קלאנק חדש שנתיים אחרי החלפת ברך — התרופפות מוקדמת של הרכיב הפמורלי

רקע קליני

המקרה שלפניכם אינו מקרה מהמרפאה שלנו. זהו מקרה שפורסם בספרות הרפואית, ואנחנו מנתחים אותו מבחוץ — כמו שקוראים תיק של קולגה. המאמר, "Post-cam clunk syndrome after posterior stabilized total knee arthroplasty as a sign of early femoral component loosening", פורסם בכתב העת Asia-Pacific journal of sports medicine, arthroscopy, rehabilitation and technology בשנת 2018 (PMID 29552506, DOI 10.1016/j.asmart.2017.12.001). אלחנדרו זובריסקי, פיזיותרפיסט (BPT), אינו מחבר המאמר.

המטופלת המתוארת: אישה בת 54, גובה 142 ס"מ, משקל 58 ק"ג, BMI של 28.8 — עם אוסטיאוארתריטיס דו-צדדית חמורה ועיוות ורוס, בלי רקע רפואי משמעותי אחר. לפני הניתוח טווח התנועה האקטיבי שלה היה יישור של מינוס 5 מעלות וכיפוף של 120 מעלות, והזווית הפמורוטיביאלית בצילום הייתה 189 מעלות.

בוצעה אצלה החלפת ברך מלאה מיוצבת אחורית (NexGen LPS Flex, Zimmer) בגישה פרה-פטלרית מדיאלית, עם איזון רקמות רכות תוך-ניתוחי. ההחלמה הראשונית הייתה תקינה לחלוטין: כחצי שנה אחרי הניתוח היא הגיעה ל-0 מעלות יישור ו-125 מעלות כיפוף, וחזרה לשגרת החיים שלה. זו הנקודה שחשוב לזכור — הברך הזו עבדה.

מה עוד יכול היה להסביר את התמונה הזו?

לפני שנכנסים לסיפור, חשוב למסגר את המקרה במה שהוא באמת ולא במה שנוח לחשוב שהוא. זה לא מקרה של "סינדרום קלאנק פטלרי", ולא סיפור על הידבקויות רקמה רכה שהשיקום צריך לפרק. האבחנה שהתבררה בסוף היא התרופפות מוקדמת של הרכיב הפמורלי של המשתל, והקלאנק היה הסימן המקדים שלה.

המחברים מציעים במאמר הזה עצמו את השם "post-cam clunk syndrome" — כלומר לחיצה של רקמה על קצה עמוד הפוליאתילן (ה-post) של משתל מיוצב אחורית, ולא על גיד הפיקה. חשוב לומר את זה בבירור: זה שם שהמחברים מציעים במאמר, לא קטגוריה אבחנתית מתוקפת, והם עצמם כותבים שלמיטב ידיעתם פורסמו רק מעט מאוד מקרים של הפרעה סביב ה-post.

הניסוח של המחברים הוא המסגרת הנכונה לקרוא את המקרה: מיקרו-תנועה או שקיעה מוקדמת של הרכיב הפמורלי מעודדות, כנראה, שגשוג של רקמה רכה — ולכן "כל סוג של לחיצה (impingement) אחרי החלפת ברך עשוי להיות סימן להתרופפות מוקדמת של רכיב". המילה "כנראה" היא שלהם, והיא נשארת.

עם מה הגיע המטופל?

כשנתיים אחרי הניתוח, בלי שום גורם מדרבן ובלי חבלה, הופיעו בפתאומיות שלושה דברים: כאב, תחושת קלאנק (נקישה) בהליכה ובתנועה אקטיבית, והפרעת הליכה.

הבדיקה הפיזיקלית הראתה תמונה שלא מתנהגת כמו קשיחות שיקומית:

• טווח התנועה הפסיבי היה כמעט זהה לזה של ההחלמה הראשונית — כלומר הברך לא "נתפסה".
• היישור האקטיבי דווקא עבר ליתר-יישור של 5 מעלות — לא הגבלה, אלא כיוון הפוך.
• בתנועה אקטיבית נצפתה תת-פריקה קלה וכואבת של המפרק הפמורוטיביאלי בין 20 ל-30 מעלות כיפוף — קשת צרה, חוזרת וניתנת לשחזור.

במקביל, כל מה שהיה אמור להדליק נורה אדומה היה שקט: בדיקות הדם לא הראו סימני זיהום, צילום הרנטגן וה-CT לא הראו שבר, לא היה כאב מקומי במישוש ולא אדמומיות.

מה חשבו בהתחלה — ולמה זה היה סביר?

