כתף שהשתפרה ואז הידרדרה אחרי תפירת השרוול — התגרמות הטרוטופית

רקע קליני

קשיון אחרי תפירה ארתרוסקופית של השרוול המסובב הוא תלונה מוכרת בחדר הטיפולים, והפרשנות הרגילה שלה היא קשיון ניתוחי או קפסוליטיס משנית — הגבלה של רקמה רכה שנפתחת עם זמן, טיפול ידני ותרגול מדורג. המקרה שלפנינו, שפורסם ב-International Journal of Surgery Case Reports בשנת 2023 (PMID 37826980, DOI 10.1016/j.ijscr.2023.108916), מתאר מטופל שבו הפרשנות הזו הייתה שגויה.

התגרמות הטרוטופית (Heterotopic Ossification) היא היווצרות של עצם בשלה בתוך רקמה רכה שבה אין עצם בדרך כלל. בדיון של המאמר מצוטטים שיעורי ההופעה המדווחים אחרי ניתוחים אחרים — נתוני רקע מהספרות, לא נתונים של המטופל הזה: 15% עד 62% אחרי החלפת מפרק כתף, ו-8% עד 90% אחרי החלפת מפרק ירך. אחרי ארתרוסקופיה של הכתף מדובר בתופעה נדירה בהרבה, וזו בדיוק הסיבה שהיא אינה עולה בראש כשכתף מנותחת אינה משתחררת.

שני דברים שהמחברים אומרים במפורש ושווה להחזיק: המנגנון שמוביל להתגרמות הטרוטופית עדיין אינו ידוע, ולמניעה באמצעות NSAIDs או הקרנה בארתרוסקופיה של הכתף אין בסיס ראייתי.

מה עוד יכול היה להסביר את התמונה הזו?

כשכתף מנותחת נתקעת בחודש השלישי, שלוש אפשרויות עומדות על השולחן — ובמקרה הזה כולן עלו בזו אחר זו:

• קשיון ניתוחי או קפסוליטיס משנית — ההסבר השכיח ביותר, ולכן ברירת המחדל. זו הייתה ההנחה שהובילה להמשך שיכוך הכאב והפיזיותרפיה.
• כישלון התפר (קרע חוזר) — ההסבר השני שנשקל, מפני שהידרדרות תפקודית אחרי תפירת שרוול מעלה תמיד את החשד שהתיקון לא החזיק. הארתרוסקופיה החוזרת סתרה אותו: השרוול נמצא מאוחה במלואו.
• חסם מכני עצמי — התגרמות הטרוטופית במרווח התת-דלתואידי. זו האבחנה שהתאמתה.

המאמר אינו מדווח על בירור רחב מזה. המחברים מציינים במפורש שלא נדרשו בדיקות נוספות מעבר לצילום הרנטגן הפשוט כדי לאשש את האבחנה — לא MRI ולא אולטרסאונד.

עם מה הגיע המטופל?

גבר בן 45, אינסטלטור במקצועו, ללא רקע רפואי משמעותי. הוא הגיע עם שנתיים של כאב דלקתי בכתף שמאל, שהחמיר בפעילות גופנית ובעיקר בתנועות מעל גובה הראש — כלומר בדיוק בתנועות שהעבודה שלו דורשת.

לפני הניתוח הוא כבר מיצה את המסלול השמרני: שלושה חודשי פיזיותרפיה והזרקת סטרואיד אחת למרווח התת-אקרומיאלי, ללא שיפור. בסך הכול נכשלו שישה חודשים של טיפול רפואי ושיקום לפני שהוחלט לנתח.

הממצאים לפני הניתוח:

• טווח תנועה אקטיבי ופסיבי: 170° כפיפה קדמית ואבדוקציה, 50° סיבוב חיצוני, סיבוב פנימי עד גובה T12.
• מבחני Hawkins ו-Neer חיוביים.
• ציון Constant: 52 נקודות.
• צילום רנטגן: כתף ממורכזת, ללא שינויים ארתריטיים, אקרומיון מסוג C לפי Bigliani.
• ארתרוסקנר: קרע מלא (transfixiant) של הסופרהספינטוס בדרגה 1, וקרע בשליש העליון של הסובסקפולריס מסוג II לפי Lafosse.

