כאב שנמשך אחרי שבר בעצם הבריח — מוקד שלא התאחה, לא נוקשות מקיבוע

רקע קליני

שברים בעצם הבריח הם פציעה שכיחה. מחברי דיווח המקרה מצטטים ספרות לפיה הם מהווים 5%–10% מכלל השברים בגוף. רובם מתאחים, אך לא כולם: המחברים מצטטים טווח רחב של שיעורי אי-איחוי בעצם הבריח, 0.1%–24%, בהתאם לאוכלוסייה ולהגדרה שנבחרה.

המאמר עצמו מדגיש הבחנה שנשמעת טכנית אבל משנה את כל ההתנהלות הקלינית:

• איחוי במנח לקוי (malunion) — העצם התאחתה, אך בעמדה לא תקינה.
• אי-איחוי (nonunion) — השבר לא התאחה בפרק הזמן הצפוי: אין סימני איחוי בהדמיה, והתסמינים הקליניים נמשכים.

גם אי-האיחוי אינו מקשה אחת. המחברים מצטטים סדרה של Schnetzke ושותפיו על 58 מטופלים, שבה 33% היו אי-איחוי אטרופי, 20% היפרטרופי, 7% מסוג מעורב ו-40% איחוי מאוחר. בין גורמי הסיכון שמצוטטים במאמר: קיצור של עצם הבריח (המאמר נוקב ב-15–20 מ״מ), מין נקבה, כתישה של השבר, תזוזה, גיל מבוגר, טראומה ראשונית קשה ושברים לטרליים לא יציבים מסוג Neer II.

הערה חשובה לקריאה נכונה של המספרים: כל האחוזים שבפסקה הזו אינם נתונים של המטופלת במקרה — הם נתונים שהמחברים ציטטו ממקורות אחרים כדי למסגר את הרקע.

מה עוד יכול היה להסביר את התמונה הזו?

בשלב שבו הכאב נמשך אחרי הסרת הברייס, כמה הסברים יכלו להתאים לתמונה. זו בדיוק הנקודה שבה מקרה כזה נהיה מלמד:

• נוקשות ואטרופיה שלאחר קיבוע — ההסבר שהוביל בפועל. שישה שבועות של אי-תנועה מייצרים כאב, הגבלת טווח וירידת כוח, והם צפויים.
• איחוי במנח לקוי (malunion) — עצם שהתאחתה בעמדה לא תקינה עלולה לגרום לכאב מכני ולהגבלה, אך לא לניידות של קטע העצם.
• אי-איחוי (nonunion) — התשובה שהתבררה כנכונה כאן, ושהבדיקה המקומית הצביעה עליה לפני ההדמיה.
• תהליך דלקתי או זיהומי מקומי — הנפיחות האדומה והכואבת שהופיעה מאוחר, ולא הגיבה לתרופות, מעלה את השאלה. המאמר אינו מדווח על תרביות או על סמני דלקת במעבדה, ולכן אי אפשר לומר על סמך המקרה הזה שזיהום נשלל מעבדתית. מה שכן מדווח הוא שההדמיה הראתה אי-איחוי אטרופי.
• מרכיב מטבולי — למטופלת תועדו רמות סרום נמוכות של סידן וויטמין D, והיא קיבלה תוספים לאורך כל הדרך. המאמר אינו מדווח על מדידות חוזרות של הרמות האלה בהמשך המעקב.

עם מה הגיע המטופל?

אישה בת 21 הגיעה עם שבר תזוזתי בעצם הבריח השמאלית. הומלץ לה על ניתוח, אך היא ומשפחתה סירבו מחשש לצלקת. לכן נבחר טיפול שמרני: ברייס קלביקולרי למשך שישה שבועות, בתוספת סידן וויטמין D, על רקע רמות סרום נמוכות שנמצאו אצלה.

עם הסרת הברייס הונחתה להתחיל להניע את הכתף. הכאב מעל מוקד השבר לא נעלם: הוא נמשך, ובלט במיוחד בתנועות הכתף ובהרמת משקל. המטופלת המשיכה בתוספים ובפיזיותרפיה, והמשפחה הפסיקה להגיע לביקורות.

כמעט שנה לאחר הפציעה היא חזרה להיבדק בשל ניידות לא תקינה במוקד השבר, חולשה בדרגה 1 ואי-נוחות מתמשכת עם תנועה. שלושה חודשים לאחר מכן הופיעה נפיחות אדומה וכואבת באזור הבריח השמאלי, שלא הגיבה לטיפול תרופתי.

