ברך נוקשה בלי כאב שמונה שבועות אחרי החלפת ברך — ומה שהתגלה היה זיהום סביב השתל

רקע קליני

המקרה שלהלן אינו מטופל של Recovery TLV. זהו מקרה שפורסם בספרות המקצועית, והוא מנותח כאן מבחוץ — כמו שקוראים מקרה של קולגה ומנסים להבין מה בדיוק הפיל את ההשערה הראשונה.

המקור: "Atypical Presentation of Periprosthetic Joint Infection After Total Knee Arthroplasty due to Parvimonas micra", שפורסם בכתב העת Arthroplasty today בשנת 2020 (PMID 33204785, DOI 10.1016/j.artd.2020.09.021).

מבחינת סוג הראיה: דיווח מקרה בודד (n=1), רמת ראיה 4 לפי הסיווג של המחברים עצמם, בתוספת סקירה נרטיבית של המקרים שפורסמו לפניו. אין קבוצת השוואה ואין אפשרות להסיק סיבתיות.

מה עוד יכול היה להסביר את התמונה הזו?

אישה בת 67 עברה החלפת ברך מלאה בצד ימין בגלל שחיקה מגבילה. הושתלו שתלים מצומנטים מדגם Zimmer Persona posterior-stabilized, והיא שוחררה לביתה באותו יום עצמו, ללא סיבוכים.

ברקע הרפואי: שנתיים של דלקת חניכיים במעקב, עם ביקורות אצל רופא שיניים כל שלושה חודשים, וניקוי שיניים עמוק שבוצע סמוך לפני הניתוח. כפרופילקסיה נגד זיהום קיבלה 2 גרם צפזולין תוך-ורידי לפני הנחת החסם העורקי, ו-1 גרם צפלקסין דרך הפה בלילה שאחרי הניתוח ובבוקר שלמחרת.

עם מה הגיע המטופל?

בביקורת של שבוע 4 אחרי הניתוח הכול נראה כמו מסלול תקין: הפצע נסגר היטב, ברדיוגרפיה השתלים היו במיקום ובכיוון תקינים, וטווח התנועה היה 0-125 מעלות.

זמן קצר לאחר מכן היא התחילה לאבד טווח תנועה בהדרגה. בשבוע 8 הטווח היה 5-95 מעלות.

ומה שבדיוק לא היה שם, ולכך יש חשיבות מכרעת בהמשך:

• ללא חום וללא צמרמורות
• ללא אדמומיות סביב הצלקת
• ללא תפליט וללא הפרשה מהפצע
• המפרק לא היה רגיז בהנעה פסיבית או אקטיבית
• המטופלת שללה כאב, ולקחה רק פרצטמול ואיבופרופן לפי הצורך

מה חשבו בהתחלה — ולמה זה היה סביר?

ההשערה שהתבקשה מעצמה: נוקשות שפירה שלאחר ניתוח — ארתרופיברוזיס או שיקום איטי — ללא זיהום כלל.

כל מה שנבדק תמך בכך. אין חום, אין צמרמורות, אין אדמומיות, אין תפליט, אין הפרשה. החיתוך מחלים היטב. המפרק לא רגיז. אין כאב. השתלים מיושרים היטב ברדיוגרפיה.

וההחלטה שנגזרה מההשערה הזו הייתה כבר בלוח הזמנים: מניפולציה בהרדמה כללית נקבעה למחרת.

מה לא הסתדר עם ההשערה הראשונה?

מה שלא הסתדר לא היה סימן קליני. זה היה הכיוון של העקומה.

זו לא הייתה ברך שמעולם לא רכשה טווח תנועה. זו הייתה ברך שכבר הגיעה ל-0-125 מעלות בשבוע 4, ונסוגה ל-5-95 מעלות בשבוע 8. ההבדל בין "מעולם לא רכש" ובין "רכש ואז איבד" הוא ההבדל שהפיל את ההשערה.

