ברכיים באותו גוף, באותו יום, באותה תוכנית — היה ממצא טכני-ניתוחי, לא התנהגות של המטופלת ולא מנת התרגול. עם זאת, מה שהמקרה מלמד הוא מתי להפנות — לא מה לתרגל, ולא באיזו מנה.

כלי הערכה שהוזכרו במאמר

הכלים שבהם המקרה נמדד בפועל — וכולם, למעשה, כלי הדמיה וסיווג:

• צילום רנטגן פשוט: AP בעמידה בעומס וצילומים צדיים, טרום-ניתוחיים ומיידיים שלאחר הניתוח, של שתי הברכיים. זה הכלי שתפס את הנוטצ'ינג בשמאל ואת היעדרו בימין — הכלי שהכריע את המקרה.
• צילום AP וצדי במועד האירוע החד (יום 25), לזיהוי השבר הסופרה-קונדילרי פרוקסימלית לרכיב.
• סיווג Lewis ו-Rorabeck לשברים פריפרוסתטיים של הירך הדיסטלית: סוג I ללא תזוזה ופרוטזה יציבה, סוג II עם תזוזה ופרוטזה יציבה, סוג III פרוטזה משוחררת. המקרה — סוג II.
• BMI מחושב מגובה ומשקל (39 ק"ג/מ"ר).
• מעקב רדיוגרפי סדרתי לאיחוי וליציבות הפרוטזה, עם ביקורת מדווחת ביום ה-30 שלאחר הקיבוע.

מה שאין ברשימה חשוב לא פחות: אין ולו כלי מדידה תפקודי אחד — לא גוניומטריה, לא דינמומטריה, לא סולם ברך ולא מדידת הליכה. וגם לא DXA.

עד כמה אפשר להסתמך על מקרה בודד?

זו ראיה חלשה, ויש לומר זאת במפורש. מקרה בודד (n=1), רמת ראיה V, שפורסם ב-Cureus — כתב עת עם ביקורת עמיתים קלה ומודל תשלום עבור פרסום. המחברים עצמם מודים שלא ניתן לבסס סיבתיות ממקרה אחד: הקשר בין הנוטצ'ינג לשבר הוא זמני ורדיוגרפי, לא מוכח.

נתונים מכריעים שחסרים:

• עומק הנוטצ' לא נמדד במ"מ — ולכן אין דרך להעמיד את המקרה מול סף 3 המ"מ שהמחברים עצמם מצטטים.
• לא בוצעה DXA — אוסטאופורוזיס נשללה מהאנמנזה, לא נמדדה.
• לא דווח פרוטוקול השיקום האמיתי: לא איזה תרגיל בוצע ברגע השבר, לא באיזה עומס ולא באיזו תדירות.

מגבלה מרכזית לענייננו: המאמר הזה אינו מספק ראיה על שיקום. המעקב נגמר ביום ה-30 שלאחר הקיבוע עם "סימנים מוקדמים לאיחוי" — בלי איחוי מאושר, בלי טווח תנועה, בלי כוח, בלי סולם תפקודי ובלי מצב הליכה. זהו מאמר כירורגי ורדיוגרפי: הוא מתאר את השבר ואת קיבועו, לא את השיקום שבא אחריו. אין להסיק ממנו שום החלטה פיזיותרפית — לא מנה, לא תדירות ולא קצב התקדמות עומס.

בנוסף, יש גורמים מבלבלים שאינם ניתנים להפרדה: השמנה דרגה II, ניתוח דו-צדדי בו-זמני ועומס מוקדם לאחר הניתוח מתקיימים כולם יחד עם הנוטצ'ינג, ועם מקרה אחד אין דרך לייחס משקל יחסי לכל אחד מהם. שיעור השברים הפריפרוסתטיים של הירך הדיסטלית שהמחברים מצטטים — 0.3% עד 2.5% מהחלפות הברך הראשוניות — הוא נתון מהספרות, לא נמדד במקרה הזה. וכך גם סף ה-3 מ"מ: נתון של אחרים.

המקרה אינו משנה פרוטוקול. הוא מתפקד כהתראה לעֵרנות קלינית.

מה זה אומר למטופל בישראל

ב-Recovery TLV, מטופל לאחר החלפת ברך מתחיל מהבסיס שהמקרה הזה מדגיש: קריאת מסמכי הניתוח והצילומים שהמטופל מביא, הגדרה מול מה מודדים את ההתקדמות, ותיעוד של טווח התנועה ושל היכולת לשאת משקל בכל מפגש — כדי שההשוואה תהיה מול המדידה הקודמת של אותו אדם. העבודה עצמה נעשית עם טיפול ידני, חדר כושר טיפולי, TECAR, דיקור יבש, לייזר בעצימות נמוכה ו-Deep Oscillation, ובמקרים של כשל בהפעלת הקוואדריצפס לאחר ניתוח ברך גם עם NMES — גירוי חשמלי נוירו-שרירי.

מפגש עולה ₪480 ונמשך 50-60 דקות. חשוב להיות מדויקים בגבול: כאב פתאומי עם אובדן יכולת דריכה, או ירידה בתפקוד לאחר שהיה שיפור, הם סיבה לחזור לרופא המנתח ולהדמיה — לא סיבה להוסיף תרגול. פיזיותרפיה אינה מאבחנת שבר, אי אפשר להעריך מרחוק שום מטופל או ממצא, ותוצאה אינה מובטחת.

לאבחון ולטיפול: שיקום אחרי החלפת ברך — העמוד שמסביר מה נבדק, מה נמדד ומה משנה את ההחלטה.

מקור

הניתוח בעמוד הזה מבוסס על case report אחד שפורסם בכתב עת שפיט. המאמר המקורי:

Periprosthetic Distal Femoral Fracture Following Total Knee Arthroplasty Associated With Anterior Femoral Notching: A Case Report.
Cureus, 2026.
PubMed 42116974 · DOI

המקרה אינו של מטופל ב-Recovery TLV. הנתונים הקליניים הספציפיים לקוחים מהמאמר; ההקשר הכללי (אנטומיה, אבחנה מבדלת, כלי הערכה) הוא ידע קליני רחב יותר.