ההשערה הראשונה הייתה ההשערה הקלאסית של שיקום אחרי החלפת ברך: לחיצה שפירה של רקמה רכה בחלל המפרק — סוג הסיבוך המוכר (סינדרום קלאנק פטלרי, פסאודו-מניסקוס) שמאבחנים ופותרים סופית בארתרוסקופיה, כשהמשתל עצמו בסדר.

ההשערה הזו הייתה מבוססת, לא עצלנית. מה שתמך בה:

• היעדר סימני זיהום בבדיקות הדם.
• היעדר שבר בצילום וב-CT.
• היעדר כאב מקומי במישוש והיעדר אדמומיות.
• טווח תנועה פסיבי שנשמר כמעט במלואו.

ההתנהלות שנגזרת מהשערה כזו היא ברורה: ארתרוסקופיה, כריתת הרקמה המפריעה, וחזרה לשגרה. וזה בדיוק מה שקרה בשלב הראשון.

מה לא הסתדר עם ההשערה הראשונה?

ההשערה השפירה אפילו נראתה כאילו התאשרה. בארתרוסקופיה נמצא גוש סיבי לבן בגודל של כ-2 על 1 סנטימטר, תקוע באינצ'יזורה האינטרקונדילרית בין קצה עמוד הפוליאתילן לעצם הפמור. הקלאנק והתת-פריקה שוחזרו בתנועה פסיבית תחת הרדמה כללית, ונעלמו ברגע שהגוש נכרת. יום אחד אחרי ההתערבות המטופלת הייתה בלי כאב ובלי קלאנק, עם טווח אקטיבי של 0 מעלות יישור ו-120 מעלות כיפוף.

ובכל זאת, שלושה נתונים לא הסתדרו:

• ההיסטולוגיה. הגוש לא היה צלקת סינוביאלית פשוטה: הבדיקה ההיסטופתולוגית הראתה רקמת גרנולציה סיבית וגם רקמת עצם מתחדשת. כלומר הרקמה נבעה מעצם הפמור, לא מהגיד.
• הצילום ה"כמעט תקין". צילומי הרנטגן הפשוטים הראו כבר אז שקיעה מינימלית של הרכיב הפמורלי עם נטייה קלה לוולגוס — בדיוק סוג הממצא שנוטים לפטור כלא רלוונטי בגלל שהוא עדין.
• כיוון היישור. היישור האקטיבי לא היה מוגבל אלא ביתר-יישור של 5 מעלות — הפוך מהמקרה הדומה היחיד שפורסם לפני כן (Carro ו-Suarez), שבו הייתה דווקא הגבלה של יישור.

שבעה חודשים אחרי הארתרוסקופיה חזרה הפרעת ההליכה, והאבחנה הייתה התרופפות של הרכיב הפמורלי. הגוש לא היה המחלה — הוא היה הסימן המקדים שלה.

וזו הנקודה הלא נוחה של המקרה: ההטבה היא שהטעתה. היעלמות מלאה של הקלאנק והכאב בתוך 24 שעות נראתה כמו סגירת אבחנה, וסגרה אותה בפועל למשך כמה חודשים.

מה בדקו, ומה זה הראה?

מה שכל בדיקה נתנה, ומה שכל בדיקה לא נתנה:

• בדיקות דם: ללא סימני זיהום. שללו זיהום — לא שללו התרופפות.
• CT: ללא שבר. גם כאן: שלילה של אבחנה אחת, לא אישור של תקינות המשתל.
• צילום רנטגן פשוט (חזיתי וצידי): הממצא היחיד היה שקיעה מינימלית של הרכיב הפמורלי עם נטייה קלה לוולגוס. זה היה הרמז המוקדם, והוא היה עדין מאוד. בהמשך, אחרי חזרת התסמינים, הצילום הוא שהוביל לאבחנת ההתרופפות.
• בדיקה פיזיקלית: ההפרדה בין טווח פסיבי שמור לבין יתר-יישור אקטיבי חדש ותת-פריקה כואבת בקשת של 20 עד 30 מעלות. זו התופעה שהצביעה על בעיה של עומס ושליטה, לא של קשיחות.
• ארתרוסקופיה אבחנתית וטיפולית: שחזור הקלאנק תחת הרדמה כללית, איתור הגוש (כ-2 על 1 ס"מ) וכריתתו.
• היסטופתולוגיה: רקמת גרנולציה סיבית עם רקמת עצם מתחדשת — הממצא שהסגיר את המקור העצמי של הרקמה.

המחברים ממליצים, בהצטברות של תמונה כזו, על CT ומפרק סריקת עצם (מפאי עצם) כבדיקות מכוונות. חשוב לציין שהמאמר אינו מדווח על עומק השקיעה במילימטרים ואינו מדווח על מדדי דלקת מספריים.

מה הטיפול שניתן בפועל?