הנסיגה הזו היא שהובילה להזמנת מדדי דלקת, והם חזרו גבוהים:

• שקיעת דם: 48 מ"מ לשעה
• CRP: 37.9 מ"ג/ליטר

לכן, במקום לבצע את המניפולציה שנקבעה, בוצעה קודם שאיבת מפרק. ספירת תאי הדם הלבנים בנוזל הסינוביאלי הייתה 51,200, עם דומיננטיות נויטרופילית של 91%, והתרבית חזרה חיובית לאחר שלושה ימים ל-Parvimonas micra — חיידק אנאירובי שמקורו בחלל הפה.

המעבדה הוסיפה הסתייגות: הדגימה "לא ניתנה לריכוז מאחר שהייתה דמית במופגן, והתרבית עלולה להיות פגומה". בעקבות ההסתייגות בוצעה שאיבה חוזרת, ולאחר שלושה ימי דגירה נוספים חזרה התרבית חיובית לאותו מחלל בדיוק.

כלומר: זיהום סביב השתל שהסימפטום היחיד שלו היה נוקשות — במטופלת בריאה, ללא כאב. ארבעת הסימנים הקלאסיים שמחפשים כדי לחשוד בזיהום היו כולם נעדרים.

מה בדקו, ומה זה הראה?

אלה הבדיקות שהפרידו בין שתי ההשערות, ומה הן החזירו:

• גוניומטריה בהשוואה סדרתית — שבוע 4: 0-125 מעלות. שבוע 8: 5-95 מעלות. זו המדידה שכל השאר נגזר ממנה.
• שקיעת דם — 48 מ"מ לשעה במועד החשד.
• CRP — 37.9 מ"ג/ליטר במועד החשד.
• שאיבת מפרק עם ספירת תאים — 51,200 תאי דם לבנים בנוזל הסינוביאלי, עם 91% נויטרופילים.
• תרבית מיקרוביולוגית של הנוזל הסינוביאלי — חיובית ל-Parvimonas micra לאחר שלושה ימים; ולאחר שהמעבדה התריעה שהדגימה דמית, בוצעה שאיבה חוזרת שחזרה חיובית לאותו מחלל לאחר שלושה ימי דגירה נוספים.
• רדיוגרפיה — יישור תקין של הרכיב הפמורלי והטיביאלי. כלומר: צילום שנראה בסדר לא שלל את הזיהום.
• תרביות תוך-ניתוחיות — נלקחו בשלב השני של הניתוח, וחזרו שליליות לכל מחלל.

מה הטיפול שניתן בפועל?

הטיפול שהמאמר מתעד הוא כולו כירורגי וזיהומי:

• ייעוץ מומחה למחלות זיהומיות, ומתן צפטריאקסון תוך-ורידי. לא נלקחו רגישויות אנטיביוטיות — בית החולים אינו מבצע תבחיני רגישות לאנאירובים כשגרה — והבחירה נסמכה על הרגישות הידועה של המחלל לבטא-לקטמים.
• ניתוח כריתה עם מרווח (spacer) ספוג אנטיביוטיקה, שלושה חודשים אחרי הניתוח המקורי: הוצאת השתלים, ניקוי נרחב, ומרווח שהכיל 2 גרם ונקומיצין ו-3.6 גרם טוברמיצין. תוך-ניתוחית נמצא נוזל סינוביאלי עכור וקרום סינוביאלי דלקתי קלות.
• לאחר מכן שישה שבועות של צפטריאקסון, עם דריכה לפי יכולת הסבל ובעזרת הליכון.
• שלב שני של ניתוח רוויזיה, שישה חודשים אחרי הניתוח המקורי (שלושה חודשים אחרי הכריתה): שתלים Stryker Triathlon TS Revision עם גבעולים באורך 100 מ"מ ושרוול חרוטי, מצומנטים בצמנט אנטיביוטי (1 גרם ונקומיצין ו-1.2 גרם טוברמיצין לאריזה), עם מוט total stabilizer בגלל חוסר היציבות שנוצר משלושת ההליכים הקודמים ומשחרורי הרקמות הרכות החוזרים.
• פרופילקסיה בצפזולין, ולאחר מכן צפדרוקסיל דרך הפה 500 מ"ג פעמיים ביום במשך שישה חודשים מהשחרור.

המאמר אינו מדווח על פרוטוקול הפיזיותרפיה — לא מספר מפגשים, לא תדירות, לא סוג תרגול ולא התקדמות עומסים. לכן אין מכאן שום נתון על מה לעשות בשיקום.

