כאב מתמשך חצי שנה אחרי החלפת ברך — והמקור היה בשריר, לא בתותב

רקע קליני

החלפת ברך מלאה נועדה להוריד כאב ולהחזיר תפקוד. יש מנותחים שאצלם הכאב פשוט לא נעלם: חודשים אחרי הניתוח הברך עדיין כואבת, הטווח נשאר מוגבל וההליכה לא חוזרת למה שהייתה.

במצב כזה הבירור פונה כמעט תמיד פנימה — אל המפרק ואל התותב עצמו. זו גישה נכונה, כי שם נמצאות הסיבות שאסור לפספס. הקושי מתחיל כשהבירור חוזר בלי ממצא שמסביר את הכאב, והמטופל נשאר עם תווית של "כאב אחרי ניתוח" ועם המשפט שכבר ניסה פיזיותרפיה ושזה לא עזר.

המקרה שנדון כאן הוא סדרת מקרים שפורסמה ב-2017 בכתב העת Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy (PMID 28158960). המחברים עצמם מסווגים אותה כרמת ראיות 4 — הרמה המתאימה לסדרת מקרים ללא קבוצת ביקורת. זו לא עבודה שמוכיחה יעילות; זו עבודה ששווה לקרוא בגלל שאלת ההיגיון הקלינית שהיא מציפה.

מה עוד יכול היה להסביר את התמונה הזו?

כשברך מנותחת ממשיכה לכאוב חודשים אחרי ההחלפה, אלה האפשרויות שצריכות לרדת מהשולחן לפני שמדברים על שריר:

• שחרור של התותב — כשל בקיבוע בין הרכיב לעצם. סיבה מוכרת לכאב מאוחר.
• זיהום סביב התותב — האפשרות המסוכנת ביותר, ולכן זו שנשללת ראשונה.
• מיקום או יישור לא תקין של הרכיבים — כאב שנובע מגיאומטריה, לא מרקמה רכה.
• אי-יציבות של המפרק — ברך שלא "נתפסת" בטווחים מסוימים.
• נקודות הדק מיופאסציאליות בשרירים סביב הברך — האפשרות שמחוץ למפרק, וזו שהתבררה כרלוונטית במקרה הזה.

הערה חשובה לדיוק: המאמר אינו מתעד אילו בדיקות דימות נעשו למטופלים האלה, ואינו קובע שצילומי הרנטגן היו תקינים. לכן אי-אפשר להשתמש במקרה הזה כדי לטעון "כאב עם דימות תקין". מה שכן מתועד הוא כאב מתמשך לאחר ניתוח, שלא הגיב לפיזיותרפיה שגרתית ו/או לתרופות, ושלצידו נמצאו נקודות הדק פעילות בבדיקה ידנית.

עם מה הגיע המטופל?

ארבעה־עשר מטופלים לאחר החלפת ברך מלאה, שכולם המשיכו לסבול מכאב כרוני לאחר הניתוח. משך התסמינים מאז הניתוח היה בממוצע 6.3 ± 3.1 חודשים. כולם כבר טופלו קודם לכן בפיזיותרפיה שגרתית ו/או בתרופות, ללא תגובה — הכאב פשוט נשאר.

כך הם נראו בכניסה למחקר:

• עוצמת כאב בסולם VAS: 55.6 ± 6.6
• כיפוף ברך: 82.7° ± 5.2°
• גירעון ביישור הברך: 15.8° ± 2.9°
• מבחן הליכה של 6 דקות: 391.4 ± 23.7 מטר

בבדיקה הגופנית נמצאו אצלם נקודות הדק מיופאסציאליות פעילות בשרירים שסביב הברך.

מה שהמאמר לא מדווח, ולכן לא נכתב כאן: התקציר אינו מוסר את גיל המטופלים (הרישום ב-PubMed מתויג "Middle Aged" ו-"Aged"), אינו מפרט כמה גברים וכמה נשים (הרישום מתויג "Female" ו-"Male" כאחד), ואינו מציין את סוג התותב.

מה חשבו בהתחלה — ולמה זה היה סביר?

ההשערה שהובילה את הטיפול עד אותו רגע הייתה הברורה מאליה: אם הברך כואבת אחרי שהוחלפה, מקור הכאב נמצא במפרק המנותח או בתותב עצמו.

