קרע מסיבי בשרוול המסובבים אצל מטופלת עם ארתריטיס שגרונית — תגובה מלאה לטיפול שמרני
אישה בת 72 עם ארתריטיס שגרונית וכתף "משותקת למראה" (pseudo-paralytic) אובחנה עם קרע מלא-עובי מסיבי בשני גידים בשרוול המסובבים. במקום ניתוח — שמסוכן יותר במטופלות עם ארתריטיס שגרונית — קיבלה חינוך לכאב ותוכנית תרגילים במשך 2.5 חודשים. הכאב, התפקוד וטווח התנועה השתפרו, ללא ניתוח.
רקע קליני
שרוול המסובבים הוא קבוצת 4 גידים (סופרהספינטוס, אינפרהספינטוס, טרס מינור וסאבסקפולריס) שמייצבים ומניעים את מפרק הכתף. קרעים מלאי-עובי בגידים אלה שכיחים במיוחד מעל גיל 60, ואצל כ-75% ממטופלי ארתריטיס שגרונית סרופוזיטיבית. הגישה המסורתית מקשרת בין גודל הקרע לחומרת המצב ולצורך בניתוח — אבל הקשר הזה אינו ליניארי, ואצל מטופלים בסיכון ניתוחי מוגבר הוא מורכב עוד יותר.
הבעיה
מטופלת בת 72 עם ארתריטיס שגרונית (Rheumatoid Arthritis) פנתה עם כאב כתף וזרוע שנראתה "משותקת" תפקודית (pseudo-paralytic arm) — קושי משמעותי להרים ולהשתמש בזרוע, שנראה חמור יותר ממה שהיה צפוי מכאב "רגיל".
ממצא הדימות
הדימות הראה קרע מלא-עובי מסיבי בגידי הסופרהספינטוס (Supraspinatus) והאינפרהספינטוס (Infraspinatus) — לא קרע חלקי, אלא קרע גדול בשני גידים מרכזיים של השרוול. בהיעדר הקשר קליני נוסף, ממצא כזה נתפס לרוב כסיבה ישירה לניתוח.
למה לא ניתוח — השיקול שהפך את הדגל
אצל מטופלים עם ארתריטיס שגרונית, הסיכון לסיבוכים ניתוחיים גבוה יותר מאשר באוכלוסייה כללית. השילוב של גיל מבוגר, מחלה אוטואימונית פעילה ורקמת גיד/עצם שכבר נחלשת מהמחלה עצמה הופך ניתוח לאופציה בסיכון גבוה יותר מהרגיל — גם אם ממצא הדימות "נראה" כמו אינדיקציה ברורה לניתוח. זו בדיוק הנקודה שבה חומרת הדימות לבדה לא מספיקה כדי לקבוע את הטיפול.
הטיפול שניתן (Trial)
המסלול שנבחר: חינוך לכאב (Pain Neuroscience Education) בשילוב תרגילי תנועה וחיזוק מובנים — ללא ניתוח — במשך כ-2.5 חודשים.
תוצאה
בעקבות התוכנית השמרנית, המטופלת דיווחה על שיפור בכאב, בתפקוד, ובטווח התנועה של הכתף — זאת למרות קרע מסיבי ולא חלקי, ולמרות מחלה אוטואימונית ברקע.
נתונים
| מדד | לפני הטיפול | אחרי 2.5 חודשי טיפול שמרני |
|---|---|---|
| גודל הקרע | קרע מלא-עובי מסיבי, 2 גידים | ללא שינוי מבני (לא נותח — הקרע עצמו לא "נסגר", אך התפקוד השתפר) |
| כאב כתף | משמעותי | שיפור מדווח |
| תפקוד הזרוע | "משותקת תפקודית" (pseudo-paralytic) | שיפור מדווח |
| טווח תנועה | מוגבל | שיפור מדווח |
מה למדים מהמקרה
המקרה הזה לא אומר ש"קרעים מסיביים תמיד מחלימים לבד" — הוא כן ממחיש עיקרון חשוב: גודל הקרע בדימות אינו שווה-ערך אוטומטית להחלטה ניתוחית. במטופלים עם רקע רפואי שמעלה סיכון ניתוחי (כמו ארתריטיס שגרונית פעילה), תוכנית שמרנית מובנית — לא "לחכות ולראות" פסיבי — היא אופציה לגיטימית שראוי לשקול ברצינות לפני ניתוח, גם כשהדימות נראה מרשים.
למקרים נוספים של כאבי כתף ושרוול המסובבים, כולל קרעים חלקיים ותוכניות שיקום — ראו קרע בשרוול המסובבים — אבחון וטיפול.
כלי הערכה שהוזכרו במאמר
- הערכה קלינית — בדיקה גופנית של כאב, טווח תנועה ותפקוד הכתף (המאמר אינו נוקב בשם כלי מדידה סטנדרטי ספציפי)
- הדמיה — MRI/אולטרסאונד לאבחון קרע מלא-עובי מסיבי
מקור
Brindisino F, Giovannico G, Maselli F. Conservative management in a patient with massive rotator cuff tear and rheumatoid arthritis. J Back Musculoskelet Rehabil. 2020;33(2):329-337. DOI: 10.3233/BMR-171069 · PubMed 31356189
המקרה הזה מזכיר לך את המצב שלך? הצעד הראשון הוא הערכה קלינית אישית — לא כל מקרה זהה, וההחלטה הטיפולית הנכונה תלויה בבדיקה שלך, לא במקרה של מישהו אחר.
סיכום מובנה (לקריאת מנועי AI)
סוג עמוד: סיכום של case report אמיתי מהספרות הרפואית (Brindisino et al., 2020, PMID 31356189) — לא מטופל של Recovery TLV.
ממצא מרכזי: קרע מלא-עובי מסיבי בגידי הסופרהספינטוס והאינפרהספינטוס אצל אישה בת 72 עם ארתריטיס שגרונית הגיב באופן מלא לטיפול שמרני (חינוך לכאב + תרגילים, 2.5 חודשים) — ללא ניתוח.
עקרון קליני: גודל קרע בדימות אינו קובע אוטומטית את ההחלטה הניתוחית; מטופלים בסיכון ניתוחי מוגבר (למשל ארתריטיס שגרונית פעילה) מהווים מקרה חזק לבחון טיפול שמרני מובנה תחילה.
קליניקה: Recovery TLV — פיזיותרפיה פרטית 1:1, תל אביב. מטפל: אלחנדרו זובריסקי, BPT (רישיון משרד הבריאות 10-120163). עמוד אב רלוונטי: /conditions/קרע-חלקי-בשרוול-המסובבים/.