מה הייתה התוצאה?

שלושה שבועות לאחר הפסקת האנטיביוטיקה הנורמליזציה הייתה מלאה במדדי הדלקת: CRP 8.9 מ"ג/ליטר ושקיעת דם 9 מ"מ לשעה. שאיבת בקרה הראתה ספירת תאי דם לבנים בנוזל המפרק של 585. התרביות שנלקחו בשלב השני של הניתוח חזרו שליליות לכל מחלל.

שמונה חודשים אחרי הניתוח האחרון המטופלת הייתה נקייה מזיהום, הלכה באופן עצמאי וללא כאב, עם טווח תנועה של 0 עד 120 מעלות.

המחברים מייחסים את התוצאה הטובה לגילוי מוקדם יחסית — כלומר לעצם העובדה שמדדי הדלקת, ספירת התאים והתרביות נלקחו במועד שבו הייתה מתוכננת המניפולציה. המטופלת ממשיכה בטיפול פעיל בדלקת החניכיים הכרונית שלה.

נתונים

המאמר אינו מדווח סולם כאב מתוקף, שאלון תפקודי או מדידת כוח — ולכן אין שורות כאלה בטבלה.

מה אפשר ללמוד מהמקרה הזה?

ההמלצה שהמחברים עצמם משאירים היא הלקח: כל מטופל אחרי החלפת ברך שמאבד טווח תנועה בצורה מתקדמת, עם מדדי דלקת גבוהים, מצדיק בירור זיהומי.

ומה שרלוונטי ספציפית למי שמודד טווח תנועה במפגש:

• נוקשות יכולה להיות הסימפטום היחיד של זיהום סביב השתל — ללא כאב, ללא חום, ללא אדמומיות, ללא תפליט, עם פצע סגור. במקרה הזה כל ארבעת הסימנים הקלאסיים שמחפשים כדי לחשוד בזיהום היו נעדרים.
• מה שהסגיר את המקרה לא היה סימן אלא מסלול. ההבחנה בין "מעולם לא רכש טווח" ובין "רכש טווח ואז איבד אותו" היא מה שהחליף את ההשערה מארתרופיברוזיס לזיהום.
• הנתון הזה קיים רק אצל מי שמודד בכל מפגש ורושם. השוואה למדידה הקודמת של אותו אדם — לא לנורמה של "כמה מעלות אמור להיות בשבוע 8" — היא מה שהופך נסיגה לנתון גלוי.
• המסקנה התפעולית: נסיגה מ-0-125 ל-5-95 מעלות בארבעה שבועות היא הפניה, לא אינדיקציה להתעקש על עוד הנעה.
• בצד הטרום-ניתוחי: הרקע הדנטלי הקרוב רלוונטי. שער הכניסה במקרה הזה היה חיידק אנאירובי ממקור הפה, במטופלת שעברה ניקוי שיניים עמוק סמוך לפני הניתוח.

חשוב מה שהמקרה אינו מלמד: הוא מדגים שהתרחיש אפשרי, לא שהוא שכיח, ואינו נותן שום הוראה על סוג או מנת השיקום.

כלי הערכה שהוזכרו במאמר

הכלים שבהם נמדד המקרה, כפי שמדווחים במאמר:

• טווח תנועה במעלות (גוניומטריה), בהשוואה סדרתית בין שבוע 4 לשבוע 8 — הכלי שחשף את הנסיגה
• שקיעת דם (מ"מ לשעה)
• CRP (מ"ג/ליטר)
• שאיבת מפרק עם ספירת תאי דם לבנים בנוזל הסינוביאלי ואחוז נויטרופילים
• תרבית מיקרוביולוגית של נוזל סינוביאלי, כולל שאיבה חוזרת לאישור
• תרביות תוך-ניתוחיות
• רדיוגרפיה לבחינת יישור הרכיב הפמורלי והטיביאלי

שימו לב למה שאין ברשימה: אין כאן אף כלי מדידה תפקודי או שיקומי — לא שאלון תפקודי של הברך, לא סולם כאב מתוקף, לא דינמומטריה ולא הערכת הליכה מכשירנית.