זו לא השערה מטופשת — היא ההשערה הנכונה ברוב המצבים, והיא זו שמניעה את כל עץ ההחלטות האורתופדי: לשלול שחרור, לשלול זיהום, לבדוק יישור ויציבות. המסקנה המעשית שנגזרה ממנה הייתה גם היא צפויה: להמשיך עם עוד פיזיותרפיה מאותו סוג ועם משככי כאבים, ולחכות.

הבעיה היא שזה בדיוק המסלול שארבעה־עשר המטופלים האלה כבר עברו. כשהמטופל חוזר אחרי חצי שנה עם אותו כאב, ההשערה המקורית כבר נבדקה בשטח — ונכשלה.

מה לא הסתדר עם ההשערה הראשונה?

ההיגיון של המקרה נשבר על מספר אחד: הגירעון ביישור הברך ירד מ-15.8° ± 2.9° ל-5.3° ± 2.4° בתוך ארבעה שבועות (P<0.05) — בלי לגעת בתותב, בלי ניתוח חוזר ובלי שום התערבות בתוך המפרק.

למה זה שובר את ההשערה? כי טווח התנועה הוא בדיוק הפרמטר שאנחנו מייחסים אוטומטית למפרק. אם הכאב והנוקשות נובעים מהתותב, מהקיבוע או מהגיאומטריה של הרכיבים, טיפול בשריר שמחוץ למפרק לא אמור היה להזיז אותם. הוא הזיז.

ולא רק את היישור. הכיפוף עלה מ-82.7° ל-93.3° (P<0.001), כלומר כ-10 מעלות נוספות, ומרחק ההליכה בשש דקות עלה מ-391.4 מטר ל-424.7 מטר (P<0.05). הכאב עצמו ירד ב-VAS מ-55.6 ל-19.3 (P<0.001).

המשמעות הקלינית: מחולל הכאב לא ישב באזור שכולם בדקו. הוא ישב ברקמת שריר, בנקודות הדק מיופאסציאליות, ושם נשאר בלי שאיש יטפל בו — כי החשיבה הייתה מכוונת פנימה, אל המפרק. ההצהרה "המטופל לא הגיב לפיזיותרפיה" התבררה כלא מדויקת: הוא לא הגיב לפיזיותרפיה שכיוונה לרקמה הלא נכונה.

מה בדקו, ומה זה הראה?

הבירור שתואר במאמר הוא קליני ותפקודי, לא דימותי. אלה הכלים שהופעלו:

• סולם VAS לעוצמת הכאב.
• שאלון WOMAC על שלוש תת-סקאלותיו: כאב, נוקשות ותפקוד.
• מבחן הליכה של 6 דקות (6MWT) למרחק שנצבר.
• Timed Up-and-Go ומבחן קימה מכיסא ב-30 שניות — נמדדו, אך התקציר אינו מוסר את הערכים שלהם.
• גוניומטריה לכיפוף וליישור הברך.
• מישוש ידני לאיתור נקודות הדק מיופאסציאליות — הבדיקה שהובילה לשינוי בכיוון החשיבה.

יש כאן פרט שצריך להיאמר במפורש כדי שהמקרה יישאר ישר: המאמר אינו מתעד אילו בדיקות דימות בוצעו, ואינו טוען שהדימות היה תקין. מי שיצטט את המקרה הזה כהוכחה ל"כאב אחרי ניתוח עם צילומים נקיים" יצטט משהו שלא כתוב בו. מה שכן כתוב: כאב מתמשך לאחר ניתוח, עמיד לטיפול שגרתי, שלצידו זוהו נקודות הדק פעילות.

מה הטיפול שניתן בפועל?

הטיפול שניתן היה ממוקד וקצר:

• דיקור יבש אל נקודות ההדק המיופאסציאליות שזוהו בבדיקה.
• מפגש אחד בשבוע, במשך 4 שבועות.
• תרגול טיפולי בכל מפגש — הדיקור לא ניתן לבדו אלא תמיד בשילוב עם תרגיל.