הטיפול במקרה הזה היה כולו ניתוחי, בשני שלבים:

• ארתרוסקופיה בעלת מטרה כפולה — אבחנתית וטיפולית: שחזור הקלאנק תחת הרדמה כללית וכריתת הגוש הסיבי בגודל כ-2 על 1 ס"מ מהאינצ'יזורה האינטרקונדילרית. הקלה מלאה מכאב ומקלאנק בתוך יום אחד, וחזרה לשגרת חיים שנשמרה מספר חודשים.
• ניתוח רוויזיה של המשתל בשל התרופפות הרכיב הפמורלי, שבעה חודשים אחרי הארתרוסקופיה — כשהפרעת ההליכה חזרה.

כאן צריך לומר משהו במפורש, כי זה חלק מהערך של המקרה ולא פגם שצריך להסתיר: המאמר אינו מדווח שום פרוטוקול פיזיותרפיה. אין מספר סשנים, אין תדירות, אין משך, אין התקדמות עומס ואין תרגילים — לא לפני הארתרוסקופיה, לא אחריה ולא אחרי הרוויזיה. גם אין אף סולם תפקודי: לא KSS, לא WOMAC ולא VAS לכאב.

מה הייתה התוצאה?

אחרי הארתרוסקופיה: היעלמות הכאב והקלאנק בתוך יום אחד, טווח תנועה אקטיבי של 0 מעלות יישור ו-120 מעלות כיפוף, וחזרה לשגרת החיים שנשמרה מספר חודשים.

שבעה חודשים אחרי הארתרוסקופיה: חזרה של הפרעת ההליכה ואבחנה של התרופפות הרכיב הפמורלי, שחייבה ניתוח רוויזיה של המשתל.

אחרי הרוויזיה: המטופלת חזרה לשגרת החיים שלה בלי שום תסמין בברך, ומצב זה נשמר במעקב של שנתיים.

כל התוצאות הללו מדווחות כתיאור נרטיבי של המנתח. אין בהן מדד תפקודי מתוקף אחד.

נתונים

מה אפשר ללמוד מהמקרה הזה?

רעש מכני חדש שמופיע בפתאומיות שנתיים אחרי החלפת ברך שהתנהלה היטב אינו אי-נוחות שיקומית. הוא נתון שמחייב להסתכל על המשתל.

שלושת הדגלים שקדמו כאן לאבחנה האמיתית, בניסוח שימושי לפיזיותרפיסט:

• תסמין דה-נובו בלי חבלה על ברך שהייתה חסרת תסמינים ועם טווח תנועה מלא.
• פער בין פסיבי לאקטיבי: הטווח הפסיבי שמור, בעוד שבאקטיבי מופיעים יתר-יישור חדש (5 מעלות) ותת-פריקה פמורוטיביאלית כואבת בקשת צרה, חוזרת וניתנת לשחזור (20 עד 30 מעלות). זו תופעה של עומס ושליטה מוטורית, לא של קשיחות.
• שקט בבדיקות: אין סימני דלקת ואין ממצא מעבדתי שמסביר משהו. בדיקות דם תקינות, CT בלי שבר וצילום "כמעט תקין" אינם שוללים התרופפות מוקדמת — במקרה הזה הממצא הרנטגני היחיד היה שקיעה מינימלית, בדיוק סוג הנתון שנפסל בגלל עדינותו.

הלקח הכי לא נוח הוא שההטבה יכולה להטעות: היעלמות מהירה ומלאה של תסמין אינה הוכחה שהמקור אובחן נכון.

הניהול הנכון, לפי ההיגיון של המקרה, אינו להתקדם בעומס כדי "לבנות ביטחון בברך" ואינו להתעקש על טיפול ידני על הקלאנק, אלא להחזיר את המטופל למנתח ולבקש דימות מכוון — המחברים עצמם ממליצים על CT ומפאי עצם בתמונה כזו.

כלי הערכה שהוזכרו במאמר

הכלים שהמאמר מדווח שנעשה בהם שימוש:

• בדיקה פיזיקלית עם מדידת טווח תנועה אקטיבי ופסיבי במעלות (גוניומטריה).
• מדידת הזווית הפמורוטיביאלית (FTA) במעלות.
• צילום רנטגן פשוט במישור החזיתי והצידי — למיקום המשתל ולזיהוי שקיעה של הרכיב.
• טומוגרפיה ממוחשבת (CT) לשלילת שבר.
• בדיקות דם לשלילת זיהום.
• ארתרוסקופיה אבחנתית וטיפולית, עם שחזור הקלאנק תחת הרדמה כללית.
• בדיקה היסטופתולוגית של הרקמה שנכרתה.
• אנתרופומטריה (גובה, משקל, BMI).