עד כמה אפשר להסתמך על מקרה בודד?

הראיה כאן חלשה, וחשוב לומר במדויק במה:

• זה מאמר כירורגי ומיקרוביולוגי, לא מאמר שיקום. המאמר אינו מתאר שום פרוטוקול פיזיותרפיה — לא מספר מפגשים, לא תדירות, לא סוג תרגול ולא התקדמות עומסים. לכן אי אפשר להסיק ממנו שום החלטה על מה לעשות בטיפול פיזיותרפי, על מנה או על סוג תרגיל. מה שהוא כן מלמד הוא מתי להפנות הלאה.
• מקרה בודד (n=1, רמת ראיה 4 לפי סיווג המחברים), ללא קבוצת השוואה וללא כל אפשרות להסקה סיבתית.
• המחלל נדיר מאוד בהקשר הזה. המאמר עצמו מציין שהיו רק 2 מקרים קודמים שפורסמו של זיהום סביב שתל ברך מהמחלל הזה, ועוד 5 מקרים של זיהום מפרק טבעי; מבין 4 מטופלים שדווח עליהם מעקב תפקודי, 2 חזרו לטווח מלא, 1 נזקק למקל ו-1 נותר בכיסא גלגלים. לכן אי אפשר לאמוד מכאן באיזו תכיפות נוקשות אחרי ניתוח מסתירה זיהום — המקרה מדגים שזה אפשרי, לא שזה סביר.
• הקשר לניקוי השיניים העמוק הוא אסוציאציה בזמן, לא מנגנון מוכח. המאמר אינו מביא תרביות דם או טיפוס גנטי שיקשרו את המקור בפה למקור במפרק.
• לא נלקחו תבחיני רגישות אנטיביוטית (לא היה פרוטוקול בית החולים לאנאירובים), ולכן הטיפול נבחר לפי רגישות משוערת.
• הדגימה הראשונה הייתה דמית במופגן והמעבדה התריעה שהתרבית עלולה להיות פגומה — מה שאילץ שאיבה חוזרת.
• המעקב קצר: שמונה חודשים אחרי הניתוח האחרון.
• התרחיש ההפוך לא נמדד. מכיוון שהמניפולציה בוטלה, המקרה אינו מוכיח איזה נזק הייתה גורמת מניפולציה של ברך מזוהמת — רק שהימנעות ממנה עלתה בקנה אחד עם תוצאה טובה.

מה זה אומר למטופל בישראל

ב-Recovery TLV, אצל מטופל אחרי החלפת ברך, טווח התנועה נמדד ונרשם בכל מפגש — וההשוואה היא למדידה הקודמת של אותו אדם, לא לנורמה של "כמה מעלות אמור להיות בשבוע השמיני". מפגש נמשך 50-60 דקות ועולה ₪480, וכולל טיפול ידני, עבודה בחדר הכושר, ובמקרים של כישלון הפעלה של השריר הארבע-ראשי לאחר ניתוח ברך גם NMES (גירוי חשמלי) להחזרת ההפעלה.

אם טווח שכבר נרכש מתחיל להיסוג, הצעד אינו עוד הנעה אלא חזרה למנתח ולבירור. אבחנה לא נקבעת מרחוק ולא מתוך טקסט: כל מקרה נבדק פנים אל פנים, ומה שמחוץ לתחום הפיזיותרפיה מופנה לגורם הרפואי המתאים.

לאבחון ולטיפול: שיקום אחרי החלפת ברך — העמוד שמסביר מה נבדק, מה נמדד ומה משנה את ההחלטה.

מקור

הניתוח בעמוד הזה מבוסס על case report אחד שפורסם בכתב עת שפיט. המאמר המקורי:

Atypical Presentation of Periprosthetic Joint Infection After Total Knee Arthroplasty due to Parvimonas micra.
Arthroplasty today, 2020.
PubMed 33204785 · DOI

המקרה אינו של מטופל ב-Recovery TLV. הנתונים הקליניים הספציפיים לקוחים מהמאמר; ההקשר הכללי (אנטומיה, אבחנה מבדלת, כלי הערכה) הוא ידע קליני רחב יותר.