מה חשבו בהתחלה — ולמה זה היה סביר?

ההשערה שהובילה את כל התקופה הזו הייתה סבירה לגמרי: שהשבר התזוזתי יתאחה תחת טיפול שמרני — ברייס לשישה שבועות יחד עם השלמת סידן וויטמין D — ושהכאב, החולשה וההגבלה שנותרו אחר כך הם תהליך ההחלמה הרגיל שאחרי קיבוע.

מתוך המסגרת הזו נגזרה תוכנית הפעולה: הנעה פעילה של הכתף, פיזיותרפיה והמשך תוספים. זו בדיוק ההתנהלות המקובלת מול כתף שהייתה מקובעת שישה שבועות — והיא נמשכה יותר משנה.

מה לא הסתדר עם ההשערה הראשונה?

שני ממצאים שברו את ההשערה, ושניהם באו מהבדיקה הידנית ולא מהדמיה.

הראשון: בשליש הלטרלי של עצם הבריח נמצאה ניידות פתולוגית — קטע עצם שזז במקום שבו עצם אינה אמורה לזוז — יחד עם קרפיטציות (חריקה) במישוש. נוקשות שלאחר קיבוע לא נראית כך. קטע שזז אינו נוקשות שיורית.

השני: הכאב לא דעך עם חזרה לתנועה אלא החמיר איתה ועם הרמת משקל, ובמקביל הופיעה אטרופיה שרירית ניכרת בכתף ובאזור השכמה — כלומר המטופלת הפסיקה להשתמש בזרוע בגלל כאב אמיתי, לא בגלל חוסר היענות.

ההדמיה סגרה את המעגל. כשנה ושלושה חודשים לאחר הפציעה, צילום בית החזה הראה אי-איחוי מובהק עם קצוות עצם אטרופיים ופער ביניהם. בניתוח, לאחר הוצאת הרקמה הסיבית שהייתה ביניהם ורענון הקצוות, נמדד פער של כ-3 ס״מ.

המסקנה חדה: השיקום התקדם חודשים ארוכים על פסאודוארתרוזיס — מוקד שמעולם לא התאחה. המאמר עצמו מחדד את הפער הזה כשהוא מעמיד זו מול זו את ההגדרה של איחוי במנח לקוי (עצם שהתאחתה בעמדה לא תקינה) ואת ההגדרה של אי-איחוי (שבר שלא התאחה בזמן הצפוי, ללא סימני איחוי בהדמיה ועם תסמינים קליניים נמשכים).

מה בדקו, ומה זה הראה?

הבירור שמדווח במאמר הוא קליני והדמייתי, ללא בדיקות מעבדה דלקתיות ותרביות:

• צילום רנטגן ראשוני בעת הפנייה הראשונה — שבר תזוזתי של עצם הבריח.
• בדיקה גופנית כללית עם סימנים חיוניים תקינים: לחץ דם 110/70 מ״מ כספית, דופק 82 לדקה, קצב נשימה 18 לדקה וחום 98.6 מעלות פרנהייט.
• בדיקה מקומית מסודרת: טווח תנועה של הכתף השמאלית כואב ומוגבל, רגישות במישוש באזור אמצע הבריח, קרפיטציות, אטרופיה שרירית ניכרת בכתף ובשכמה, וניידות לא תקינה של השליש הלטרלי של עצם הבריח עם כאב קל במישוש והגבלה כואבת בטווחי הקצה.
• צילום בית החזה כשנה ושלושה חודשים לאחר הפציעה — אי-איחוי עם קצוות עצם אטרופיים ופער ביניהם.
• ממצא תוך-ניתוחי — רקמה סיבית מתווכת בין הקצוות, ולאחר רענונם פער של כ-3 ס״מ.
• צילום בקרה לאחר הניתוח — מתואר כמשביע רצון.

שימו לב למה שאין כאן: המאמר אינו מדווח על CT, על סמני דלקת או על תרביות, גם לא בשלב שבו הופיעה הנפיחות האדומה והכואבת. זו מגבלה של המקור, לא של הקריאה שלנו בו.

מה הטיפול שניתן בפועל?

הפתרון היה ניתוחי. בוצעה רדוקציה פתוחה וקיבוע פנימי (ORIF) של עצם הבריח השמאלית עם השתלת עצם, בהרדמה כללית בשילוב חסם סופרה-קלביקולרי.