מה שלא נעשה, ושחשוב לדעת שלא נעשה: אין סולם תפקודי, אין VAS לכאב, אין דינמומטריה ואין אנליזת הליכה מכשירנית. כל התוצאה היא תיאור נרטיבי של המנתח.

עד כמה אפשר להסתמך על מקרה בודד?

הראיה כאן חלשה — גם בגלל התכנון וגם בגלל מה שלא נמדד. זה חייב להיאמר בגלוי:

• זהו מקרה בודד (n=1), רטרוספקטיבי, בלי קבוצת השוואה. הרצף "קלאנק ואחריו התרופפות" הוא אסוציאציה בזמן אצל מטופלת אחת, לא קשר סיבתי מוכח. המאמר עצמו משתמש בלשון תנאי: מיקרו-תנועה או שקיעה מוקדמת כנראה יכלו לעודד את שגשוג הרקמה.
• ההגדרה עצמה לא מתוקפת. "post-cam clunk syndrome" הוא שם שהמחברים מציעים בטקסט הזה, לא קטגוריה אבחנתית מקובלת. הסקירה שלהם מודה שפורסמו רק מעט מקרים של הפרעה סביב ה-post, והמקרה הדומה היחיד שהם מצטטים (Carro ו-Suarez) הופיע אחרת לגמרי — עם הגבלת יישור ולא יתר-יישור, ועם הגוש לפני העמוד ולא על קצהו.
• אין מדד תוצאה מתוקף אחד: לא סולם תפקודי, לא VAS, לא דינמומטריה ולא אנליזת הליכה.
• זהו מאמר ניתוחי ודימותי. הוא אינו מספק ראיה על מה לעשות בשיקום. אין בו שום פרוטוקול פיזיותרפיה — לא דוזה, לא תדירות ולא משך — ולכן אסור להסיק ממנו אף החלטה טיפולית פיזיותרפית. מה שכן אפשר להסיק ממנו הוא מתי להפנות חזרה למנתח, וזה גם כל מה שאנחנו טוענים כאן.
• הכללה מוגבלת: הממצאים קשורים לדגם משתל ספציפי (החלפת ברך מיוצבת אחורית מסוג NexGen LPS Flex, בעל כיפוף גבוה) ולמטופלת בעלת ביוטיפ מסוים (142 ס"מ, BMI 28.8). המעקב אחרי הרוויזיה הוא שנתיים בלבד.
• הטיית פרסום ברורה: מתפרסמים המקרים עם התפנית הלא צפויה, לא מאות הקלאנקים שהיו באמת שפירים. לכן המקרה הזה אינו אומר דבר על ההסתברות שקלאנק אחרי החלפת ברך מסמן התרופפות. הוא מדגים שזה אפשרי, לא שזה סביר.

מה זה אומר למטופל בישראל

ב-Recovery TLV, מטופל אחרי החלפת ברך מגיע לפגישה של 50 עד 60 דקות (₪480) שבה מודדים ומתעדים בכל פעם טווח פסיבי ואקטיבי, יציבות ושליטה מוטורית — כולל בקשת המדויקת שבה מופיע התסמין — ומשווים למדידה הקודמת של אותו מטופל ולא לנורמה כללית.

אם מופיע תסמין מכני חדש על ברך שהתנהלה היטב — נקישה, יתר-יישור חדש או חוסר יציבות בקשת צרה וחוזרת — התפקיד שלנו הוא לעצור את התקדמות העומס ולהחזיר את המטופל לרופא המנתח עם המדידות בכתב, ולא להתעקש על טיפול ידני מקומי.

כשהמנתח שולל בעיה במשתל, העבודה היא בחדר הכושר ובטיפול ידני, ובמצבי כישלון הפעלה של שריר הארבע-ראשי אחרי ניתוח ברך אפשר לשלב NMES. אנחנו לא מאבחנים מרחוק ולא מבטיחים תוצאה.

לאבחון ולטיפול: שיקום אחרי החלפת ברך — העמוד שמסביר מה נבדק, מה נמדד ומה משנה את ההחלטה.

מקור

הניתוח בעמוד הזה מבוסס על case report אחד שפורסם בכתב עת שפיט. המאמר המקורי:

Post-cam clunk syndrome after posterior stabilized total knee arthroplasty as a sign of early femoral component loosening.
Asia-Pacific journal of sports medicine, arthroscopy, rehabilitation and technology, 2018.
PubMed 29552506 · DOI

המקרה אינו של מטופל ב-Recovery TLV. הנתונים הקליניים הספציפיים לקוחים מהמאמר; ההקשר הכללי (אנטומיה, אבחנה מבדלת, כלי הערכה) הוא ידע קליני רחב יותר.