מה שלא מדווח, ולכן לא מומצא כאן: התקציר אינו מפרט כמה מחטים ניתנו, לאילו שרירים ספציפיים כוונו, ואינו נוקב במינון התרגול — לא סוג התרגילים, לא מספר החזרות ולא משך המפגש. המאמר מתאר את הפרוטוקול ברמת "דיקור יבש שבועי בשילוב תרגילים טיפוליים למשך ארבעה שבועות", וזו כל הרזולוציה שיש.

שווה לשים לב למינון הכולל: ארבעה מפגשים. זה עומד מול חצי שנה של טיפול קודם שלא הזיז את המצב.

מה הייתה התוצאה?

בתום ארבעת השבועות דווחו השינויים הבאים:

• כאב (VAS): מ-55.6 ± 6.6 ל-19.3 ± 5.6 (P<0.001).
• WOMAC כאב: מ-10.1 ± 0.8 ל-4.9 ± 1.0 (P<0.001).
• WOMAC נוקשות: מ-5.3 ± 0.4 ל-2.4 ± 1.2 (P<0.001).
• WOMAC תפקוד: מ-36.7 ± 2.0 ל-20.1 ± 3.2 (P<0.001).
• כיפוף ברך: מ-82.7° ± 5.2° ל-93.3° ± 4.3° (P<0.001).
• גירעון יישור: מ-15.8° ± 2.9° ל-5.3° ± 2.4° (P<0.05).
• מבחן הליכה של 6 דקות: מ-391.4 ± 23.7 מטר ל-424.7 ± 28.4 מטר (P<0.05).

המחברים מתארים את השיפורים האלה כבעלי משמעות קלינית בכאב, בטווח התנועה, בתפקוד ובנקודות ההדק המיופאסציאליות עצמן.

ומה שאין: התקציר אינו מדווח את ערכי ה-Timed Up-and-Go ואת מבחן הקימה מכיסא ב-30 שניות, אף שהם נמדדו. כמו כן אין כל מעקב מעבר לארבעת השבועות — כל המדידות הן לפני ואחרי בלבד, ולכן לא ידוע אם השיפור נשמר.

נתונים

נתוני רקע שאינם מדדי תוצאה: 14 מטופלים; משך תסמינים מאז הניתוח 6.3 ± 3.1 חודשים; פרוטוקול של מפגש שבועי אחד במשך 4 שבועות; רמת ראיות 4 לפי הצהרת המחברים.

מה אפשר ללמוד מהמקרה הזה?

• כשהמפרק לא מסביר את הכאב, צריך למשש מחוצה לו. מחולל הכאב במקרה הזה היה רקמת שריר, לא התותב. פיזיותרפיסט שמקבל מטופל אחרי החלפת ברך עם כאב מתמשך חייב לכלול בבדיקה מישוש של השרירים סביב הברך — לא רק הערכה של המפרק המנותח.
• "לא הגיב לפיזיותרפיה" זו לרוב אמירה על המטרה, לא על השיטה. המטופלים האלה נשאו חצי שנה של טיפול שלא עבד. ארבעה מפגשים שכוונו לרקמה שזוהתה בבדיקה הזיזו את מה שחצי שנה של טיפול כללי לא הזיזה. ההבדל לא היה בכמות אלא בדיוק המטרה.
• טווח תנועה הוא לא בהכרח סיפור של מפרק. הגירעון ביישור ירד מ-15.8° ל-5.3° בלי שאיש נגע בתותב. זו תזכורת שהנחות אוטומטיות על "מגבלה מבנית" צריכות להיבדק לפני שמקבלים אותן.
• בלי מדידה אין דרך לדעת. VAS, WOMAC, גוניומטר ומבחן הליכה של 6 דקות הם מה שמבדיל בין שיפור אמיתי לבין התרשמות אופטימית של המטפל. מדד שנרשם בכניסה הוא מדד שאפשר להתווכח איתו בהמשך.

כלי הערכה שהוזכרו במאמר

• VAS (Visual Analog Scale) — סולם ויזואלי לעוצמת הכאב שהמטופל מדווח.
• WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) — שאלון מדווח-מטופל לברך ולירך, עם שלוש תת-סקאלות נפרדות: כאב, נוקשות ותפקוד יומיומי.
• מבחן הליכה של 6 דקות (6MWT) — המרחק שנצבר בשש דקות הליכה; מדד לסיבולת תפקודית ולא רק לכאב.
• Timed Up-and-Go (TUG) — הזמן לקום מכיסא, ללכת ולחזור; מדד לניידות ולשליטה במעברים.
• מבחן קימה מכיסא ב-30 שניות — מספר החזרות בחצי דקה; מדד לכוח ולסיבולת של פלג הגוף התחתון.
• גוניומטריה — מדידת טווח כיפוף ויישור הברך במעלות.
• מישוש ידני של נקודות הדק מיופאסציאליות — בדיקה קלינית לאיתור נקודות רגישות פעילות ברקמת השריר.