הניתוח כלל אקרומיופלסטיקה ותפירה ארתרוסקופית של השרוול — שורה כפולה לסופרהספינטוס, שורה בודדת לסובסקפולריס.

מה חשבו בהתחלה — ולמה זה היה סביר?

הקריאה הראשונה של הקשיון והכאב בחודש השלישי הייתה שמדובר במהלך צפוי אחרי תפירת שרוול: קשיון ניתוחי או קפסוליטיס משנית, ובמקרה הגרוע כישלון של התיקון עצמו. ההנחה הייתה שהדברים ייפתרו עם שיכוך כאבים והמשך פיזיותרפיה.

ההנחה הזו הייתה סבירה לחלוטין, כי המהלך המוקדם תמך בה במלואו. המטופל קובע במתלה מסוג Mayo והחל בתנועה אקטיבית-מסייעת כבר ביום הראשון אחרי הניתוח; הביקורת בשלושה שבועות עברה ללא אירועים חריגים; ובשישה שבועות נרשם שיפור בטווח התנועה הפסיבי. כתף שמתנהגת כך בשישה שבועות היא כתף שאמורה להמשיך להשתפר, ולא כתף שמישהו מצפה ממנה להתהפך.

מה לא הסתדר עם ההשערה הראשונה?

העקומה התהפכה. המטופל היה בדרך למעלה, ואז ירד — ובחודש השלישי ציון Constant שלו עמד על 18 נקודות, לעומת 52 לפני הניתוח. כלומר הוא היה במצב גרוע יותר מאשר לפני שנכנס לחדר הניתוח, וזה קרה למרות שיכוך כאבים מספק ופיזיותרפיה רציפה.

זה אינו הדפוס של קשיון ניתוחי רגיל. קשיון אחרי ניתוח נתקע, מתעכב, נשאר במקום — הוא אינו נסוג כך אחרי שלב מתועד של שיפור. ההידרדרות המאוחרת על גבי מגמה חיובית היא הנתון ששבר את ההשערה.

צילום רנטגן פשוט — לא MRI, לא אולטרסאונד — הראה התגרמות הטרוטופית נרחבת מתחת לשריר הדלתא. הארתרוסקופיה החוזרת סגרה את הפינה השנייה: השרוול היה מאוחה במלואו. התפר לא נכשל. מה שחסם את התנועה היה עצם אקטופית במרווח התת-דלתואידי, שנמתחה מהאקרומיון עד לעצם הזרוע, בלי לערב את שריר הדלתא עצמו.

ההשלכה הטיפולית חדה: זהו חסם מכני עצמי, לא הגבלה של רקמה רכה. שום כמות של טיפול ידני, מתיחה או מוביליזציה לא הייתה מזיזה אותו, כי אין כאן רקמה שמתארכת — יש עצם שתופסת מקום.

מה בדקו, ומה זה הראה?

לפני הניתוח הראשון: בדיקה גופנית עם מדידת טווחים (170° כפיפה קדמית ואבדוקציה, 50° סיבוב חיצוני, סיבוב פנימי עד T12), מבחני Hawkins ו-Neer חיוביים, וציון Constant של 52. צילום רנטגן הראה כתף ממורכזת ללא ארתרוזיס ואקרומיון מסוג C לפי Bigliani. ארתרוסקנר הדגים קרע מלא של הסופרהספינטוס בדרגה 1 וקרע בשליש העליון של הסובסקפולריס מסוג II לפי Lafosse.

מול הקשיון בחודש השלישי: צילום רנטגן פשוט, שהראה התגרמות הטרוטופית נרחבת מתחת לדלתא. המחברים מציינים במפורש שלא נדרשו בדיקות נוספות כדי לאשש את האבחנה.

בארתרוסקופיה החוזרת: השרוול המסובב נמצא מאוחה במלואו; העצם ההטרוטופית אותרה במרווח התת-דלתואידי, נמתחת מהאקרומיון עד עצם הזרוע, ללא מעורבות של שריר הדלתא.

בביקורת אחרי הניתוח החוזר: בדיקה גופנית, ציון Constant של 88, וצילומי רנטגן ללא הישנות של ההתגרמות.

מה הטיפול שניתן בפועל?