• גישה אנטרו-סופריורית רחבה עם שימור העצבים העוריים.
• הוצאת הרקמה הסיבית שהייתה בין קצוות העצם, רענון הקצוות ופתיחת התעלה התוך-מדולרית בשני הצדדים, כדי להחזיר את אספקת הדם האנדוסטאלית.
• לאחר הרענון נותר פער של כ-3 ס״מ.
• ייצוב בלוחית טיטניום מעוצבת מראש, 8 חורים, 3.5 מ״מ.
• שתל עצם טריקורטיקלי שנלקח מכנף הכסל באותו צד, עוצב והוכנס בין הקצוות. לא ניתן היה להעביר דרכו בורג, ולכן קובע בתפר נספג, והושלם בשבבי עצם מסביב. הסגירה בוצעה תת-עורית כדי למזער את הצלקת.

השיקום שלאחר הניתוח, כפי שמדווח: מתלה (קלע) למשך ארבעה שבועות, תרגילי מטוטלת כבר מהיום הראשון שלאחר הניתוח, והנעת הכתף החל מהשבוע השלישי. החלפת החבישה בוצעה ביום השני לאחר הניתוח, והמהלך היה ללא סיבוכים.

המאמר אינו מפרט את תוכנית הפיזיותרפיה עצמה — לא תרגילים, לא מינון, לא תדירות שבועית ולא התקדמות עומסים — לא לפני הניתוח ולא אחריו. לכן הפרוטוקול הזה אינו ניתן לשחזור מדויק.

מה הייתה התוצאה?

במעקב שלושה חודשים לאחר הניתוח המטופלת השתפרה משמעותית: ציון DASH של 1.81 — כאשר המאמר מדווח אותו במפורש בסולם של 0 עד 20.68, ולא בסולם DASH המקובל של 0 עד 100 — ובצילום סימנים מבטיחים לאיחוי. המהלך שלאחר הניתוח היה ללא סיבוכים, המטופלת התניידה ושוחררה במצב יציב, עם ציפייה להחלמה מלאה תחת המשך שיקום וביקורות תכופות.

ומה שחשוב לא פחות: המאמר אינו מדווח על איחוי רדיולוגי סופי ואינו מדווח על מעקב מעבר לאותה נקודת זמן. כלומר התוצאה הקשה של הבעיה — שהעצם תתאחה — לא הוכחה בדיווח עצמו.

נתונים

הלוחית, השתל הטריקורטיקלי ונתוני הרקע האפידמיולוגיים אינם מדדי תוצאה של המטופלת, ולכן הם מופיעים בגוף הטקסט ולא בטבלה.

מה אפשר ללמוד מהמקרה הזה?

• הבדיקה המקומית גוברת על לוח הזמנים. ניידות פתולוגית וקרפיטציות במוקד השבר, בשילוב כאב שמחמיר עם התנועה אחרי הסרת קיבוע, אינם נוקשות שלאחר ברייס. זה סימן לעצור את התקדמות העומס ולבקש הדמיה, ולא להעלות מינון.
• כיוון הכאב הוא נתון קליני. כאב שדועך בהדרגה עם חזרה לתנועה מתנהג אחרת מכאב שמתגבר איתה. הכיוון, ולא רק העוצמה, הוא מה שמפריד כאן בין החלמה לבין בעיה מבנית.
• אטרופיה ניכרת חודשים אחרי הפציעה היא מדד, לא שיפוט. במקרה הזה היא סימנה שהמטופלת הפסיקה להשתמש בזרוע בגלל כאב אמיתי. לקרוא זאת כחוסר מוטיבציה מעכב את האבחנה.
• לרציפות המעקב יש מחיר קליני. הפסקת הביקורות אפשרה שיותר משנה של פיזיותרפיה ותוספים יימשכו מעל פסאודוארתרוזיס אטרופית. הפתרון בסופו של דבר היה ניתוחי, לא שיקומי — אך לאחר ייצוב המוקד, שיקום מוקדם ומדורג היה חלק מהתוצאה.