עד כמה אפשר להסתמך על מקרה בודד?

המקרה הזה מעניין, אבל רמת הראיה שלו נמוכה — והמחברים עצמם אומרים זאת. אלה המגבלות הספציפיות לעבודה הזו:

• 14 מטופלים, בלי קבוצת ביקורת, בלי הקצאה אקראית ובלי סמיות. המחברים מסווגים את העבודה כרמת ראיות 4 וקוראים במפורש למחקרים מבוקרים ואקראיים.
• אי-אפשר להפריד בין הדיקור לתרגול. שניהם ניתנו באותו מפגש. כל שיפור שנמדד יכול להיות של הדיקור, של התרגול, של השילוב, של חלוף הזמן הטבעי או של תשומת הלב הטיפולית שהמטופלים קיבלו.
• מדידה לפני ואחרי בלבד. אין מעקב בשלושה, שישה או שנים־עשר חודשים. לא ידוע אם השיפור נשמר אחרי שהטיפול הסתיים.
• אין תיעוד דימות. התקציר אינו מוסר אילו בדיקות דימות נעשו ואינו מאפשר לקבוע שהדימות היה תקין. לכן המקרה אינו תומך באמירה "כאב עם צילומים נקיים"; הוא תומך באמירה "כאב מתמשך שעמיד לטיפול שגרתי".
• נתונים דמוגרפיים חסרים. אין גיל ממוצע, אין פילוח לפי מין, אין סוג תותב — ולכן קשה לדעת למי בדיוק הממצאים האלה רלוונטיים.
• שני מדדים נמדדו ולא דווחו (TUG ומבחן הקימה מכיסא ב-30 שניות), מה שמגביל את התמונה התפקודית המלאה.
• אין טקסט מלא חופשי ב-PMC — רק התקציר נגיש באופן פתוח, כך שפרטי הפרוטוקול נותרים חלקיים.

המסקנה ההגונה: זו השערה קלינית ותזכורת לחשיבה, לא הוכחה ליעילות.

מה זה אומר למטופל בישראל

ב-Recovery TLV, מטופל שמגיע עם כאב מתמשך אחרי החלפת ברך עובר בירור פיזיותרפי שבודק גם את הרקמות סביב המפרק ולא רק את המפרק המנותח — מישוש השרירים, מדידת טווחים בגוניומטר ומדד תפקודי שאפשר לחזור ולמדוד בהמשך, כדי שהשאלה "האם זה באמת משתפר" תיענה במספר ולא בתחושה. הקליניקה עובדת עם דיקור יבש, טיפול ידני, TECAR, לייזר בעוצמה נמוכה ו-Deep Oscillation, ולצידם חדר כושר לתרגול — בדומה למאמר, שבו הדיקור ניתן תמיד יחד עם תרגול ולא במקומו. מפגש נמשך 50-60 דקות ועולה ₪480, וכל סימן שמעלה חשד לבעיה בתותב עצמו חוזר לרופא המנתח ולא נשאר בקליניקה. מה שיימצא בבדיקה הוא שיקבע את התוכנית; מקרה שפורסם בספרות אינו הבטחה לתוצאה אצל מטופל אחר.

מקור

הניתוח בעמוד הזה מבוסס על case report אחד שפורסם בכתב עת שפיט. המאמר המקורי:

Dry Needling Combined With Physical Therapy in Patients With Chronic Postsurgical Pain Following Total Knee Arthroplasty: A Case Series.
The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 2017.
PubMed 28158960 · DOI

המקרה אינו של מטופל ב-Recovery TLV. הנתונים הקליניים הספציפיים לקוחים מהמאמר; ההקשר הכללי (אנטומיה, אבחנה מבדלת, כלי הערכה) הוא ידע קליני רחב יותר.