הטיפול היה ניתוח חוזר, ולא הגברה של תוכנית השיקום. בארתרוסקופיה חוזרת בוצעה כריתה מלאה של ההתגרמות ההטרוטופית: שייבר ארתרוסקופי שימש לתיחום המסה המסוידת, והיא הוצאה בשלמותה בעזרת מלקחיים או לאחר פירוק לחלקים.

המחברים מנמקים את בחירת הגישה הארתרוסקופית על פני כריתה פתוחה בשלושה טעמים: שליטה טובה יותר על איחוי השרוול המסובב, פחות פגיעה ברקמות הרכות, ושחזור של המרווחים האנטומיים כמו הבורסה התת-אקרומיאלית.

אחרי הניתוח החוזר ניתן אינדומתצין במינון גבוה, 150 מ"ג ליום למשך חודשיים, בשילוב מעכבי משאבת פרוטונים להגנה על מערכת העיכול, ולצידם פיזיותרפיה ייעודית במרכז מתמחה.

כאן חשוב לעצור על מה שהמאמר אינו אומר: הוא אינו מתאר את תוכן תוכנית הפיזיותרפיה, את תדירותה או את המינון שלה. לכן אי אפשר לשחזר מכאן פרוטוקול שיקום, והמקרה אינו מספק כזה.

מה הייתה התוצאה?

שלושה חודשים אחרי הניתוח החוזר, המטופל החזיר טווח תנועה אקטיבי ופסיבי מלא בכתף שמאל. ציון Constant עלה ל-88 נקודות — מול 18 לפני הניתוח החוזר, ומול 52 לפני הניתוח הראשון. כלומר הוא סיים במצב טוב יותר מנקודת הפתיחה שלו.

הוא חזר לעבודתו כאינסטלטור, מקצוע שדורש עבודה ידנית ותנועות מעל גובה הראש. בצילומי הרנטגן לא נראתה הישנות של ההתגרמות ההטרוטופית.

המעקב המדווח אחרי הניתוח החוזר הוא של שלושה חודשים בלבד. המאמר אינו מדווח על מעקב ארוך טווח מעבר לכך, ואינו מדווח את טווחי התנועה הסופיים במעלות.

נתונים

נתוני הרקע מהדיון של המאמר — שיעורי התגרמות הטרוטופית של 15%-62% אחרי החלפת מפרק כתף ו-8%-90% אחרי החלפת מפרק ירך — אינם נתונים של המטופל הזה ולכן אינם מופיעים בטבלה.

מה אפשר ללמוד מהמקרה הזה?

ארבעה דברים שמקרה כזה מלמד פיזיותרפיסט:

• היפוך עקומה הוא נתון אבחנתי, לא בעיית היענות. כשמטופל השתפר ואז הידרדר, ההסבר הראשון לא צריך להיות "הוא לא מתרגל בבית" או "צריך להגביר עצימות". קשיון ניתוחי נתקע ומתעכב; הוא אינו נסוג מ-52 ל-18.
• יש הגבלות שאינן נענות לתנועה, כי הן אינן רקמה רכה. חסם עצמי שנמתח בין האקרומיון לעצם הזרוע לא ייפתח בטיפול ידני, במתיחה או בהוספת חזרות. זיהוי מוקדם של חסם מכני חוסך חודשים של טיפול שאינו יכול לעבוד.
• לפעמים הבדיקה הזולה היא הבדיקה הנכונה. את האבחנה נתן צילום רנטגן פשוט, לא MRI ולא אולטרסאונד; המחברים מציינים שלא נדרשו בדיקות נוספות. שווה לזכור את זה לפני שמניחים שהתשובה דורשת הדמיה יקרה.
• הפניה בזמן היא חלק מהטיפול, לא ויתור עליו. השרוול היה מאוחה במלואו — כלומר המשך שיקום לבדו היה שורף חודשים בלי לשנות את התוצאה. אחרי הכריתה, לעומת זאת, הפיזיותרפיה הייעודית כן הייתה חלק ממה שהחזיר את המטופל לעבודתו.