כלי הערכה שהוזכרו במאמר

• DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) — שאלון מדווח-מטופל למוגבלות תפקודית של הגפה העליונה. במקרה הזה דווח ציון 1.81 בשלושה חודשים לאחר הניתוח, אך בסולם חריג של 0 עד 20.68 כפי שהמאמר מציין, ולא בסולם המקובל 0–100.
• דירוג ידני של כוח שרירי — מדרג את עוצמת ההתכווצות מול כוח הכובד והתנגדות. במקרה תועדה חולשה בדרגה 1.
• הערכת טווח תנועה פעיל של הכתף — מודדת כמה תנועה המטופל מייצר בעצמו ובאילו טווחים מופיע הכאב. כאן הטווח היה כואב ומוגבל בטווחי הקצה.
• מישוש מוקד השבר — בודק רגישות, קרפיטציות וניידות לא תקינה של קטע העצם. זהו הכלי שהצביע ראשון על אי-האיחוי.
• צילום רנטגן — הדמיית הבסיס: בצילום הראשוני לזיהוי השבר התזוזתי, בצילום בית החזה לזיהוי אי-האיחוי האטרופי והפער, ובצילום בקרה לאחר הניתוח.

עד כמה אפשר להסתמך על מקרה בודד?

זהו דיווח מקרה בודד, וכמה מגבלות ספציפיות למקרה הזה מחייבות זהירות בציטוט שלו:

• מטופלת אחת (n=1), ללא קבוצת ביקורת, ללא הסמיה וללא הקצאה אקראית. לא ניתן להסיק ממנו סיבתיות ולא להכליל אותו על מטופלים אחרים.
• מעקב קצר ותוצאה לא סגורה. נקודת המדידה היחידה שדווחה לאחר הניתוח היא שלושה חודשים, והאיחוי מתואר רק כ״סימנים מבטיחים״ ולא כאיחוי רדיולוגי מאושר. במילים אחרות, התוצאה שבאמת מעניינת — שהעצם התאחתה — אינה מודגמת במאמר.
• השיפור אינו ניתן לייחוס לשיקום. הניתוח עם השתל והפיזיותרפיה התרחשו באותה תקופה, ולכן אי אפשר להפריד ביניהם.
• הפרוטוקול אינו ניתן לשחזור. המאמר אינו מפרט את תוכנית הפיזיותרפיה — תרגילים, מינון, תדירות והתקדמות עומסים — לא לפני הניתוח ולא אחריו.
• שתי אי-עקביות בתוך המאמר עצמו. הכותרת מדברת על malunion בעוד גוף המאמר והצילום מתארים אי-איחוי אטרופי עם פער; וה-DASH מדווח בסולם 0 עד 20.68, שאינו סולם DASH הסטנדרטי, ולכן הציון 1.81 אינו בר-השוואה לערכי DASH בספרות ולא ל-MCID המקובל.
• נתוני הרקע אינם נתוני המקרה. שיעורי השכיחות של שברי בריח, טווחי אי-האיחוי והתפלגות סוגי אי-האיחוי הם ציטוטים ממקורות אחרים שהמחברים הביאו, ולא מדידות של המטופלת הזו.

מה זה אומר למטופל בישראל

ב-Recovery TLV, מטופל שמגיע אחרי שבר בעצם הבריח עובר בדיקה מקומית לפני שמתקדמים בעומס: מישוש המוקד, טווח תנועה של הכתף והשכמה ודירוג כוח. אם עולה ממצא כמו ניידות במוקד, קרפיטציות או כאב שמחמיר עם התנועה במקום לדעוך, אנחנו עוצרים את התקדמות העומס ומפנים חזרה לאורתופד להדמיה — זו החלטה של בטיחות, לא של קצב.

כשהמוקד יציב ויש אור ירוק מהאורתופד, העבודה היא טיפול ידני, תרגול מדורג של השכמה והכתף וחדר כושר, עם מכשור תומך לפי הצורך: TECAR, לייזר בעוצמה נמוכה, Deep Oscillation ודיקור יבש. פגישה אורכת 50–60 דקות ועולה 480 ש״ח. אי אפשר לאבחן מרחוק, ואין כאן הבטחת תוצאה — רק בדיקה שמחליטה מה הצעד הבא.

פגישה ב-Recovery TLV נמשכת 50-60 דקות ועולה ₪480, ללא צורך בהפניית רופא. אף תוכנית שיקום אינה יכולה להבטיח מראש תוצאה מסוימת.

מקור

הניתוח בעמוד הזה מבוסס על case report אחד שפורסם בכתב עת שפיט. המאמר המקורי:

Malunion of a Clavicle Fracture in a Young Adult: A Case Report and Surgical Intervention.
Cureus, 2023.
PubMed 38050501 · DOI

המקרה אינו של מטופל ב-Recovery TLV. הנתונים הקליניים הספציפיים לקוחים מהמאמר; ההקשר הכללי (אנטומיה, אבחנה מבדלת, כלי הערכה) הוא ידע קליני רחב יותר.