כלי הערכה שהוזכרו במאמר

• ציון Constant-Murley — מדד תפקוד כתף משולב (כאב, פעילויות יומיום, טווח תנועה וכוח). במקרה הזה הוא הכלי שתפס את ההידרדרות: 52 לפני הניתוח, 18 בשיא הקשיון, 88 אחרי הניתוח החוזר.
• מבחן Hawkins — מבחן קליני לצביטה תת-אקרומיאלית. היה חיובי לפני הניתוח הראשון.
• מבחן Neer — מבחן קליני נוסף לצביטה תת-אקרומיאלית. היה חיובי לפני הניתוח הראשון.
• גוניומטריה — מדידת טווחי תנועה במעלות: כפיפה קדמית, אבדוקציה, סיבוב חיצוני, וסיבוב פנימי לפי הגובה החולייתי שאליו מגיעה היד.
• סיווג Bigliani — סיווג מורפולוגיה של האקרומיון בצילום. כאן: אקרומיון מסוג C.
• סיווג Lafosse — סיווג קרעים של הסובסקפולריס. כאן: קרע מסוג II בשליש העליון.

עד כמה אפשר להסתמך על מקרה בודד?

זהו דיווח מקרה בודד, וצריך לקרוא אותו ככזה:

• n=1, ללא קבוצת השוואה וללא סימוי, מדווח רטרוספקטיבית על ידי הצוות שניתח את המטופל. אין כאן שום בסיס להעריך באיזו תדירות קשיון אחרי תפירת שרוול מסתיר התגרמות הטרוטופית, וגם לא כמה מקרים דומים פשוט לא פורסמו.
• השיפור מ-18 ל-88 מיוחס לחבילה שלמה — כריתה ארתרוסקופית, אינדומתצין 150 מ"ג ליום למשך חודשיים, מעכב משאבת פרוטונים ופיזיותרפיה ייעודית — בלי שום דרך להפריד את תרומתו של כל רכיב. אי אפשר לדעת כמה מהתוצאה שייך לשיקום.
• המאמר עצמו מודה בחוסר ידע: המנגנון של התגרמות הטרוטופית אינו ידוע, ולמניעה באמצעות NSAIDs או הקרנה בארתרוסקופיה של כתף אין בסיס ראייתי. כלומר גם מרכיב האינדומתצין כאן אינו נשען על ראיות חזקות.
• המעקב אחרי הניתוח החוזר הוא של שלושה חודשים בלבד — פרק זמן קצר מכדי לשלול הישנות של התגרמות הטרוטופית.
• תוכנית הפיזיותרפיה אינה מתוארת: אין תוכן, אין תדירות, אין מינון. לכן היא אינה ניתנת לשחזור כפרוטוקול, וכל ניסיון להסיק ממנה "כך צריך לשקם" הוא המצאה.

שורה תחתונה: המקרה מתפקד כהתרעה אבחנתית וכהיפותזה, ולא כבסיס לשנות פרוטוקול שיקום אחרי תפירת שרוול מסובב.

מה זה אומר למטופל בישראל

ב-Recovery TLV, מטופל שמגיע אחרי תפירת שרוול מסובב ומתאר החמרה אחרי תקופה של שיפור מקבל קודם כול בדיקה מחודשת, ולא הגברת עומס: מיפוי טווחים אקטיביים ופסיביים, השוואה למדידות הקודמות שלו, ובירור דפוס הזמן — האם הכתף נעצרה או נסוגה. פגישה נמשכת 50-60 דקות ועולה ₪480, ומשלבת טיפול ידני ותרגול מדורג בחדר הכושר של הקליניקה, ולפי הצורך גם TECAR, Deep Oscillation, לייזר בעוצמה נמוכה או דיקור יבש.

כשהממצאים בבדיקה אינם מתיישבים עם הגבלה של רקמה רכה, התפקיד של הפיזיותרפיסט הוא להחזיר את המטופל לרופא המנתח לבירור הדמיה — לא להמשיך להעמיס. לא כל קשיון אחרי ניתוח הוא אותו קשיון, וללא בדיקה פיזית אי אפשר לדעת מה חוסם כתף מסוימת.

מקור

הניתוח בעמוד הזה מבוסס על case report אחד שפורסם בכתב עת שפיט. המאמר המקורי:

Heterotopic ossification of the shoulder after arthroscopic rotator cuff repair: A case report.
International journal of surgery case reports, 2023.
PubMed 37826980 · DOI

המקרה אינו של מטופל ב-Recovery TLV. הנתונים הקליניים הספציפיים לקוחים מהמאמר; ההקשר הכללי (אנטומיה, אבחנה מבדלת, כלי הערכה) הוא ידע קליני רחב יותר.